THEMEN DER ZEIT

Versorgung Älterer Patienten: Plädoyer für die Altersmedizin

Dtsch Arztebl 2011; 108(30): A-1622 / B-1378 / C-1374

Püllen, Rupert; Nikolaus, Thorsten

Die heutige Medizin ist durch eine organbezogene Spezialisierung geprägt. Davon können ältere Patienten aber nur profitieren, wenn die Behandlung in eine umfassende geriatrische Versorgung eingebettet ist.

Foto: Superbild

Kinder werden im Krankenhaus von Kinderärzten behandelt, weil sich Kinder in vielen Aspekten von Erwachsenen unterscheiden: Sie sind vulnerabler, Erkrankungen präsentieren sich oft auf andere Art als im späteren Leben. Der Umgang mit Kindern erfordert Erfahrung und Wissen. Es gibt aber noch eine Gruppe, auf die Ähnliches zutrifft: hochbetagte Menschen. Auch sie sind vulnerabel, Krankheitsbilder präsentieren sich komplex, und der Umgang mit ihnen ist oft schwierig. Doch werden diese Patienten – gerade in Krankenhäusern der Maximalversorgung – meist von Ärzten behandelt, die keine spezifische Ausbildung haben. Ist das gerechtfertigt – oder brauchen wir eine spezifische altersmedizinische Versorgung?

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Ein Editorial des „Lancet“ (1) spricht sich für einen Ausbau altersmedizinischer Betreuung aus. Bei dieser Einschätzung stützt sich der Autor auf eine Untersuchung zu perioperativen Problemen älterer Patienten (2). Zugrunde liegen die Daten älterer Patienten (ab 80 Jahre), die von April bis Juni 2008 in einem britischen Krankenhaus operiert wurden und innerhalb von 30 Tagen nach der OP starben. Ausgewertet wurden 820 Patientenakten und etwa 2 000 Fragebögen, die von den behandelnden Ärzten ausgefüllt wurden. Die Gutachter kamen zu dem Schluss: Nur etwa ein Drittel (36 Prozent) der Patienten erhielt eine Behandlung, die sich als gut oder angemessen bezeichnen ließ. Klassische altersmedizinische Probleme wurden nicht dokumentiert: Ein schlechter Ernährungszustand wurde in 43 Prozent der Fälle übersehen, eine kognitive Beeinträchtigung in 25 Prozent und eine bedeutsame Mobilitätseinschränkung bei 20 Prozent. 43 Prozent der Patienten litten bereits vor dem Klinikaufenthalt an Einschränkungen bei einfachen Alltagsverrichtungen. Zwei Drittel der Patienten wiesen die Kriterien von Gebrechlichkeit (frailty) auf.

Alte Menschen sind anfälliger für Komplikationen

Die Gutachter verwiesen auf die Komplexität bei älteren chirurgischen Patienten: Nur vier Prozent waren bei Aufnahme frei von Begleitkrankheiten. Die Multimorbidität korrelierte wiederum mit einer Multimedikation. So erhielten 62 Prozent der Patienten vor Aufnahme mehr als fünf Medikamente, 20 Prozent sogar mehr als zehn. Die Gutachter bemängelten, dass weniger als ein Viertel der Patienten von einem altersmedizinisch erfahrenen Arzt gesehen wurde.

Natürlich erlaubt diese retrospektive Beobachtungsstudie keinen Überblick über die stationäre Behandlung älterer chirurgischer Patienten. Doch sie lenkt den Blick auf die Schwachstellen. Die hier geschilderten Probleme beschränken sich wahrscheinlich nicht auf Großbritannien und auch nicht auf chirurgische Patienten. Auch bei hochbetagten, internistischen Patienten werden ähnliche Schwierigkeiten bei der Behandlung auftreten. Wer die Versorgung älterer Patienten verbessern will, muss nach ihren Besonderheiten fragen. Dazu zählen insbesondere folgende Problemfelder: Vulnerabilität, Komplexität und Aktivitäten des täglichen Lebens.

Das wesentliche Merkmal des Alters besteht in der Zunahme der Vulnerabilität. Je älter ein Mensch wird, desto schwieriger wird es, die Homöostase aufrechtzuerhalten. Unter normalen Bedingungen reicht die funktionelle Kapazität der Organsysteme auch beim älteren Menschen. Anders sieht es unter Belastung aus – und jede Krankenhausaufnahme bedeutet eine Belastung. Kann ein jüngerer Mensch auf Reserven und Ressourcen zurückgreifen, so stehen diese dem älteren Menschen nicht mehr zu Verfügung, da die maximalen Organkapazitäten abnehmen. Das macht ältere Patienten anfälliger für Komplikationen aller Organsysteme.

Die eingeschränkten Reserven sind bei stationären Aufnahmen älterer Patienten meist nicht offenkundig. Der Blick richtet sich auf das akute Problem, wie beispielsweise auf eine Fraktur oder ein akutes Abdomen. Dabei werden vorbestehende Einschränkungen übersehen, wie zum Beispiel eine leichte kognitive Beeinträchtigung oder eine Gangstörung. Unter dem Stress der Akuterkrankung und der Klinikaufnahme können sich die Organsysteme in ihrer Funktion verschlechtern. Dann treten die für ältere vulnerable Patienten so typischen Komplikationen auf: Die kognitive Funktion verschlechtert sich bis hin zum Delir. Die Gangstörung führt zu Stürzen. Oftmals gelingt es zwar, das akute medizinische Problem zu beheben. Der Verlauf wird jedoch bestimmt durch die Dekompensation anderer Organsysteme mit funktionellen Defiziten wie Verwirrtheit oder Immobilität. Dieser Umstand kann dazu beitragen, dass ein älterer Patient trotz erfolgreicher Akutbehandlung nicht mehr nach Hause zurückkehren kann, sondern pflegeabhängig wird.

Viele Fortschritte in der Medizin sind einer Spezialisierung zu verdanken. Immer mehr Ärzte beherrschen hochspezialisierte Prozeduren. Diese Fertigkeiten bedeuten eine große Hilfe für Patienten mit genau diesem einen Problem. Die Wirklichkeit hochbetagter Patienten sieht anders aus: Multimorbidität und Multimedikation. Dies bedingt eine große Komplexität. Sie wird durch den individuellen psychosozialen Kontext gesteigert. Doch wird diese Komplexität bislang im Krankenhaus wenig berücksichtigt, nicht zuletzt, weil sie die Grenzen des einzelnen – meist organbezogenen – Fachgebietes sprengt.

Multimorbidität macht die Behandlung komplex

Wie wenig gerade hochspezialisierte Kliniken auf die Komplexität vorbereitet sind, erkennt man, wenn solche Patienten stationär aufgenommen werden. In welche Fachabteilung kommt ein gebrechlicher, hochbetagter Patient mit kognitiven Beeinträchtigungen, ausgeprägter Gangstörung und Gewichtsabnahme? Ist es ein Zeichen für gute Medizin, wenn schließlich ein leicht erhöhter Kreatininwert dazu führt, dass ein solcher Patient in eine nephrologische Abteilung kommt? Evidenzbasierte Leitlinien geben Hilfe beim Umgang mit einzelnen Erkrankungen. Doch ist es sinnvoll, bei einem 85-jährigen Patienten mit sechs behandlungsbedürftigen Krankheiten tatsächlich sechs Leitlinien zu anzuwenden?

Ärzte müssen geriatrisch geschult werden

Hauptsache gesund – dieser oft zitierte Wunsch verliert für ältere Menschen an Bedeutung. Ab einem bestimmten, individuell unterschiedlichen Alter findet man bei jedem medizinisch gut untersuchten Menschen mindestens eine Erkrankung. Die meisten älteren Menschen sind realistisch genug, zu wissen, dass viele Krankheiten sie auf Dauer begleiten werden. Etwas anderes ist ihnen wichtiger: Unabhängigkeit und Selbstständigkeit – trotz ihrer Erkrankungen. Eine patientenorientierte Medizin muss sich an diesem Wunsch orientieren. Für ältere Patienten heißt es deshalb: Hauptsache selbstständig.

Der klinische Alltag vieler Krankenhäuser berücksichtigt diesen Wunsch wenig. Hier geht es mehr um Krankheiten als um Defizite bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL). Natürlich sind klinisch chemische Parameter wie das Gesamtcholesterin, das Blutbild und der arterielle Blutdruck wichtig. Aber ebenso wichtig ist die Frage nach Alltagsaktivitäten: Kann ein älterer Mensch allein aufstehen, gehen, essen und die Toilette benutzen? Der medizinische Betrieb ist sehr auf Diagnosen ausgerichtet. Das Vergütungssystem für stationäre Leistungen basiert auf den Diagnosis Related Groups (DRGs). In Studium und Weiterbildung werden Krankheiten vermittelt. Bei Visiten hoch- betagter Patienten achtet man eher auf den Verlauf der Akuterkrankung und weniger auf den funktionellen Status. Entlassbriefe zahlreicher Kliniken bieten oft viele Befunde zu Krankheiten, lassen aber nicht erkennen, ob ein Patient überhaupt gehen oder stehen kann.

Das Dilemma wird durch die immer noch unzureichende Verankerung in der universitären Lehre verstärkt. Zwar ist das Querschnittsfach Altersmedizin im Curriculum des Medizinstudiums mittlerweile Pflicht. Vielfach gibt es jedoch keine geriatrischen Fachabteilungen oder akademisch ausgebildete Geriater als Dozenten. Versorgungsforschung sowie die wissenschaftliche Auseinandersetzung mit geriatrischen Syndromen und Besonderheiten im Alter sind nur an wenigen Universitäten etabliert. Bei einer repräsentativen Umfrage an den deutschen Hochschulen Ende der 90er Jahre existierten an vier Standorten geriatrische Lehrstühle und an einer Universität eine Honorarprofessur. Seither ist an den 37 Fakultäten nur ein Lehrstuhl hinzugekommen (3, 4).

Die Medizin muss sich an den Bedürfnissen der Patienten orientieren. Folgende Punkte können zu einer besseren Versorgung älterer Patienten beitragen:

  • stärkere Berücksichtigung altersmedizinischer Inhalte in Aus- Weiter- und Fortbildung
  • geriatrischer Konsildienst und Etablierung geriatrischer Fachabteilungen an Krankenhäusern, die hochbetagte Patienten behandeln
  • Schwerpunkt Geriatrie in der Inneren Medizin unter Beibehaltung der Zusatzweiterbildung Geriatrie für Ärzte anderer Gebiete
  • Zertifikate für Ärzte, die ältere Patienten betreuen (zum Beispiel Pflegeheimmedizin für Hausärzte)
  • Verankerung der Geriatrie an den Universitäten.
  • Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2011; 108(30): A 1622–3

Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Rupert Püllen,
Chefarzt der Medizinisch-Geriatrischen Klinik
AGAPLESION Frankfurter Diakoniekliniken
Holzhausenstraße 72–92, 60322 Frankfurt
Rupert.Puellen@fdk.info

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3011

Medizinisch-Geriatrische Klinik,
AGAPLESION Frankfurter Diakoniekliniken: Priv.-Doz. Dr. med. Püllen

Lehrstuhl Geriatrie, Universität Ulm, AGAPLESION Bethesda Klinik Ulm: Prof. Dr. med. Nikolaus

Die heutige Medizin ist durch eine organbezogene Spezialisierung geprägt. Davon können ältere Patienten aber nur profitieren, wenn die Behandlung in eine umfassende geriatrische Versorgung eingebettet ist.

Rupert Püllen, Thorsten Nikolaus

1.
Respect and care for the older person. Editorial. Lancet 2010; 376: 1711. MEDLINE
2.
An Age Old Problem. A review of the care received by elderly patients undergoing surgery. A report by the National confidential Enquiry into patient outcome and death, 2010.
3.
Nikolaus T. Geriatrie in Forschung und Wissenschaft. Internist 2000; 41(6): 504–7. MEDLINE
4.
Nikolaus T. Forschung und Lehre in der Geriatrie an deutschen Universitäten und Hochschulen. Z Gerontol Geriatr. 1998; 31(4): 277–80. MEDLINE
1. Respect and care for the older person. Editorial. Lancet 2010; 376: 1711. MEDLINE
2.An Age Old Problem. A review of the care received by elderly patients undergoing surgery. A report by the National confidential Enquiry into patient outcome and death, 2010.
3. Nikolaus T. Geriatrie in Forschung und Wissenschaft. Internist 2000; 41(6): 504–7. MEDLINE
4. Nikolaus T. Forschung und Lehre in der Geriatrie an deutschen Universitäten und Hochschulen. Z Gerontol Geriatr. 1998; 31(4): 277–80. MEDLINE

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