POLITIK

Gesundheitsversorgung einer alternden Bevölkerung: Ab in die Zukunft – mit praxisnaher Forschung

Dtsch Arztebl 2011; 108(31-32): A-1663 / B-1415 / C-1411

Krüger-Brand, Heike E.; Rieser, Sabine

Neue Strukturen sind nötig, um auch künftig die vielen alten Menschen medizinisch gut versorgen zu können. Das Institut für Community Medicine an der Universität Greifswald versucht, mit seiner Arbeit zu einem erfolgreichen Wandel beizutragen.

Teil 1 der DÄ-Serie zum demografischen Wandel

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Wer immer in Mecklenburg-Vorpommern erkrankt, wünscht sich vermutlich nichts anderes als kranke Menschen anderswo auch: einen erfahrenen, vertrauten Hausarzt in der Nähe und den Augenarzt, Gynäkologen oder Neurologen in nicht allzu weiter Entfernung. Eine gute Versorgung für alle, je nach Bedarf ambulant oder stationär – das wäre traumhaft.

Foto: dpa

Die Wirklichkeit sieht anders aus. „Nach ihrer Entlassung aus der psychiatrisch-psychotherapeutischen Tagesklinik müssen Patienten gut und gerne fünf bis sechs Monate warten, bis sie einen Vorstellungstermin für eine Anschlussbehandlung bei einem niedergelassenen Nervenarzt bekommen“, erklärt Prof. Dr. med. Hans-Jörgen Grabe, Leitender Oberarzt der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Greifswald. „Und danach erhalten sie, die zuvor täglich Psychotherapie, Ergotherapie, Physiotherapie hatten, bestenfalls alle vier Wochen einen Behandlungstermin.“

Grabe will das nicht als Kollegenschelte verstanden wissen. Der Psychiater spricht anerkennend über deren Arbeitsbelastung – und die Gelassenheit der pommerschen Patienten, die Wartezeiten und lange Wege zur Praxis oder Klinik hinnehmen. Dennoch: Für ihn war die Versorgungsenge Grund genug, sich trotz aller Skepsis auf ein telemedizinisches Forschungsprojekt einzulassen. Dabei werden Psychiatriepatienten in den ersten Monaten nach dem Aufenthalt in der Tagesklinik regelmäßig von Krankenschwestern angerufen und zum Teil per SMS kontaktiert, um zu hören, wie es ihnen geht. Die ersten Auswertungen sind vielversprechend (siehe Interview).

Unbesetzte Hausarztstellen

Die Termine bei bestimmten Fachärzten – wie den Psychiatern – sind nicht das einzige Problem. Auch in Mecklenburg-Vorpommern sind Nachfolger für Hausarztpraxen trotz aller Anstrengungen nur schwer zu finden. Nach Angaben der dortigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) sind derzeit mehr als 150 Hausarztstellen unbesetzt. Selbst in Städten wie Schwerin oder Rostock suchen Allgemeinmediziner erfolglos Nachfolger. Ein Fünftel der Hausärzte ist älter als 60 Jahre.

Die Jüngeren, die eine Praxis übernehmen, bekommen immer mehr Arbeit. Einer Veröffentlichung des Instituts für Community Medicine (ICM) der Universität Greifswald zufolge, die sich unter anderem auf Daten des Robert- Koch-Instituts bezieht, versorgte ein Hausarzt in Deutschland im Jahr 1999 im Schnitt etwa 160 Patienten von 65 Jahren aufwärts. Im Jahr 2008 waren es dagegen schon 280 Patienten dieses Alters. In vielen Landstrichen Mecklenburg-Vorpommerns ist das Verhältnis noch extremer, weil dort mehr alte Menschen als anderswo leben.

„Wir können die Versorgungsstrukturen auf keinen Fall so lassen, wie sie sind“, meint Prof. Dr. med. Wolfgang Hoffmann. Der Geschäftsführende Direktor des ICM ist davon überzeugt, dass sich vieles wird ändern müssen, wenn man Patienten auch in Zukunft überall gut versorgen will. So könne man die Hausarztdichte nicht beliebig vergrößern, gibt er zu bedenken, und auch die heute hohe Anzahl an Arzt-Patient-Kontakten pro Jahr werde man sich auf Dauer nicht mehr leisten können: „In Deutschland gehen viele Patienten erheblich zu oft zum Arzt. Und es gehen nicht unbedingt die richtigen dorthin. Die, die wirklich krank und immobil sind, schaffen es oft gar nicht.“

Immer mehr Arztkontakte

Seine Kollegin Dr. Neeltje van den Berg unterstützt diese Einschätzung: „Wenn man den Wiederbesetzungsbedarf bei den niedergelassenen Ärzten auf die Landkreise herunterrechnet, dann würden nach der Bedarfsplanung auf Rügen beispielsweise bis zum Jahr 2020 genau elf Hausärzte benötigt. Berücksichtigte man aber die Zahl der heutigen Arztkontakte mit, dann bräuchten wir hier eigentlich doppelt so viele“, rechnet sie vor. Grund für die Differenz: In Regionen mit einem besonders deutlichen Bevölkerungsrückgang ergeben sich nach der üblichen Bedarfsplanung weniger Hausarztsitze, weil ja formal weniger Patienten zu versorgen sind. „Dabei hängt die Inanspruchnahme der Ärzte doch eher mit der Altersstruktur und der Morbidität der Patienten zusammen“, betont van den Berg.

Am Institut für Community Medicine befassen sich Hoffmann, van den Berg und weitere Wissenschaftler seit fast zehn Jahren mit dem demografischen Wandel und den Her- ausforderungen, die sich dadurch für das Gesundheitswesen ergeben. (Kasten) Durch die SHIP-Studien (Abkürzung für: Study of Health in Pomerania) mit den darin erhobenen bevölkerungsbezogenen Prävalenz- und Inzidenzdaten verfügt das ICM über eine valide und umfassende epidemiologische Datenbasis.

Das Institut hat im Jahr 2008 im Auftrag der Bundesärztekammer ermittelt, wie sich das Patientenaufkommen in Mecklenburg-Vorpommern für verschiedene altersassoziierte Krankheiten bis zum Jahr 2020 entwickeln wird, etwa für Diabetes mellitus, Schlaganfall oder Demenz. „Bei der Demenz wird sich die Anzahl der Patienten in etwa verdoppeln. Aber auch bei anderen Erkrankungen erhöhen sich die Zahlen deutlich, obwohl die Anzahl der Einwohner immer noch zurückgeht“, erläutert van den Berg.

Andererseits ist das Krankheitsgeschehen genauso wie die Versorgungsstrukturen beeinflussbar. Hoffmanns Beispiel: „Das Risiko, als Mann im Alter von 48 Jahren einen Herzinfarkt zu bekommen, hängt von vielen Faktoren ab: Rauche ich? Bin ich zu dick? Wie ist mein Blutdruck, wie mein Cholesterinspiegel?“ Wenn man eine Region wie Vorpommern analysiert, erläutert Hoffmann, in der beispielsweise 74 Prozent der Männer übergewichtig sind, dann ist klar, dass auch die Risikofaktoren dazu beitragen, dass die Patientenzahlen künftig steigen werden.

Schlechte Datenlage

Was das für die Versorgung der Bevölkerung bedeutet? „Durch die SHIP-Studie wissen wir, wie viel die Leute wiegen, wie viele rauchen und wie hoch ihr Blutdruck ist“, sagt Hoffmann. Der größte Veränderungsdruck auf die Versorgungsstrukturen ergibt sich zwar nach Meinung von van den Berg und Hoffmann durch den demografischen Wandel an sich, also die starke Alterung der Bevölkerung. 20 bis 30 Prozent höhere Anforderungen an Gesundheitsleistungen kommen laut Hoffmann aber noch hinzu, sofern die Risikofaktoren der Bevölkerung in Mecklenburg-Vorpommern unverändert bleiben.

Hier liegen allerdings auch Spielräume hin zum Besseren, meinen die Wissenschaftler. Hoffmann nennt ein Beispiel: „Wenn beispielsweise mehr Menschen zum Kolonscreening gehen würden, dann wären weniger Darmkrebserkrankungen die Folge.“ Wenn die Mecklenburger im Speziellen und die Bundesdeutschen im Allgemeinen ihr Verhalten allerdings nicht verändern, „dann bekommen wir wesentlich mehr Patienten, obwohl die Bevölkerung bis zum Jahr 2020 um zehn Prozent abnimmt“, ergänzt er. In Mecklenburg-Vorpommern reduziert sie sich den Prognosen zufolge sogar um 15 Prozent – aber die Zahl der über 80-Jährigen wird sich in diesem Bundesland im gleichen Zeitraum verdoppeln.

Wenn man van den Berg und Hoffmann zuhört, meint man zunächst, die Datenlage sei gar nicht so schlecht. Doch die beiden schließen sich der Kritik vieler im Gesundheitswesen an, wonach es um gute Daten, Versorgungsforschung und Informationen über das Versorgungsangebot schlecht bestellt ist. Ein typisches Beispiel für Hoffmann sind Angebote für Demenzkranke. „Zwei Mitarbeiter haben dazu über ein halbes Jahr lang recherchiert“, erzählt er. „Es gab kein vollständiges Verzeichnis für das Land über Versorgungseinrichtungen mit speziell auf Demenzerkrankte zugeschnittenen Angeboten.“

„Wenn alles konstant bleibt, dann bekommen wir wesentlich mehr Patienten, obwohl die Bevölkerung deutschlandweit bis zum Jahr 2030 um fünf Prozent zurückgehen wird.“ Wolfgang Hoffmann, Institut für Community Medicine

Ein Grund für die unbefriedigende Lage ist, dass es stets an IT-technischer Unterstützung mangelt. Das fange schon an der Universität an, sagt Hoffmann: „Es gibt kaum Möglichkeiten, im Klinikum mit Patientendaten Versorgungsforschung zu machen, weil die Systeme nicht für Forschungszwecke ausgelegt sind. Das gilt auch für die Praxisverwaltungssysteme im niedergelassenen Bereich. Dazu kommt, dass viele Systeme in den verschiedenen Sektoren keine Schnittstellen haben, sie kommunizieren nicht miteinander.“

Die Greifswalder Wissenschaftler ärgert zudem, dass bestimmte Daten nicht oder nur schwer zugänglich sind. Verantwortlich dafür machen sie die Krankenkassen und die KVen. Die beschuldigen sich allerdings in diesem Punkt seit langem gegenseitig der unnötigen Zurückhaltung. Den großen Datenhunger der Wissenschaft sehen beide aber kritisch, nicht zuletzt, weil für Sozialdaten hohe Schutzvorgaben bestehen.

Hoffmann lässt das nicht gelten: „Die Krankenkassen geben ihre Sekundärdaten für die Forschung nicht gern heraus, aber sie sind nach dem Sozialgesetzbuch V dazu verpflichtet. Das verlangt beispielsweise das Deutsche Netzwerk Versorgungsforschung seit Jahren. Die Wahrung des Datenschutzes hat bei uns oberste Priorität. Wo immer möglich, arbeiten wir mit anonymisierten Daten.“ Einige KVen seien noch wesentlich zurückhaltender, findet Hoffmann: „Weil das nicht funktioniert, wissen wir nicht, was da draußen flächendeckend passiert.“

Fragt man indes bei der KV Mecklenburg-Vorpommern nach, wie sie Projekte und Thesen des Greifswalder Instituts beurteilt, hört man ebenfalls Kritik. Viele Projekte enthielten sicher gute Ansätze, betont Dr. Reinhard Wosniak, Leiter des Geschäftsbereichs Qualitätssicherung der KV. Auch sei es legitim, dass Wissenschaftler etwas Neues ausprobieren wollten und vorhandene Strukturen auf den Prüfstand stellten.

„Wir sind aber der Meinung, dass man Lösungen zur Bewältigung des demografischen Wandels in unser bestehendes Gesundheitssystem einpassen muss“, wendet er ein. Dazu bedürfe es letztlich solider und nachhaltiger Vertragslösungen mit den Krankenkassen.

Unter anderem sieht die KV die telemedizinischen Projekte mit Skepsis. Um sie in die Regelversorgung zu integrieren, müssen unter anderem Fragen der Datensicherheit und der Abrechnung geklärt, Rücksicht auf mögliche konkurrierende Ansätze bei einzelnen Arztgruppen genommen und Schnittstellenprobleme gelöst werden.

Neeltje van den Berg: Die Inanspruchnahme der Ärzte hängt mit der Altersstruktur und der Morbidität der Patienten zusammen. Fotos: Universität Greifswald Manuela Janke

Bedenken hat Wosniak auch, wenn Wissenschaftler den optimalen Standort für ein Ärztezentrum planen (siehe „Gesundheitshaus Woldegk“, www.aerzteblatt.de/ 311663). Denn dafür, dass am Ende dort auch Ärzte praktizieren, müssen Kassen und KV sorgen. Auch die KV entwickelt Konzepte, etwa die Schaffung von Möglichkeiten zum Einsatz einer Praxisassistentin oder den Vertrag zur ambulanten Versorgung von Patienten in Pflegeheimen (Infos unter www.aerzteblatt.de/311663).

Trotz gewisser Differenzen hat ein Versorgungsprojekt des ICM große Anerkennung gefunden: AGnES, ein vom Institut entwickeltes Delegationsmodell ärztlicher Hausbesuche an speziell qualifizierte Mitarbeiter, das von einigen der beteiligten KVen zum Teil mitfinanziert wurde. Im Rahmen von Projekten in fünf Bundesländern wurden mehr als 11 000 Hausbesuche bei 1 430 (plus 75 in Niedersachsen) eingeschränkt mobilen oder immobilen, überwiegend multimorbiden Senioren absolviert.

Aufgrund der überaus positiven Rückmeldungen von Ärzten und Patienten ist die Delegation medizinischer Leistungen in den häuslichen Rahmen des Patienten inzwischen nach einer Gesetzesänderung bundesweit erlaubt. Sie hat sogar Nachahmermodelle wie VERAH oder EVA gefunden. Seit dem Jahr 2009 können Hausärzte in unterversorgten oder von Unterversorgung bedrohten Regionen AGnES-Leistungen überdies abrechnen, sofern die Praxismitarbeiter dafür ausreichend qualifiziert sind.

Derzeit wertet das ICM Daten zur Medikamentengabe aus, die im Rahmen der AGnES-Betreuung zu Hause bei den Patienten erhoben wurden. „Wir haben sowohl die Einnahme für verordnete wie auch freiverkäufliche Medikamente erfasst“, erläutert van den Berg. Dass besonders alte Menschen häufig zu viele und teilweise ungeeignete Arzneimittel einnehmen, ist ein Ergebnis. Unter dem Strich ist das ungesund und eine Geldverschwendung. Doch was genau läuft schief?

Um diese Frage zu beantworten, braucht man valide Daten. Und die, ist van den Berg überzeugt, bekommt man nur, wenn man zu den Patienten nach Hause geht, gemeinsam alle Pillenpackungen aus dem Schrank nimmt und Schachtel für Schachtel durchgeht. Bei der Analyse vor Ort fragt die jeweilige AGnES-Kraft unter anderem ab, was genau eingenommen wird, wann und wie die Einnahme erfolgt und ob vielleicht manches Medikament auch einmal vergessen oder absichtlich nicht geschluckt wird. Und ob es Nebenwirkungen gibt. All dies wird zusammen mit einer Medikamentenliste an einen der beteiligten Apotheker übermittelt. Dieser scannt die Daten in sein System ein und prüft mögliche Interaktionen. Ergänzt um diese Hinweise, erhält dann der behandelnde Arzt den Bogen und kann intervenieren. „Ziemlich aufwendig, aber es hat gut geklappt“, findet van den Berg. Sie ist inzwischen überzeugt davon, dass Apotheker stärker in die Patientenaufklärung einbezogen werden sollten, etwa über Einnahmezeitpunkte von Arzneimitteln, Interaktionen und Nebenwirkungen. Denn sie seien überwiegend noch flächendeckend in den Regionen vertreten.

Interessante Ergebnisse hat auch eine Feldstudie des ICM zur Sturzprophylaxe gebracht. „Wir haben Hausbesuche gemacht, Empfehlungen gegeben und untersucht, was davon die Patienten im Alltag tatsächlich annehmen“, berichtet van den Berg. Das mag simpel klingen, ist es aber nicht.

Feldforschung vor Ort

Die AGnES-Kräfte nahmen zunächst systematisch die jeweilige Wohnung anhand von Checklisten zu Risikoquellen in den Blick. „In der Küche etwa gibt es häufig keine Trittleitern. Um weiter oben an einen Schrank zu kommen, stellen sich die alten Leute dann auf den Stuhl“, berichtet van den Berg. Diese Gewohnheit ist, ebenso wie der Badezimmerteppich vor der Toilette, nicht so leicht zu ändern. Andere Empfehlungen wiederum wurden rasch befolgt: gutes Schuhwerk zu kaufen oder die Schuhe nicht als Stolperfalle im Flur stehen zu lassen. Je häufiger Hausbesuche stattfanden, bei denen die Umsetzung der Ratschläge überprüft wurde, desto positiver fielen die Ergebnisse aus.

Ein anderes Projekt auf der Basis der AGnES-Erfahrungen ist das Delegationsmodell der speziell ausgebildeten „Dementia Care Manager“. Es läuft seit Anfang April 2011 im Rahmen der DelpHi-MV-Studie („Demenz: lebenswelt- und personenkonzentrierte Hilfen in Mecklenburg-Vorpommern“). Untersucht wird dabei unter anderem, ob durch ein Screening durch entsprechend qualifizierte Hausärzte in sogenannten hausärztlichen Interventionspraxen eine frühere Demenzdiagnose möglich ist. Und ob sich durch die Helfer die Versorgung von Demenzkranken in ihrer häuslichen Umgebung verbessert, weil sie beispielsweise Angehörige entlasten.

In dem Projekt kooperieren Wissenschaftler der Universitäten in Greifswald und Rostock sowie das Deutsche Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen in der Helmholtz-Gemeinschaft. An der auf fünf Jahre angelegten randomisierten prospektiven Studie sollen mehr als 150 Hausärzte sowie etwa 1 000 Patienten teilnehmen.

Für die Weiterentwicklung der regionalen Versorgung hat das ICM mit Unterstützung des Sozialministeriums einen integrierten Funktionsbereich Telemedizin im Klinikum Greifswald gegründet. Dort will man erproben, inwieweit telemedizinische Optionen die Probleme in der Flächenversorgung bei Haus- oder Fachärztemangel vermindern können. Das Ganze umfasst einen Strauß von Möglichkeiten: angefangen vom Telemonitoring zur Erfassung gesundheitlich relevanter Daten über SMS-Nachrichten und regelmäßige Telefonkontakte bis hin zur technischen Unterstützung bei Hausbesuchen. „Für bestimmte Indikationen untersuchen wir zum Beispiel, ob man weniger Hausbesuche machen könnte, dafür aber mehr telefonische Visiten“, erläutert van den Berg.

Um den Nachwuchs werben

Van den Berg und Hoffmann halten verstärkte Bemühungen um den ärztlichen Nachwuchs für wichtig, um dem demografischen Wandel seinen Schrecken fürs Gesundheitswesen zu nehmen. Dazu zählt aus Sicht Hoffmanns die praxisnahe Ausrichtung der Ausbildung an der Universität: „Wir haben aktuell Verträge mit 55 Lehrärzten, die unsere Studierenden ausbilden. Schon im zweiten Semester sehen Greifswalder Medizinstudenten das erste Mal einen Hausarzt in seiner Praxis.“ Ein umfassendes Programm soll den Studierenden dabei helfen, sich für den Hausarztberuf zu entscheiden. Denn circa 20 Prozent der Studienanfänger können sich vorstellen, Hausarzt zu werden – und das auch auf dem Land. Diese Fachrichtung, „ein total toller Beruf“, sagt Hoffmann, müsse die Universität stärker unterstützen.

Seine Idee wird nicht jedem gefallen, aber sie weist auf die Bedeutung derjenigen hin, die den demografischen Wandel wesentlich werden stemmen müssen: die Basisversorger in den Regionen. Oder, wie Hoffmann sie würdigen würde: Fachärzte für Multimorbidität.

Heike E. Krüger-Brand, Sabine Rieser

@Zusatzinformationen im Internet:
www.aerzteblatt.de/111663

Institut MIT HOHEM PRAXISBEZUG

Hintergrund: Das 2002 gegründete Institut für Community Medicine (ICM) der Universität Greifswald beschäftigt sich mit bevölkerungsbezogener medizinischer Forschung. Eine Besonderheit dabei sind der starke Praxisbezug und die Suche nach regionalen Lösungen.

Foto: Institut für Community Medicine

Struktur: Das ICM hat circa 130 Mitarbeiter in folgenden Abteilungen: Versorgungsepidemiologie und Community Health; Study of Health in Pomerania – Klinisch-epidemiologische Forschung (SHIP-KEF); Methoden der Community Medicine sowie Allgemeinmedizin. Hinzu kommen eine abteilungsübergreifende Transferstelle für Daten- und Biomaterialienmanagement sowie eine Datenschutz-Treuhandstelle. So kann man große Studien managen und externen Forschern Zugriffe auf Daten oder Proben ermöglichen.

Abteilung „Versorgungsepidemiologie und Community Health“: Sie steht unter der Leitung von Prof. Dr. med. Wolfgang Hoffmann, MPH, und befasst sich schwerpunktmäßig mit klinischer und bevölkerungsbezogener Versorgungsforschung und Epidemiologie. Bekannte Projekte:

  • Untersuchung der versorgungsepidemiologischen Auswirkungen des demografischen Wandels in Mecklenburg-Vorpommern
  • Entwicklung eines interdisziplinären Ansatzes zur flächendeckenden Versorgungsplanung
  • Delegationskonzept AGnES (Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Health-gestützte Systemintervention)
  • Einrichtung und Erprobung eines „Integrierten Funktionsbereichs Telemedizin“ im Universitätsklinikum Greifswald unter Einbeziehung der Hausärzte der Region.

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