Sozialpsychiatrische Versorgung von Kindern und Jugendlichen: „Wir schwören auf das Modell“

Die Sozialpsychiatrie-Vereinbarung zur multimodalen und multiprofessionellen Behandlung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher hat sich gut bewährt. Ein Praxisteam in Berlin gewährt Einblicke.

Die Expertise aller Fachgruppen ist in den regelmäßigen Fallkonferenzen des Praxisteams gefragt. Fotos: Georg J. Lopata

Freundlich begrüßt das grüne Monster den Besucher am Eingang der Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie am Berliner Wittenbergplatz, direkt gegenüber dem KaDeWe im alten Zentrum West. „Die Kinder sind eher neugierig“, sagt die Medizinische Fachangestellte Tanja Izmir auf die Frage, ob kleine Kinder nicht auch manchmal Angst vor der hüfthohen Figur aus Pappmaché hätten.

Hinter dem dezenten Praxisschild verbirgt sich auf 650 qm ein multidisziplinäres Zentrum mit 14 Behandlungsräumen: Drei Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie arbeiten zusammen mit Diplom-Psychologen, Heilpädagogen, einem Sozialarbeiter, einer Ergotherapeutin, einer Tanz- und Bewegungstherapeutin und Praktikanten in der Ausbildung zum Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Zusammen mit den Mitarbeitern am Empfang haben Prof. Dr. med. Peter Greven und sein Team 16 Angestellte. Möglich ist das durch die Sozialpsychiatrie-Vereinbarung (SPV)* nach § 85 Abs. 2 Satz 4 und § 43 a SGB V, die es Kinder- und Jugendpsychiatern sowie Kinderärzten, Psychiatern und Nervenärzten mit mindestens zweijähriger Weiterbildung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie ermöglicht, interdisziplinär in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zu arbeiten. In Berlin gibt es 35 solcher Praxen; bundesweit sind es 578 Praxen, die meisten davon in Nordrhein-Westfalen. Mehr als die Hälfte aller 774 Kinder- und Jugendpsychiater nutzen das Modell (KBV, Stand 31. Dezember 2009).

„Die Tendenz ist steigend, weil es sehr attraktiv ist, in diesem Modell zu arbeiten“, weiß Dr. med. Christa Schaff, stellvertretende Vorsitzende des Berufsverbands für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie und selbst Inhaberin einer sozialpsychiatrischen Praxis. Die Selbstverwaltung habe durch die SPV-Vereinbarung in den Bundesmantelverträgen zum 1. Juli 2009 endlich eine sichere Basis geschaffen. Bereits seit 1994 gab es regionale Sozialpsychiatrie-Verträge mit den Krankenkassen, die jedoch auch schon mal gekündigt wurden und die Praxisteams in existenzielle Nöte brachten.

„Wir wollten die Expertise anderer Fachgruppen nicht erst mühsam von außen einholen müssen, sondern in der eigenen Praxis multimodal und multiprofessionell arbeiten“, sagt Greven, der die Praxis vor zehn Jahren zusammen mit Dr. med. Silvia Treuter aufgebaut hat. Die Arbeit im Team waren die beiden aus der Charité gewohnt. „Die mehrdimensionale Diagnostik ist in unserem Fach sehr wichtig“, sagt Treuter. Sehr nützlich seien die Eindrücke anderer, die das Bild über einen Patienten abrundeten. Corinna Adamowski-Philippe kam als dritte Fachärztin vor ein paar Monaten hinzu. Neu in Berlin, hatte sie sich vor zwei Jahren erst einmal als Einzelkämpferin niedergelassen. „Die vielen Kontakte zu Schulen, Kitas oder dem Jugendamt, die in der Kinderpsychiatrie notwendig sind – das überstieg schnell meine Möglichkeiten.“ Auch sie hat den fachlichen Austausch im Team vermisst, den sie vorher an einer Psychiatrischen Klinik im Saarland hatte.

Oben: Ein kleines Praxiszentrum verbirgt sich hinter dem unauffälligen Eingang. Unten: Entwicklungs- und Kreativtherapie hilft Kindern, sich auszudrücken.

„Neben den objektiven diagnostischen Kriterien schwingen in unserem Fach auch immer die subjektiven Eindrücke mit – deshalb ist es wichtig, ein Korrektiv im Team zu haben“, erklärt Greven. Zweimal wöchentlich trifft sich das ganze Team zu Fallbesprechungen.

Eine Stunde Zeit nimmt sich jeder der drei Ärzte für die Erstvorstellung eines Kindes zusammen mit der Familie. Jugendliche kommen auch manchmal allein. Mit Hilfe von Anamnese, neurologischer Untersuchung und psychiatrischem Befund beginnen sie die Diagnostik. Oftmals folgen psychodiagnostische Tests bei einer der fünf angestellten Psychologinnen oder die vertiefte pädagogische Exploration bei einer der fünf Pädagoginnen. Auch Ergotherapeutin Anne Osterhues versucht mit nonverbalen Methoden, besonders bei kleinen Kindern, ihren Teil zu einer umfassenden Diagnostik beizutragen. Gespräche mit Lehrern, Erziehern oder der Kinder- und Jugendhilfe, die die Sozialarbeiter oder Pädagogen der SPV-Praxis den Ärzten abnehmen, runden das Bild ab. Danach stellt einer der Ärzte den Therapieplan auf.

Die Psychologinnen und Pädagoginnen sind überwiegend verhaltenstherapeutisch ausgebildet, während die Ärzte alle eine tiefenpsychologische Ausbildung haben. „In der täglichen Arbeit ist die Verhaltenstherapie oft überlegen, weil sie konkrete Strukturen an die Hand geben kann“, sagt Greven. „Wir haben uns der Verhaltenstherapie immer mehr angenähert.“

Ein Vorteil des sozialpsychiatrischen Modells ist, wesentlich mehr Patienten behandeln zu können, als es eine Einzelpraxis vermag. Etwa 1 200 bis 1 300 Heranwachsende versorgt die Praxis am Wittenbergplatz im Quartal, wobei nicht alle Patienten die Kriterien für eine Teilnahme an der Sozialpsychiatrie-Vereinbarung erfüllen. Eine Einzelpraxis dagegen kommt im Schnitt auf etwa 100 bis 150 Patienten. Hilfesuchende Kinder und Jugendliche gibt es nicht nur in Berlin genug: „Der Druck ist hoch“, sagt Silvia Treuter: „Wir könnten jeden Tag mindestens zehn Erstvorstellungen haben.“ Die Wartezeiten belaufen sich auf bis zu zwei Monate. „Notfälle nehmen wir natürlich sofort dran“, betont die Ärztin.

Die meisten Patienten suchen sich die Praxis aufgrund der zentralen Lage gezielt aus. Sie kommen sowohl aus gutbürgerlichen Vierteln wie Zehlendorf als auch aus sozialökonomisch schlechter aufgestellten Stadtteilen wie Wedding oder Neukölln. Eine so maßgebliche Rolle, wie vielleicht vermutet, spiele das allerdings nicht. „Soziale oder emotionale Verwahrlosung ist zwar häufiger in den Problemkiezen“, erklärt Treuter. Doch auch in Zehlendorf sorge emotionale Verwahrlosung für Verhaltensauffälligkeiten von Kindern. „Die Familien haben nur mehr Ressourcen, das zu verbergen.“

Die Fachärzte können nur wenige Patienten selbst psychotherapeutisch behandeln. „Unsere Aufgabe ist eher die Fallführung und -begleitung sowie eine stärker psychiatrisch-psychotherapeutische Arbeit“, erklärt Greven. Ist eine RichtlinienPsychotherapie notwendig, überweisen die Ärzte deshalb häufig weiter. Die Überweisung an einen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (KJP) bezeichnet er als „Nadelöhr“. Einen Therapieplatz zu bekommen, könne lange dauern. Deshalb weichen die Zuweiser häufig auf Ambulanzen von psychotherapeutischen Ausbildungsinstituten aus, wo KJP in Ausbildung ab dem dritten Jahr unter Supervision behandeln dürfen. „Damit haben wir gute Erfahrungen gemacht“, sagt Treuter. „Der Wissenstand ist hoch, und die angehenden KJP sind sehr motiviert.“

Zusätzlich zu den EBM-Ziffern kann im Rahmen der SPV eine Kostenpauschale abgerechnet werden, die die Kosten für Mitarbeiter und Räume abdecken soll. „Damit kann man gut arbeiten“, sagt Greven. Als „Benachteiligung“ empfindet er jedoch, dass Gemeinschaftspraxen seit 2009 nur noch für einen Inhaber die volle Anzahl an SPV-Pauschalen abrechnen können, jeder weitere Inhaber ist auf 80 Prozent der Fälle begrenzt.

Eine weitere Vergütungsregelung bereitet der Praxis Probleme: Regelleistungsvolumina (RLV), die sich nach dem Fachgruppendurchschnitt richten, der wiederum nicht zwischen Einzelpraxis und sozialpsychiatrischer Praxis unterscheidet. Der Fachgruppendurchschnitt liege in Berlin bei 200 bis 300 Fällen. Die Ärzte des Praxisteams haben im Durchschnitt jeder mehr als 400 Patienten. Leistungen, die über die RLV hinausgehen, werden nur zu einem Restwert vergütet: „Erbrachte Leistung und Vergütung stehen in keinem Verhältnis“, kritisiert Greven.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband, die die Sozialpsychiatrie-Vereinbarung vor zwei Jahren ausgehandelt haben, haben sich zu einer Evaluation verpflichtet. Die Vorbereitungen dazu laufen. Das Praxisteam am Wittenbergplatz muss vom Nutzen der SPV nicht mehr überzeugt werden: „Wir schwören auf das Modell“, sagen die drei Ärzte übereinstimmend.

Petra Bühring

*Die Sozialpsychiatrie-Vereinbarung im Internet: www.kbv.de/rechtsquellen/2279.html