Interview mit dem Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Dr. med. Andreas Köhler und Dr. med. Carl-Heinz Müller „Grundsätzlich auf dem richtigen Weg“

Der KBV-Vorstand sieht viele gute Ansätze im Versorgungsstrukturgesetz, aber auch Anlass zu Kritik. Überraschende Wende bei der Regionalisierung der Honorarverhandlungen

Herr Dr. Köhler, die Krankenkassen halten das Versorgungsstrukturgesetz (VSG) für eine Gelddruckmaschine für Ärzte: 2,7 Milliarden Euro zusätzlich allein für die Förderung der Ärzte in unterversorgten Gebieten.

Köhler: Das trifft nicht zu. Wir sehen im Gesetzgebungsverfahren lediglich eine finanzrelevante Entscheidung: Dass die Krankenkassen für Fördermaßnahmen in unterversorgten Regionen 0,1 Prozent der Gesamtvergütungen dann zusätzlich geben müssen, wenn auch die Kassenärztlichen Vereinigungen 0,1 Prozent bereitstellen. Das sind aber allenfalls 300 Millionen Euro, nicht 2,7 Milliarden.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen wieder über die Gesamtvergütung verhandeln und die Honorare verteilen. Ist das sinnvoll?

Köhler: Wir unterstützen das und haben auch diese Gesetzesänderung gefordert, damit wieder stärker die wohnortnahe Versorgung berücksichtigt wird. Der KBV-Vorstand kann aus Berlin heraus nicht die flächendeckende Versorgung von 80 Millionen Menschen beurteilen. Es geht um die zielgerichtete Versorgungsverbesserung vor Ort. Der starre Weg der Zentralisierung ist gescheitert. Die jetzt geplante Arbeitsteilung, wonach die KBV etwas zur Trennung der Vergütung in einen haus- und fachärztlichen Anteil vorgibt, ferner zur angemessenen Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen und im Bewertungsausschuss zu den Bereinigungsvorschriften bei Selektivverträgen – das ist der richtige Weg.

Im überarbeiteten Entwurf ist nun aber nachzulesen, dass die KBV wohl doch verbindliche Vorgaben für die Honorarentwicklungen abgeben soll. Wie bewerten Sie das?

Köhler: Grundsätzlich haben wir eine Beschlusslage, die eindeutig eine komplette Regionalisierung präferiert. Wir werden das gemeinsam mit den KVen im Sinne einer sinnvollen Arbeitsteilung diskutieren müssen. Dass wir Vorgaben machen sollen, heißt ja nicht, dass wir alles bis ins letzte Detail regeln müssen. Uns hat diese Formulierung sehr überrascht, aber wir sehen durchaus die Chance, den Willen der KVen zu einer stärkeren Berücksichtigung der Versorgungslage vor Ort realisieren zu können.

Müller: Das ist ja genau das, was bei den KVen sehr kontrovers in der Vergangenheit diskutiert worden ist. Inwiefern sind wir in der Lage, Honorarverteilungsmaßstäbe individuell zu stricken bei den Vorgaben, die wir in den letzten Jahren hatten, die auch einen gewissen Durchsetzungsgrad erreicht haben. Das Austarieren in Leistung und Leistungsinhalt für die einzelne Praxis und für die Region ist eine spannende Aufgabe.

Spannend dürfte auch die Frage sein, wie die KVen ohne Ambulante Kodierrichtlinien bei Honorarverhandlungen eine steigende Morbidität nachweisen können.

Köhler: Die Verpflichtung zum Kodieren nach der ICD-10 bleibt. Neu ist lediglich, dass wir mit den Krankenkassen keine Kodierrichtlinien vereinbaren müssen. Dennoch bleiben die ambulanten Behandlungsdiagnosen, wie sie die Vertragsärzte nach der ICD-10 dokumentieren, Grundlage der Bemessung der Krankheitslast der Bevölkerung und damit auch Grundlage der Höhe der Veränderung der Vertragsarzthonorare. Deswegen wird man weiterhin auf eine gute Kodierung achten müssen.

Wir werden lediglich Hilfsinstrumente anbieten, die sich jetzt aber nur noch auf die ICD-10 beziehen. Die können angewandt werden, wenn das vor Ort gewünscht wird. Wir sind davon überzeugt, dass wir eine gute Kodierqualität als Grundlage für die Messung der Morbidität haben werden. Es gibt eine Morbiditätsverdichtung nicht nur, aber vor allem im ländlichen Raum. Das müssen die Krankenkassen bezahlen. Sonst können die Ärzte auf Dauer nicht mehr kostendeckend behandeln. Man wird jetzt nicht sagen können, weil es keine Kodierrichtlinien gibt, gibt es weniger Geld. Das ist nicht akzeptabel.

Die KBV fordert die Rückkehr zur Einzelleistungsvergütung. Was ist falsch an den Pauschalen?

Köhler: Pauschalen sind per se leistungsfeindlich. Ich kann eine Pauschale abrechnen, wenn ich nur wenige ärztliche Leistungen am Patienten erbringe, und ich muss sie auch dann abrechnen, wenn ich viele ärztliche Leistungen am Patienten erbringe. Und damit wird nicht abgebildet, wie viel an ärztlichen Leistungen ein Vertragsarzt in Deutschland für die Behandlung eines Kranken benötigt. So haben wir eigentlich mit der sehr starken Pauschalierung eine Budgetierung schon mit der Gebührenordnung vorgenommen. Das führt zu Unzufriedenheit derjenigen Ärzte, die zeigen und dokumentieren wollen, was sie leisten. Das ist das Kernproblem bei Pauschalen.

Der Entwurf des Versorgungsstrukturgesetzes gibt uns die Möglichkeit, von der Pauschalierung in der haus- und fachärztlichen Versorgung abzuweichen.

Die Pauschalen gehen vor allem auf Forderungen von Hausärzten zurück . . .

Müller: Pauschalen können eigentlich nur funktionieren, wenn die Praxen regional oder bundesweit das gleiche Patientengut betreuen. Das ist aber nicht der Fall. Einen Hausarzt, der mehrere Altenheime betreut, kann ich nicht mit der gleichen Pauschale honorieren wie eine Praxis, die in einer Lauflage liegt und viel Publikum hat, das Wiederholungsrezepte benötigt, aber keine dauerhaften chronischen Erkrankungen hat.

Köhler: Wo ist beim Pauschalhonorar der Anreiz, einen neuen Patienten intensiver zu diagnostizieren und therapieren, gegenüber einem mir bekannten Patienten, den ich bereits diagnostiziert habe und dessen Therapie ich nur im Verlauf kontrollieren muss? Deshalb sollten wir den Weg einer stärkeren Differenzierung der ärztlichen Leistungsbeschreibung gehen.

Ist das Ihre Antwort auf den Vorwurf von Kassenvertretern, dass gesetzlich Versicherte zum Beispiel Monate auf einen Neurologentermin warten müssten?

Köhler: Fakt ist: Wir haben eine dramatische Morbiditätsverdichtung, die von der jetzigen Bedarfsplanung nicht abgebildet wird. Dass wir angesichts der Inzidenzen und Prävalenzen der Demenzerkrankung Versorgungsprobleme bei Neurologen und Nervenärzten haben, wundert mich nicht. Wir halten überhaupt nichts von Vorschlägen, die Ärzte dafür zu bestrafen. Das ist der falsche Weg.

Müller: Die evidenzbasierte Medizin schlägt sich in einem erhöhten Behandlungsbedarf nieder. Behandlung nach Leitlinien bedeutet eben auch regelmäßige Vorstellung beim Spezialisten. Auch die Verkürzung der Krankenhausverweildauer trägt zur Terminenge in den Praxen bei.

Für die Versorgungsprobleme will die Regierung in dem Gesetzentwurf Lösungen aufzeigen. Gelingt ihr das?

Köhler: Zunächst zur Bedarfsplanung. Wir sehen viele Forderungen der Vertragsärzte zur Flexibilisierung realisiert. Die Verhältniszahlen werden überprüft, aber zunächst leider nur nach Demografie adjustiert, nicht nach der Morbidität. Die Zulassungsausschüsse sollen von den sehr starren Richtlinien zur Bedarfsplanung abweichen können. Das ist gut.

Kritisch sehen wir, dass man sehr viele Aufgaben in den Gemeinsamen Bundesausschuss verlagern will, zu denen wir uns verbindliche gesetzliche Vorgaben gewünscht hätten. Was die Instrumente zur Behebung des Arztmangels angeht, sind wir durchaus zufrieden. Allerdings darf es nicht sein, dass die Länder finanzrelevante Interventionen machen, die dann zulasten der Gesamtvergütung der Vertragsärzte gehen.

Der zweite große Block ist die spezialärztliche Versorgung. Dahinter steht die wirklich gute Überlegung, dass man auf einem begrenzten Feld ärztlicher Leistungen ohne die komplexen Instrumente von Steuerung und Planung auskommen will. Die Idee war, wir setzen eine Qualifikationshürde, und wer diese Hürde überschreitet, darf Leistungen erbringen, und die werden als Einzelleistung ohne jede weitere Mengesteuerung vergütet.

Das klingt nach einem Aber . . .

Köhler: Ja, denn wir tun uns auch hier sehr schwer mit der G-BA-Lastigkeit, weil vor dem Hintergrund der Abstimmungsverhältnisse die Interessenvertretung der Vertragsärzte sehr schwierig wird. Wir fordern dreiseitige Verträge zwischen der KBV, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und den Spitzenverbänden der Krankenkassen. Auch dass der G-BA weitere Qualifikationsanforderungen definieren können soll, sehen wir kritisch. Denn über die Qualifikationshürden kann man fast schon ein selektives Kontrahieren steuern.

Wir fordern ferner, dass die bereits in der ambulanten Versorgung vereinbarte Qualitätssicherung Relevanz haben soll für die Qualifikationsanforderungen. Und die Chancengleichheit zwischen dem ambulanten und stationären Bereich muss mit Überweisungsvorbehalten und Kooperationserfordernissen garantiert werden. Der Gesetzgeber muss dies vorschreiben.

Was heißt das konkret?

Köhler: Überweisungsvorbehalt heißt, dass das Krankenhaus Leistungen dieses neuen § 116 b nur auf Überweisung durch einen zugelassenen Vertragsarzt erbringen kann. Kooperationserfordernis heißt, dass ein Krankenhaus, das solche Leistungen erbringt, nachweisen muss, dass es mit einer niedergelassenen Praxis auch kooperiert.

Letztlich werden auch die ambulanten Gesamtvergütungen bereinigt, was ursprünglich nicht geplant war. Es wird also erst mal das Geld aus den ambulanten Gesamtvergütungen herausgenommen. Geld, das wir auch für die fachärztliche Grundversorgung brauchen.

Und was das Abrechnungsverfahren angeht: Wenn ein Vertragsarzt mit derzeit über 140 Krankenkassen Vergütungsvereinbarungen treffen soll, ist das kein einfaches und bürokratiearmes Verfahren. Wir fordern, dass ein Vertragsarzt, wenn er das wünscht, das Ganze auch über die KVen organisieren kann. Zurzeit ist das noch ausdrücklich ausgeschlossen.

Wie viele niedergelassene Ärzte kämen denn überhaupt für dieses Versorgungsmodell infrage?

Köhler: Wir schätzen in der vollen Ausbaustufe nach den Überlegungen des Bundesgesundheitsministeriums 30 000 Ärzte. Bei welchen Diagnosen welche Leistungen zugeordnet werden können, ist noch nicht definiert. Da können auch hausärztliche Leistungen eine Rolle spielen, und dann werden das plötzlich sehr viel mehr Ärzte.

Müller: Das Wichtigste am VSG ist, dass der Gesetzgeber anerkennt: Es gibt einen Ärztemangel, und der ist viel gravierender und in Bezug auf die demografische Entwicklung viel bedrohlicher als angenommen. Der rote Faden ist dann folgerichtig der Versuch, die Attraktivität des Arztberufs zu erhöhen. Das beginnt beim Studium und beim Auswahlverfahren fürs Studium. Ganz sicher benötigen wir mehr Lehrstühle für das Fach Allgemeinmedizin, um das Hausarztproblem in den Griff zu bekommen.

Zur Attraktivität zählt für uns aber auch, dass endlich die Richtgrößen bei der Arznei- und Heilmittelverordnung abgeschafft werden müssen, was aber mit Ausnahme der Heilmittelverordnung in der Langzeittherapie auch in diesem Gesetz wieder nicht passiert. Die Ärzteschaft steht für die Indikationsstellung, die Auswahl der Wirkstoffe und für die Verordnungsdauer gerade – nicht mehr für die Richtgröße.

Ungeklärt ist immer noch das Verhältnis von Kollektiv- und Selektivverträgen.

Köhler: Die Politik hat sich in der Koalitionsvereinbarung darauf verständigt, das im Jahre 2013 zu überprüfen. Bis dahin hat die ärztliche Selbstverwaltung die Chance, das Verhältnis von Kollektiv- und Selektivverträgen zueinander zu diskutieren und der Politik Lösungsoptionen anzubieten. In unserer Vertreterversammlung gibt es ja ausgewiesene Befürworter von Selektivverträgen, die aber den Kollektivvertrag akzeptieren und auch als notwendig betrachten. Deshalb bin ich optimistisch, dass wir bis 2013 eine Kooperation finden werden. Wo Selektivverträge Verbesserungen und den Vertragsärzten sogar mehr Geld bringen, halten wir diese Verträge ja nicht für schädlich.

Das Interview führten Josef Maus und Heinz Stüwe.