THEMEN DER ZEIT

Pränataldiagnostik und Schwangerschaftsabbruch: Zusammenarbeit über Fachgrenzen hinweg

Dtsch Arztebl 2011; 108(38): A-1960 / B-1664 / C-1652

Rummer, Anne; Horstkötter, Nina; Woopen, Christiane

Über die Erfahrungen bei der Zusammenarbeit der Beratung nach Pränataldiagnostik berichten Gynäkologinnen und Gynäkologen sowie Mitarbeiterinnen von psychosozialen Beratungsstellen. Foto: Superbild

Die Beratung wurde gesetzlich verpflichtend interdisziplinär und multiprofessionell ausgestaltet. Dazu Ergebnisse aus einer deutschlandweiten Erhebung bei Gynäkologen und Mit- arbeiterinnen von Beratungsstellen im ersten Quartal 2010

Seit Anfang 2010 regelt § 2 a Schwangerschaftskonfliktgesetz (SchKG) die Beratung nach Pränataldiagnostik (PND) mit auffälligem Befund sowie vor schriftlicher Feststellung der medizinischen Indikation im Sinne des § 218 a Abs. 2 Strafgesetzbuch (StGB). Das Gendiagnostikgesetz hat für vorgeburtliche genetische Untersuchungen ebenfalls Regelungen zur Beratung eingeführt (1, 2, 3). Für die laufende Diskussion über mögliche Ansatzpunkte für eine weitere Verbesserung der Beratungssituation für betroffene Frauen und Ärzte wird ein Ausschnitt der Ergebnisse des wissenschaftlichen Projektes „Interdisziplinäre und multiprofessionelle Beratung bei Pränataldiagnostik und Schwangerschaftsabbruch“ vorgestellt, das vom Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend an der Forschungsstelle Ethik der Universität zu Köln gefördert wird (2). Alle beteiligten Akteure wurden in einer Fragebogenerhebung nach ihren ersten Erfahrungen im ersten Quartal 2010 gefragt. Allerdings werden erst die Ergebnisse der zweiten Erhebungsrunde, die soeben läuft, im Vergleich mit denen der ersten vollständigen Aufschluss über die Umsetzung der neuen Rechtslage im medizinischen Alltag geben.

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Über die Fragebogenerhebung hinaus fanden leitfadengestützte Experteninterviews mit Gynäkologen (n=4) sowie Mitarbeiterinnen von psychosozialen Schwangerenberatungsstellen (n=9) statt, aus denen detaillierte Zusatzinformationen gewonnen wurden.

Die Rücklaufquote bei den Gynäkologen lag bei 11,4 % (n=916), wobei der Rücklauf bei Ärzten mit DEGUM-II- oder III-Zertifizierung (DEGUM = Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) höher war (33,1 %; n=214) als bei niedergelassenen Gynäkologen ohne DEGUM-II- oder III-Zertifizierung (9,7 %; n=631). Der Rücklauf bei Ärzten, die mit der bei PND diagnostizierten Gesundheitsschädigung bei geborenen Kindern Erfahrung haben und die gemäß § 2 a Abs. 1 SchKG zur Beratung der schwangeren Frau hinzuzuziehen sind, lag bei 42,2 % (n=49), bei Psychosozialen Schwangerenberatungsstellen bei 51,8 % (n=703) und bei Selbsthilfegruppen und Behindertenverbänden bei 30,7 % (n=58).

1. 86 % der Gynäkologen geben an, mit psychosozialen Beratungsstellen zusammenzuarbeiten.

Es scheint jedoch bei den Professionen ein unterschiedliches Verständnis darüber zu geben, was eine „Zusammenarbeit“ ausmacht – eine Frage, die in der Folgeerhebung adressiert wird.

2. Die Zusammenarbeit zwischen Pränataldiagnostikern und psychosozialen Beraterinnen erfolgt überwiegend in Form einer Empfehlung bestimmter Beratungsstellen.

Demgegenüber sind Formen einer engeren Zusammenarbeit wesentlich seltener. Ursächlich dafür könnte gemäß Berichten aus der Praxis sein, dass es an den erforderlichen persönlichen Kontakten zwischen Gynäkologen und psychosozialen Beraterinnen fehlt.

3. An knapp 50 % (n=309/636) der Psychosozialen Beratungsstellen, die mit Gynäkologen zusammenarbeiten, findet eine Zusammenarbeit mit Gynäkologen nur „sehr selten“ statt.

Die Diskrepanz zwischen den Angaben der Ärzte und denen der psychosozialen Beraterinnen kann auf einem unterschiedlichen Verständnis von Zusammenarbeit beruhen. Zudem kann es vorkommen, dass Ärzte zwar häufig(er), aber mit verschiedenen Psychosozialen Schwangerenberatungsstellen zusammenarbeiten, so dass es in diesen Fällen an einer einzelnen Beratungsstelle nur „sehr selten“ zur Zusammenarbeit kommt.

4. 79,3 % der Gynäkologen geben an, im ersten Quartal 2010 pränatale Untersuchungen durchgeführt zu haben, die einen auffälligen Befund ergeben haben. Ein Viertel erklärt, im ersten Quartal 2010 „Null“ Frauen mit auffälligem pränatalen Befund an eine Schwangerenberatungsstelle vermittelt zu haben.

„Psychosoziale Beratung kann und sollte sich (…) zusammen mit der ärztlichen Versorgung als selbstverständlicher und integrativer Bestandteil der Betreuung von Schwangeren im Kontext pränataler Diagnostik (…) etablieren“ – so die Vorstellung des Gesetzgebers (4). Im medizinischen Alltag ist die Vermittlung schwangerer Frauen mit auffälligem PND-Befund an Psychosoziale Beratungsstellen derzeit noch nicht etablierte Praxis. Wie lässt sich das erklären?

Zum einen erfolgt die Vermittlung nur im Einvernehmen mit der Frau. Es ist wahrscheinlich, dass ein Teil der Frauen damit nicht einverstanden war. Darüber hinaus zeigt sich, dass die Einstellung der Ärzte zu psychosozialer Beratung eine grundsätzliche Rolle spielt. Aus welchen Gründen es etliche Gynäkologen nicht für sinnvoll halten, ihre Patientinnen bei auffälligem PND-Befund an Psychosoziale Beratungsstellen zu vermitteln, ist Gegenstand der zweiten Erhebungsrunde.

5. Der Schwerpunkt bei der Hinzuziehung von Ärzten im Sinne des § 2 a Abs. 1 SchKG liegt bei Humangenetikern – Kinderärzte, die mit der diagnostizierten Gesundheitsschädigung bei geborenen Kindern Erfahrung haben, werden weniger häufig hinzugezogen.

Die in der PND gut etablierte Zusammenarbeit zwischen Gynäkologen und Humangenetikern vor allem an Schwerpunkteinrichtungen für PND liefert ein Beispiel für funktionierende interdisziplinäre Kooperation. Strukturen für eine solche Zusammenarbeit, zum Beispiel mit Kinderärzten, gibt es dagegen nicht. Erforderlich für eine Umsetzung der gesetzlichen Vorgabe ist eine intensive Netzwerkarbeit.

6. Die Anzahl der Beratungsfälle im Zusammenhang mit Pränataldiagnostik ist bei keiner der von Gynäkologen einzubeziehenden Professionen nennenswert gestiegen.

Nachdem interdisziplinäre und multiprofessionelle Beratung gesetzlich verpflichtend ausgestaltet wurde, war zu erwarten, dass die Anzahl der Beratungsfälle bei den beteiligten Professionen zunimmt. Jeweils etwa 80 % der hinzugezogenen Ärzte, der psychosozialen Beraterinnen und der Mitarbeiter von Selbsthilfegruppen und Behindertenverbänden beantworteten die Frage nach der Zunahme von Beratungsfällen seit dem Inkrafttreten der Neuregelung mit „Eher nicht“ und „Nein, überhaupt nicht“. Die zweite Erhebungsrunde wird zeigen, ob diesbezüglich eine Veränderung stattfindet.

7. Als besonders wichtige Faktoren der Zusammenarbeit werden angegeben:

– die Motivation der Beteiligten zur Zusammenarbeit,

– die gegenseitige Wertschätzung der Arbeit,

– seitens der psychosozialen Beratungsstellen außerdem die Kenntnis über die Professionalität psychosozialer Beratung,

– seitens der Selbsthilfegruppen und Behindertenverbände die Kenntnis der Ärzte über die Arbeitsweise der eigenen Institution.

Keine hervorgehobene Bedeutung haben

– die enge räumliche Angebundenheit der zusammenarbeitenden Einrichtungen und

– eine formale Grundlage.

Mehr als 80 % der Befragten aller Gruppen gehen davon aus, dass die Motivation aller Beteiligten und die gegenseitige Wertschätzung die Zusammenarbeit unterstützen. Von 93,4 % der psychosozialen Beraterinnen wurde zusätzlich die Kenntnis über die Professionalität ihrer Arbeit als unterstützender Faktor angesehen, analog bei 83,7 % der Selbsthilfegruppen und Behindertenverbände die Kenntnis über ihre Arbeitsweise.

8. Gynäkologen und Beraterinnen geben die Faktoren für die Zusammenarbeit in unterschiedlicher Gewichtung als gegeben an.

Während die meisten Gynäkologen erklären, dass die Motivation zur Zusammenarbeit mit Psychosozialen Schwangerenberatungsstellen gegeben sei („Ja“: 56,4 %; „Teilweise“: 22,3 %), fällt die Einschätzung der psychosozialen Beraterinnen zur Motivation der Ärzte weniger positiv aus („Ja“ 7,8 %; „Teilweise“: 58,9 %).

9. Die Zufriedenheit mit der Zusammenarbeit fällt bei den unterschiedlichen Professionen unterschiedlich aus.

Die überwiegende Mehrheit der Gynäkologen ist mit der Zusammenarbeit mit psychosozialen Beraterinnen zufrieden („voll und ganz“: 23,2 %; „eher ja“: 48,9 %). Umgekehrt sind aber nur 3,8 % der Psychosozialen Beratungsstellen mit der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Gynäkologen „voll und ganz“ zufrieden („eher ja“: 28,0 %). Mit der Zusammenarbeit zwischen Gynäkologen und hinzugezogenen Ärzten besteht wechselseitig überwiegend Zufriedenheit.

10. Einzelne hinzugezogene Ärzte, Mitarbeiterinnen an Psychosozialen Schwangerenberatungsstellen, Selbsthilfegruppen und Behindertenverbänden äußern in freien Textfeldern den Wunsch, dass bei ärztlicher Beratung schwangerer Frauen nach Mitteilung eines auffälligen pränataldiagnostischen Befundes eine Entscheidung über Fortsetzung oder Abbruch der Schwangerschaft noch möglichst offengehalten wird.

Begründet wurde dies mit der Erfahrung, dass Patientinnen noch vor der Beratung durch andere Disziplinen und Professionen von dem Eindruck berichten, ihr Arzt würde ihnen einen Schwangerschaftsabbruch nahelegen oder ihren Wunsch nach Schwangerschaftsabbruch unhinterfragt unterstützen.

11. Gynäkologen sprechen die gesetzlich vorgegebenen Beratungsinhalte nicht vollständig an – weder bei der Diagnosemitteilung, noch bei der Indikationsstellung.

Beispielsweise gehört zu den Beratungsinhalten gemäß § 2 a SchKG die Information über den Anspruch auf Beratung an Psychosozialen Schwangerenberatungsstellen. Bei Mitteilung der Diagnose sprechen dieses Pflichtthema
9,8 % der Gynäkologen „nie“
an (n=71/726), weitere 14,6 % (n=106/726) „selten“; vor Indikationsstellung sprechen 66,7 % (n=324/726) dieses Thema „immer“ an. Das Ergebnis kann bei Mehrfachuntersuchungen darauf zurückgeführt werden, dass nur einer der behandelnden Ärzte dieses Thema anspricht; der hohe Wert der Kategorie „nie“ lässt sich damit dennoch nicht erklären.

12. Die Beratungsthemen der verschiedenen Professionen überschneiden und ergänzen sich.

Alle Studienteilnehmer wurden nach der Häufigkeit bestimmter Beratungsthemen befragt. Das Ergebnis bestätigt die Erwartung, dass § 2a SchKG geeignet ist, zur Entlastung von Gynäkologen beizutragen – wenn nämlich (auch) arbeitsteilig beraten wird.

13. Die Qualifikation von Beraterinnen ist für Ärzte nicht immer transparent und informativ: Circa 10 % der Gynäkologen wünschen in freien Textfeldern Kontaktinformationen, Informationen über die Beratungstätigkeit von Beraterinnen und deren Qualifikation.

Das kann ein Grund dafür sein, wenn Gynäkologen Unsicherheiten oder Vorbehalte gegenüber einer Vermittlung ihrer Patientinnen an psychosoziale Beraterinnen haben. Hier ist eine ausführlichere Information und Kenntnis wünschenswert.

14. Einige psychosoziale Beraterinnen wünschen sich in freien Textfeldern sowohl mehr Fortbildung als auch mehr Supervision für PND-spezifische Beratung.

Die hohe Zahl von psychosozialen Beraterinnen, die sich in freien Textfeldern für die bessere Unterstützung von schwangeren Frauen und ihrer Partner mehr Fortbildung wünschten (17,5 %), verdeutlicht, wie wichtig dieser Gruppe die Qualifikation für diese Aufgaben ist. 12,4 % äußerten außerdem den Wunsch, dass die Fortbildungen finanziert werden. Eine finanzierte Supervision wünschten sich 7,2 % der psychosozialen Beraterinnen.

15. Mitarbeiterinnen in Selbsthilfegruppen und Behindertenverbänden fühlen sich für die Einbeziehung in die Beratung im Kontext von Pränataldiagnostik teilweise nicht vorbereitet und persönlich überfordert.

Einzeläußerungen in freien Textfeldern offenbaren, dass es für Selbsthilfegruppen und Behindertenverbände nicht selbstverständlich oder auch nur möglich ist, die ihnen vom Gesetzgeber zugedachte Rolle in der Beratung und in den Gesprächen mit schwangeren Frauen nach PND auszufüllen. Die Bedenken reichen von Zweifeln an der eigenen Beratungskompetenz über mangelnde Ressourcen bis hin zur grundsätzlichen Ablehnung von Beratung oder Gesprächen vor der Entscheidung für das Austragen oder den Abbruch der Schwangerschaft.

16. Über 70 % der Gynäkologen geben an, dass der Beratungsaufwand im Zusammenhang mit der Mitteilung eines auffälligen pränatalen Befundes durch die neuen gesetzlichen Regelungen erheblich gestiegen sei. Bei knapp 30 % der Gynäkologen führen sie durch gestiegenen Zeitaufwand sehr häufig (9,9 %) oder eher häufig (19,5 %) zu gravierenden finanziellen Einbußen. Circa 10 % der Gynäkologen fordern in freien Textfeldern eine angemessene Honorierung für Beratungsleistungen.

Im Gesetzgebungsverfahren zum SchKG wurde vom Berufsverband der Frauenärzte geäußert, dass die „ausführlichste Beratung“ bereits untergesetzlich festgelegt sei und gelebt werde, so dass sich eine gesetzliche Regelung erübrige (5). Dies findet sich in den Angaben der Gynäkologen nicht wieder, die zu gut 70 % von einem erheblich gestiegenen Beratungsaufwand bei Mitteilung eines auffälligen PND-Befundes sprechen. Darüber hinaus führen sie finanzielle Einbußen auf einen gestiegenen Zeitaufwand für Beratung bei PND
zurück. Hier ist zu berücksichtigen, dass Beratung im Zusammenhang mit pränataler Diagnostik,
sofern es um eine genetische
Diagnostik geht, gleichzeitig mit dem SchKG auch vom Gendiagnostikgesetz geregelt wurde, was in der Beratungssituation selbst vom Arzt jedoch nicht getrennt werden kann.

17. Das Verhalten der Gynäkologen bezüglich der Überweisung ihrer Patientinnen im Rahmen der Pränataldiagnostik hat sich geändert.

Vor allem an gynäkologischen Praxen haben die gesetzlichen Neuregelungen zu mehr Überweisungen geführt. Das könnte als Indiz für einen Strukturwandel bei der Versorgung im Bereich pränatale Diagnostik im Sinne einer Konzentration der PND-Versorgung an Zentren zu deuten sein.

Fazit

An verschiedenen Stellen der interdisziplinären und multiprofessionellen Zusammenarbeit bestehen Möglichkeiten einer Verbesserung. Wichtigster Anknüpfungspunkt scheint insbesondere die Förderung von Kenntnissen und Einstellungen zu sein, die einen erheblichen Einfluss auf die Beratung und die Vermittlung schwangerer Frauen mit auffälligem PND-Befund an Psychosoziale Beratungsstellen haben, aber auch die Zusammenarbeit und die Vernetzung der Professionen beeinflussen. Die zweite Erhebungsrunde soll weitere Erkenntnisse über die Zusammenarbeit in der Praxis und bestehende Schwierigkeiten und Unsicherheiten liefern. Um tatkräftige Unterstützung wird gebeten.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2011; 108(38): A 1960–3

Anschrift der Verfasser
Dr. jur. Anne Rummer, Nina Horstkötter M.A.,
Prof. Dr. med. Christiane Woopen, Forschungsstelle Ethik am Institut für Geschichte und Ethik der Medizin, Uniklinik Köln, Herderstraße 54, 50931 Köln, arummer@uni-koeln.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3811

1.
Rummer A, Roth A, Horstkötter N, Woopen C: Handlungspfad und Checkliste für die ärztliche Aufklärung und Beratung, Dtsch Arztebl 2010; 107(43): A 2080. VOLLTEXT
2.
Woopen C, Rummer A: Pränatale Diagnostik und Schwangerschaftsabbruch: Kooperation zwischen Ärzten, Beratungsstellen und Verbänden, in: Dtsch Arztebl 2010; 107(3): A 68–70. VOLLTEXT
3.
Henn W (2010): Das neue Gendiagnostikgesetz und seine Konsequenzen für den frauenärztlichen Alltag. In: Frauenarzt, Jg. 51, H. 1, S. 14–17.
4.
BT Drs. 16/12970, S. 24.
5.
Stellungnahme des Berufsverbands der Frauenärzte e.V. zur Änderung des Schwangerschaftskonfliktgesetzes (Bundestagsdrucksache 16/11106 u. a. vom 11.3.2009)
1.Rummer A, Roth A, Horstkötter N, Woopen C: Handlungspfad und Checkliste für die ärztliche Aufklärung und Beratung, Dtsch Arztebl 2010; 107(43): A 2080. VOLLTEXT
2. Woopen C, Rummer A: Pränatale Diagnostik und Schwangerschaftsabbruch: Kooperation zwischen Ärzten, Beratungsstellen und Verbänden, in: Dtsch Arztebl 2010; 107(3): A 68–70. VOLLTEXT
3.Henn W (2010): Das neue Gendiagnostikgesetz und seine Konsequenzen für den frauenärztlichen Alltag. In: Frauenarzt, Jg. 51, H. 1, S. 14–17.
4.BT Drs. 16/12970, S. 24.
5.Stellungnahme des Berufsverbands der Frauenärzte e.V. zur Änderung des Schwangerschaftskonfliktgesetzes (Bundestagsdrucksache 16/11106 u. a. vom 11.3.2009)

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