MEDIZIN: Originalarbeit

Drei-Ziele-Behandlung vs. niederfrequente Elektrostimulation bei analer Inkontinenz

Eine randomisierte kontrollierte Studie

Triple-Target Treatment Versus Low-Frequency Electrostimulation for Anal Incontinence—A Randomized Controlled Trial

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(39): 653-60; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0653

Schwandner, Thilo; Hemmelmann, Claudia; Heimerl, Tankred; Kierer, Walter; Kolbert, Gerd; Vonthein, Reinhard; Weinel, Rolf; Hirschburger, Markus; Ziegler, Andreas; Padberg, Winfried

Hintergrund: Bei der konservativen Behandlung analer Inkontinenz ist die Kombination aus amplitudenmodulierter Mittelfrequenzstimulation mit Biofeedback, die Drei-Ziele-Behandlung (3T), dem alleinigen Biofeedback (EMG-BF) überlegen. Ziel dieser Studie war es, 3T mit der Standardbehandlung, der niederfrequenten Elektrostimulation (LFS), zu vergleichen.

Methode: In diese multizentrische randomisierte Studie im offenen Parallelgruppendesign mit verblindetem Nachbeobachter wurden 80 Patienten mit analer Inkontinenz ab Grad I eingeschlossen, die in koloproktologischen Praxen oder in einer Spezialambulanz vorstellig wurden. Die Randomisierung erfolgte zentral telefonisch. Primäres Zielkriterium war der Cleveland Clinic Score (CCS) nach sechs Monaten Behandlung, nachdem Patienten zweimal täglich jeweils 20 Minuten zu Hause trainierten. Nebenzielkriterien schlossen Erfolgsbilanz und Lebensqualität ein. Die Analysen erfolgten nach dem Intention-to-treat-Prinzip nach planmäßiger Beendigung der Studie. Studienregistrierung: DRKS00000138 (http://register.germanctr.de).

Ergebnisse: Der CCS nach sechs Monaten betrug durchschnittlich 3,1 ± 4,2 in der 3T-Gruppe beziehungsweise 9,6 ± 3,9 in der LFS-Gruppe. Im CCS war die Verbesserung durch 3T im Vergleich zu LFS im Mittel 7 Punkte höher (95-%-Konfidenzintervall 5–9; p < 0,001; 39 Patienten 3T, 41 LFS). In der 3T-Gruppe wurden 54 % der Patienten kontinent, hingegen niemand in der LFS-Gruppe (95-%-Konfidenzintervall für Differenz 37,18 %–69,91 %; p < 0,001). Die Lebensqualität war bei 3T in allen Dimensionen höher als bei LFS. In beiden Gruppen traten keine wesentlichen Nebenwirkungen auf.

Schlussfolgerung: Die 3T-Therapie ist LFS bei der Behandlung analer Inkontinenz überlegen. Die vorhandene Evidenz lässt vermuten, dass der Behandlungserfolg von 3T sowohl auf Biofeedback als auch Mittelfrequenzstimulation basiert. LFS ist in der verwendeten Form wirkungslos, und 3T sollte anstelle von LFS in der klinischen Routine verwendet werden.

Die anale Inkontinenz ist aufgrund der erheblichen Auswirkungen auf die Lebensqualität und bislang unzureichend effektiven Therapieoptionen nach wie vor eine große Herausforderung. In der Regel werden heute im ersten Schritt einer Behandlung individuelle Inkontinenzfaktoren abgestellt (1); unter anderem bei Stuhlverhalten, Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Flüssige Stühle werden mit verfestigenden Fasersupplements oder Medikamenten reguliert und durch Änderungen im Alltagsverhalten physiologisch ungünstige Druckbelastungen auf Blase und Darm vermieden. Wenn diese Maßnahmen nicht zum Erfolg führen, werden bei chronischen Ätiologien zunächst konservative Verfahren wie Beckenbodengymnastik, Biofeedback (EMG-BF) und Elektrostimulation vorgeschlagen (2). Diese zielen darauf ab, die Koordination und Kraft der Schließmuskeln zu stärken. Bei akuten Sphinkterverletzungen sind chirurgische Interventionen Mittel der ersten Wahl (2).

In Deutschland wird die Verordnung von Biofeedback und Elektrostimulation zu Lasten der GKV durch das Hilfsmittelverzeichnis geregelt (3). Voraussetzung für die Erstattungsfähigkeit von Hilfsmitteln ist der Nachweis der Wirksamkeit und Effizienz; bei aktiven Medizinprodukten wird in der Regel Evidenz Grad I verlangt. Obwohl die Kategorien für EMG-BF und niederfrequente Elektrostimulation (LFS) seit mehreren Jahren bei analer Inkontinenz verordnungsfähig im Hilfsmittelverzeichnis eingerichtet sind, wurden jedoch bislang keine hinreichenden Nachweise der Wirksamkeit vorgelegt: Systematische Übersichten (46) kamen zu dem Ergebnis, dass die Studien zu große methodische Mängel haben, um eine abschließende Beurteilung zu ermöglichen (7). Probleme mit der Compliance sind bei der Anwendung von LFS am Beckenboden ebenfalls von Bedeutung (8).

Der Mangel an Evidenz für die bisherigen Standardmethoden und die Verfügbarkeit der amplitudenmodulierten Mittelfrequenzstimulation (AM-MF) als Alternative für anale Anwendung führten im Jahr 2006 zur Gründung einer Untersucher-initiierten multizentrischen Studiengruppe. Ziel der Gruppe war es, die Wirksamkeit der Komponenten EMG-BF, LFS und AM-MF in einer Reihe randomisierter kontrollierter Studien zu prüfen und den klinischen Wert einer neuen Kombination mit dem Namen Drei-Ziele-Behandlung (3T) zu bestimmen. Eine Übersicht der Technologieunterschiede wird im Kasten (gif ppt) gegeben.

Eine essenzielle Grundlage für das 3T-Konzept sind Erkenntnisse, dass sich die kortikalen Aktivierungen von gesunden und inkontinenten Personen unterscheiden (9). Bei inkontinenten Patienten sendet das Gehirn „korrupte“ motorische Programme in die Kontinenzorgane, erhält nur schwache sensorische Rückmeldung und befindet sich dadurch im Dauerstress. Durch Koordinationstraining mit Hilfe von EMG-BF verstärkt sich die Aktivität im prämotorischen Kortex und im submotorischen Areal, während gleichzeitig die sensorische und emotionale Aktivität im rostralen Gyrus cinguli zurückgeht. Dieser Zusammenhang ist die Grundlage für den Einsatz von EMG-BF und EMG-getriggerter Stimulation im 3T-Konzept.

Eine Kernhypothese des 3T-Konzeptes ist, dass es nicht ausreicht, sich alleine um die Sphinktermuskeln zu bemühen. Durch Zug der Puborektalisschlinge wird beim Gesunden im Ruhezustand eine Abwinklung des Analkanals von etwa 90° in Richtung Schambein erreicht. Dieser anorektale Winkel stellt einen wichtigen statischen Kontinenzfaktor dar. Die Stärkung der Zugkraft des M. puborectalis (10) für die Knickverschluss-Komponente ist ein zentrales Behandlungsziel bei 3T.

Es ist jedoch nicht möglich, alle muskulären Strukturen alleine mit gymnastischen Übungen zu kräftigen. Der interne Schließmuskel besteht aus glatter Muskulatur und ist willkürlichen Übungen nicht zugänglich; die langsamen Typ-I-Fasern sind aktiv schwer zu erreichen (11, 12), so dass die Stimulation glatter und langsamer Muskelanteile mit Strom sinnvoll ist.

Niederfrequente Stimulation, die in den meisten Studien bei analer Inkontinenz eingesetzt wurde, kann bei der Anwendung am Beckenboden sehr schmerzhaft sein (1315). Die natürliche Rekrutierung beginnt mit langsamen Muskelfasern und erreicht die schnellen zuletzt. Bei der Aktivierung durch niederfrequenten Strom ist die Reihenfolge umgekehrt (16); langsame Fasern werden deshalb erst zuletzt bei hohen Stromstärken erreicht. Weil das therapeutische Fenster im nervenreichen Beckenboden sehr klein ist, tolerieren viele Patienten die erforderlichen Stromstärken nicht (8, 17).

Die Stimulation mit mittelfrequenten Wechselströmen (MF > 1000 Hz) hat diesen Nachteil nicht, weil sich ihre biologische Wirkung grundlegend von dem „alles oder nichts“ Prinzip der Niederfrequenz unterscheidet (18). Ein Einzelimpuls ist zu schwach, um eine Depolarisation an der Membran auszulösen. Die Wirkung entsteht durch asynchrone Aufsummierung. Dadurch werden weniger Schmerznerven gereizt und die Eindringtiefe ist größer. Im Vergleich zu LFS tolerieren Patienten wesentlich höhere Stromstärken, mit denen starke Kontraktionen der Schließmuskeln und des Beckenbodens erreicht werden (12, 14, 17).

Im 3T-Konzept wird die mittelfrequente Stromform auch als EMG-getriggerte Stimulation eingesetzt, die sich in der Neurologie bei der Wiedergewinnung motorischer Fähigkeiten bewährt hat (19). Die EMG-getriggerte Stimulation nutzt schwache anale EMG-Signale zur Auslösung von elektrisch induzierten Kontraktionen und bewirkt dadurch eine stärkere propriozeptive Rückmeldung. Dies unterstützt zentrale und dezentrale Rehabilitationsprozesse.

Zusammengefasst besteht das 3T-Behandlungskonzept aus folgenden Bausteinen:

  • Ziel 1: Perineale und puborektale Stimulation der unzugänglichen glatten und schwer erreichbaren tonischen Fasern mit AM-MF.
  • Ziel 2: Leistungsgekoppeltes Training der bewussten phasischen Muskulatur mit EMG-Biofeedback.
  • Ziel 3: Zentrales und dezentrales neuroplastisches Training mit EMG-getriggerter Stimulation.

Die erste Studie zum Vergleich von 3T gegen alleiniges EMG-BF (12, 20) wurde im Jahr 2008 abgeschlossen. Dabei wurden mit 3T doppelt so viele Patienten kontinent (50 % versus 25 %). Der zusätzliche Einsatz von mittelfrequenter Stimulation in der 3T-Gruppe brachte also 25 % zusätzliche Patienten, die kontinent wurden. Diese Patienten kamen insbesondere aus der Gruppe mit Sphinkterverletzungen, wo alleiniges EMG-BF nur mäßig wirksam war (20).

In dieser zweiten Studie wurde erstmalig 3T mit LFS in einer randomisierten kontrollierten Studie verglichen.

Methoden

Eine ausführliche Beschreibung der Methoden sowie entsprechend den CONSORT 2010 Empfehlungen (21) zu berichtende Items findet sich in den ergänzenden Materialien (eSupplement pdf, eKasten gif ppt).

In Kürze: Die Patienten wurden in der Prüfgruppe mit dem Contrain® Multifunktionstrainer der Firma Procon GmbH Hamburg behandelt. In der Vergleichsgruppe erhielten die Patienten das Gerät EMS H5 4000 Digital. Beide Geräte wurden mit Elektroden des gleichen Typs mit longitudinaler Übertragung ausgestattet, um Applikationsunterschiede zu vermeiden. Die Patienten wurden monatlich zu Kontrollen einbestellt und darüber informiert, dass die Geräte Trainingsparameter speichern. Die Häufigkeit der Übungen pro Tag und die Leistung bei jeder Übung wurde bei dem Contrain-Gerät aufgezeichnet. Das H5-Gerät zeichnete die Stimulationszeit auf.

Die 3T-Behandlung besteht aus AM-MF Stimulation kombiniert mit EMG-BF; eine ausführliche Beschreibung des Behandlungsprotokolls findet sich in der verzeichneten Literatur (12). Die Patienten sollten zu Hause am Morgen mit einer alternierenden Kombination für 20 Minuten trainieren, am Abend mit EMG-getriggerter Stimulation für ebenfalls 20 Minuten.

In der LFS-Gruppe wurden Einstellungen verwendet, die den üblichen Parametern von LFS bei analer Inkontinenz entsprechen (14). Bei der Einweisung wurden die LFS-Patienten wie die Patienten der 3T-Gruppe zur aktiven Mitarbeit bei der Stimulation motiviert. Um Verzerrungen hinsichtlich der Trainingszeiten und -dauer zwischen 3T und LFS zu vermeiden, wurden Patienten der LFS-Gruppe instruiert, sowohl morgens als auch abends je 20 Minuten zu trainieren.

Eingeschlossen wurden Patienten mit analer Inkontinenz ab Grad I jedweder Genese, bei denen die erste Interventionsstufe aus Stuhlregulation, Verhaltensänderungen und Beckenbodengymnastik keinen zufriedenstellenden Erfolg gebracht hatte. Ausgeschlossen wurden Patienten mit Überlaufinkontinenz, Rektumprolaps III0, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, Patienten, die mental oder intellektuell nicht zu einem selbstständigen Training befähigt waren, einem Alter unter 18 Jahren, Patientinnen mit gesicherter oder möglicher Schwangerschaft und Patienten ohne schriftliche Einverständniserklärung.

Im Unterschied zur 3T-AI Studie (12) wurden die Patienten nicht am Tag der Aufklärung rekrutiert, sondern erhielten ein bis zwei Wochen Bedenkzeit.

Ziel der Studie war es, einen Unterschied zwischen 3T und LFS zur Behandlung der analen Inkontinenz nach sechs Monaten Behandlungszeit zu zeigen.

Primärer Endpunkt war der Cleveland Clinic Inkontinenz Score (CCS) in seiner validierten deutschen Fassung (22) nach sechs Monaten im Vergleich zur Eingangsuntersuchung. Der CCS hat Werte von 0 (kontinent) bis 20 (vollständig inkontinent). Die Behandlung begann am Tag der Randomisierung. Die sekundären Endpunkte sind ausführlich in den ergänzenden Materialien beschrieben (eKasten). Patienten füllten die Fragebögen selbstständig zur Eingangsuntersuchung, sowie drei und sechs Monate nach Randomisierung aus.

Randomisierung, Verblindung, Fallzahlplanung und statistische Verfahren sind vollständig in den ergänzenden Materialien beschrieben.

Das Universitätsklinikum Gießen-Marburg, Campus Gießen, war der Sponsor der Studie. Sie wurde finanziell von der Procon GmbH unterstützt.

Ergebnisse

Studiendetails

In die Studie wurden die geplanten 80 Teilnehmer aufgenommen; sie startete am 25. 5. 2009 und endete am 10. 11. 2010 planmäßig nach der 6-Monats-Nachbeobachtung des zuletzt rekrutierten Patienten. Von 109 potenziellen Studienteilnehmern nahmen 80 Patienten an der Studie teil und wurden entweder auf die 3T-Behandlung oder LFS randomisiert (Grafik gif ppt). Nach Gruppen getrennte Charakteristika der Studienteilnehmer zur Eingangsuntersuchung sind in Tabelle 1 (gif ppt) sowie in den Zeilen zur Eingangsuntersuchung (Baseline) in Tabelle 2 (gif ppt) dargestellt. Die Gruppen waren hinsichtlich der bei der Randomisierung verwendeten Balancierungsvariablen vergleichbar. Insgesamt 65 (81,12 %) Patienten waren weiblich. Bei der Eingangsuntersuchung hatten 9 (11,25 %), 66 (82,50 %) und 5 (6,25 %) der Studienteilnehmer die Inkontinenzgrade I, II und III. Etwa 18 % der Patienten hatte einen endosonografisch diagnostizierten Sphinkterschaden; Lokalisation und Ausmaß waren ähnlich. 36 % der Patienten waren sowohl Stuhl- als auch Harninkontinent.

Hauptzielkriterium

In der Intention-to-Treat-Analyse war die Verringerung im CCS von der Eingangsuntersuchung zur 6-Monats-Nachbeobachtung in der 3T-Gruppe signifikant höher als in der LFS-Gruppe (p = 9,8 × 10–10) (Tabelle 2). Die Verbesserung in der 3T-Gruppe nach sechs Monaten gegenüber der Eingangsuntersuchung betrug median 7 Punkte (95-%-Konfidenzintervall: 5,5–9; p = 5,8 × 10–11), aber es gab keine Veränderung in der LFS-Gruppe nach sechs Monaten gegenüber der Eingangsuntersuchung (Verschlechterung Median 1 Punkt; 95-%-KI: 0–2; p = 0,0645). Die Ergebnisse der per-Protokoll-Analyse sind vergleichbar (eTabelle gif ppt).

Nebenzielkriterien

Es bestätigen sich die Resultate für das Hauptzielkriterium (Tabelle 2). So unterschieden sich die beiden Behandlungsgruppen im CCS zwischen der Eingangsuntersuchung und der 3-Monats-Nachbeobachtung. Unterschiede wurden zugunsten von 3T im Vergleich mit LFS ebenfalls im adaptierten Vaizey Score gefunden, in jeder Dimension der Lebensqualität, der Harninkontinenz sowie der Manometrie (Tabelle 2).

Tabelle 3 (gif ppt) zeigt den Behandlungserfolg für alle Patienten, der eine Überlegenheit von 3T zeigt (p = 3,4 × 10–12). Am Ende der Behandlungszeit waren 53,85 % der Patienten in der 3T-Gruppe kontinent, aber kein Patient in der LFS-Gruppe (95-%-KI für absolute Risikoreduktion 37,18 %–69,91 %; p = 1,01 × 10–6). Keine Verbesserung oder gar eine Verschlechterung wurden von 10,3 % der Patienten in der 3T-Gruppe berichtet, aber für 82,9 % der LFS-Gruppe (odds ratio für Änderung um 1 Einheit: 0,1880; 95-%-KI 0,0839–0,3470; p = 1,3 × 10–13).

Nebenwirkungen wurden in der 3T-Gruppe nicht berichtet. In der LFS-Gruppe klagte etwa die Hälfte der Patienten über Schmerzen während der Stimulation; einige Patienten berichteten von einem Druckgefühl, das über mehrere Stunden nach der Übung bestand. Ein Teil der Patienten konnte motiviert werden, motorisch wirksame Stromstärken während der Übungen zu verwenden, aber 22 % der Patienten in der LFS-Gruppe tolerierten diese Stromstärken nicht und blieben unter der motorischen Schwelle von etwa 20 mA.

Diskussion

Die Ergebnisse für die 3T-Behandlung aus der Vergleichsstudie gegen alleiniges EMG-BF wurden in dieser zweiten randomisierten Studie bestätigt. Diesmal erscheinen die Effektunterschiede noch stärker, weil der großen Anzahl symptomfreier Patienten nach der 3T-Behandlung ein völliges Versagen von LFS gegenübersteht. Der mangelhaften Wirkung dieser Stromform kommt durch ihre gegenwärtige Monopolstellung im Hilfsmittelverzeichnis eine besondere Bedeutung zu. Die Unwirksamkeit dieser Behandlungsform entspricht jedoch den Resultaten anderer randomisierter Studien (14, 23).

Während der Planung für diese Studie basierte unsere private Meinung zum Grund des Versagens von LFS auf der Annahme, dass die Patienten wegen Schmerzen keine kontraktil wirksamen Stromstärken akzeptieren (14). Zu einem gewissen Anteil bestätigte sich dies in der Studie: 22 % der Patienten bleiben unterhalb der motorischen Schwelle. Andere Patienten gewöhnten sich jedoch an höhere Stromstärken; die mittlere Stromstärke am Ende der Behandlungen betrug 45,6 mA (SD 14,27 mA). Aber auch diese Patienten erreichten keine funktionale Verbesserung.

Unsere gegenwärtige Hypothese zur Physiologie der unterschiedlichen Wirkung von LFS und AM-MF ist, dass die Eindringtiefe der Stimulation ganz wesentlich die Wirkung bestimmt, um die Levatorplatte umfassend zu erfassen, insbesondere den M. puborectalis. Diese Hypothese beruht auf den unterschiedlichen Schilderungen in beiden Gruppen, wie die Patienten die passiven Kontraktionen empfinden. Obwohl beide Gruppen mit den gleichen Rektalelektroden ausgestattet waren, um Übertragungsdifferenzen zu vermeiden, fühlten die LFS-Patienten auch bei Stromstärken von mehr als 40 mA nur Sphinkterkontraktionen; diese wurden zum Teil als sehr unangenehm beschrieben. 3T-Patienten berichteten mehrheitlich über ein „Fahrstuhlgefühl“, das nur bei starken Kontraktionen der Puborectalisschlinge auftritt und bei dem sich der Beckenboden deutlich sichtbar anhebt. Die tolerierten Stromstärken bei der Mittelfrequenz waren erheblich höher als bei LFS; am Beginn der Behandlung im Mittel 127 mA (SD 34 mA), am Ende 253 mA (SD 95 mA).

Möglicherweise trägt ein weiterer Teil der 3T-Behandlung maßgeblich zum Erfolg bei, nämlich die EMG-getriggerte Stimulation mit einer computerberechneten gleitenden Triggerschwelle. Die vom Gerät erzwungene starke gedankliche Konzentration während dieser Übung führt wahrscheinlich zu einer besseren zentralmotorischen Präsenz und Kontrolle (24) als das traditionelle EMG-BF ohne Stromunterstützung. Bei der üblichen alternierenden Kombination aus Stimulation und Biofeedback ist die Reihenfolge der vier Schritte: Anspannen–Entspannen–Stimulation–Entspannen usw. Erfahrungsgemäß gelingt es aber nur ausgeruhten Patienten gut, dabei die Konzentration zu behalten. Bei der EMG-getriggerten Stimulation erfolgt die Stimulation nur als „Belohnung für korrektes Anspannen“, wobei das Programm die Leistung überwacht: Anspannen– Stimulation–Entspannen. Das EMG-getriggerte Programm ist möglicherweise wirksamer als das alternierende Trainingsregime. Sobald das Triggerprogramm zugeschaltet wird, zeigen die EMG-Aufzeichnungen der Geräte häufig Zuwächse von 50 % und mehr, so dass sich die Frage stellt, warum das alternierende EMG-BF überhaupt verwendet wird. Didaktisch verstehen viele Patienten das Triggerprogramm jedoch erst, wenn sie das alternierende Programm verinnerlicht haben.

Obwohl die Beobachtungszeit in dieser Studie mit sechs Monaten um drei Monate kürzer ist als in der 3T-AI-Studie, erreichten die 3T-Patienten in etwa gleich gute Resultate. Dies sollte jedoch nicht in dem Sinne verstanden werden, dass sechs Monate ausreichen, um ein optimales Ergebnis zu erreichen. Die schnellere Verbesserung ist zum Teil ein statistischer Effekt, der sich aus der unterschiedlichen Rekrutierung ergibt. Die zusätzliche Bedenkzeit von ein bis zwei Wochen führte zu einer besseren Selektion motivierter Patienten und die erhöhte Compliance hat sicher auch das Ergebnis beeinflusst. Die empirischen Erfahrungen außerhalb der 3T-Studien zeigen, dass die Ergebnisse bei etwa der Hälfte der Patienten drei bis vier Jahre vorhalten und danach häufig eine Auffrischungsbehandlung nachgefragt wird. Bei etwa 10 bis 15 % der Patienten scheint eine Dauerbehandlung vorteilhafter zu sein. Bei anderen Patienten begrenzt das fortschreitende Alter die Erfahrungen. Hier sind weitere Studien unter kontrollierten Bedingungen erforderlich.

Eine Limitierung dieser Studie ist, dass die beiden Geräte aus technischen Gründen nicht verblindet werden konnten und die Studie nur mit verblindeten Nachbeobachtern durchgeführt wurde. Ein weiterer Aspekt ist, dass in der Vergleichsgruppe LFS ohne Kombination mit Biofeedback getestet wurde. Hätten die Autoren in dieser Studie anstelle von LFS die Kombination aus EMG-BF plus LFS mit 3T verglichen, wäre ihre Ergebnis-Erwartung die aus der 3T-AI-Studie gewesen, weil die Unwirksamkeit von LFS bereits zuvor gezeigt worden war (14, 23). Dieses hätte die erforderlichen Fallzahlen vervierfacht, jedoch keinen wesentlichen zusätzlichen Erkenntnisgewinn gebracht.

Zusammen mit der 3T-AI-Studie zeigt diese Studie, dass die 3T-Behandlung sowohl EMG-BF als auch LFS überlegen ist. Gleichzeitig konnte belegt werden, dass LFS bei analer Inkontinenz unwirksam ist. 3T sollte anstelle von LFS in der klinischen Routine verwendet werden, und die Ergebnisse der vorliegenden Evidenz sollten Eingang in das Hilfsmittelverzeichnis finden.

Studienregistrierung

http://register.germanctr.de, DRKS-ID: DRKS00000138

Studienprotokoll

Der Antrag an die Ethikkommission wird vom korrespondierenden Autor auf Anfrage zur Verfügung gestellt.

Interessenkonflikt
Die Studie wurde von der Procon GmbH, Hamburg, unterstützt.

Thilo Schwandner hat im Rahmen dieser Studie die Unterstützung der Firma Procon entgegengenommen. Die finanzielle Unterstützung erstreckte sich auf das Bereitstellen der in dieser Studie verwendeten Elektrostimulationsgeräte.

Walter Kierer und Thilo Schwandner haben die Reisekosten und Kursgebühr für eine Schulung zur Obstipation von der Procon GmbH erstattet bekommen.

Thilo Schwandner hat einen Flying Doctor-Vertrag mit der Firma Ethicon bzgl. STARR und TRANSTARR Operationen (Obstipation); die Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Transplantationschirurgie der Universität Gießen erhält Honorare für die Durchführung von Hospitationen in der Gießener Klinik auf dem Gebiet der Koloproktologie.

Thilo Schwandner erhält Honorare der Firma Ethicon für Vorträge auf dem Gebiet der Koloproktologie sowie Honorare für Vorträge der Firma Cook auf dem Gebiet der Fistelchirurgie. Darüber hinaus erhielt Thilo Schwandner Forschungsgelder der Firma Cook.

Alle anderen Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Manuskriptdaten
eingereicht: 24. 2. 2011, revidierte Fassung angenommen: 20. 7. 2011

Anschrift für die Verfasser
Univ.-Prof. Dr. rer. nat. Andreas Ziegler
Institut für Medizinische Biometrie und Statistik
Universität zu Lübeck
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck
Maria-Goeppert-Straße 1
23562 Lübeck
ziegler@imbs.uni-luebeck.de

Summary

Triple-Target Treatment Versus Low-Frequency Electrostimulation for Anal Incontinence—A Randomized Controlled Trial

Background: In the nonsurgical treatment of anal incontinence, the combination of amplitude-modulated medium-frequency stimulation and electromyographic biofeedback (EMG-BF), known as triple-target treatment (3T), is superior to EMG-BF alone. The aim of this trial is to compare 3T with the standard treatment, low-frequency stimulation (LFS).

Methods: 80 patients with anal incontinence of Grade I or higher who presented to physicians or centers specialized in coloproctology were enrolled in this multicenter randomized trial with blinded observer. The trial had an open parallel-group design. Randomization was performed centrally by telephone. The primary endpoint was the Cleveland Clinic Score (CCS) after self-training at home with either 3T or LFS in two 20-minute sessions per day for 6 months. The secondary endpoints included the proportion of patients regaining continence, and the patients´ quality of life (QoL). On completion of the trial as planned, the results were evaluated with an intention-to-treat analysis. Study registration: DRKS00000138 (http://register.germanctr.de).

Results: 39 patients were randomized to 3T, and 41 to LFS. After 6 months of treatment, the CCS (mean ± standard deviation) was 3.1 ± 4.2 in the 3T group and 9.6 ± 3.9 in the LFS group. The median improvement in the CCS at 6 months compared to baseline was 7 points greater in the 3T group than in the LFS group (95% CI: 5–9, p<0.001). Anal continence was regained by 54% of the 3T patients, but none of the LFS patients (95% CI for the difference: 37.18% – 69.91%, p<0.001). QoL scores were higher in all dimensions in the 3T group than in the LFS group. No major adverse effects occurred in either group.

Conclusion: 3T is superior to LFS in the treatment of anal incontinence. The available evidence suggests that the success of 3T is based on the combined effect of biofeedback and medium-frequency stimulation. LFS of the type applied in this trial has no effect. 3T should be used in routine clinical practice instead of LFS.

Zitierweise
Schwandner T, Hemmelmann C, Heimerl T, Kierer W, Kolbert G, Vonthein R, Weinel R, Hirschburger M, Ziegler A, Padberg W: Triple-target treatment versus low-frequency electrostimulation for anal incontinence—a randomized controlled trial. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(39): 653–60. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0653

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3911

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

eSupplement, eKasten, eGrafik:
www.aerzteblatt.de/11m0653

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Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Transplantationschirurgie, Fachbereich Medizin, Justus-Liebig-Universität Gießen: Dr. med. Schwandner, Heimerl, Dr. med. Hirschburger, Prof. Dr. med. Padberg
Institut für Medizinische Biometrie und Statistik, Universität zu Lübeck, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck: Dr. rer. hum. biol. Hemmelmann, Dr. rer. pol. Vonthein, Prof. Dr. rer. nat. Ziegler
Zentrum für Klinische Studien Lübeck, Universität zu Lübeck: Dr. rer. nat. hum. biol. Hemmelmann, Dr. rer. pol. Vonthein, Prof. Dr. rer. nat. Ziegler
Enddarmzentrum Hessen-Mitte, Pohlheim: Dr. med. Kierer
Koloproktologische Praxis, Marburg: PD Dr. med. Weinel
End- und Dickdarmzentrum Hannover: Dr. med. Kolbert
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