THEMEN DER ZEIT

Medizinethik: Behandlung potenzieller Organspender im Präfinalstadium

Dtsch Arztebl 2011; 108(40): A-2080 / B-1770 / C-1753

Schöne-Seifert, Bettina; Prien, Thomas; Rellensmann, Georg; Roeder, Norbert; Schmidt, Hartmut H.-J.

Spendezentrierte Überlegungen jenseits des „point of no return“ sind ethisch legitim. Foto: Your Photo Today

Ob und unter welchen Umständen sind therapeutische Maßnahmen, die von einer möglichen Organspende motiviert sind, ethisch zulässig?

Die Transplantationsmedizin, der so viele Menschen ein „neues Leben“ verdanken, wirft eine Reihe ethischer und rechtlicher Fragen auf. Diese offen zu diskutieren und gut begründete, gesellschaftlich akzeptable Antworten zu finden, ist unumgänglich – nicht zuletzt, um diesen segensreichen Bereich moderner Medizin vor Misstrauen und Missverständnissen zu schützen.

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Nicht verschleiern, sondern offen kommunizieren

Bei Intensivpatienten mit irreversiblen zerebralen Schäden und dem Verdacht auf eingetretenen oder drohenden Hirntod wird eine Hirntoddiagnostik oft patientenzentriert angestrebt, um zu klären, ob eine Fortführung der Therapie überhaupt sinnvoll ist. Bei anderen Patienten würde man die Intensivmaßnahmen aufgrund ihres eigenen Willens abbrechen können, ohne dass sie vorher als hirntot diagnostiziert werden müssten – so liegt es in der Logik unserer inzwischen rechtlich und ethisch liberalisierten Praxis des Sterbenlassens. Das Abwarten einer Hirntoddiagnostik und eine begleitende Organprotektion, wie sie als Voraussetzungen einer potenziellen Organspende erforderlich wären, erfolgen in solchen Fällen aus spendezentrierter Motivation, was wir unter bestimmten Umständen für zulässig halten. Diese Tatsache sollte aber nicht verschleiert, sondern offen kommuniziert werden, da sie ethische Abwägungen erforderlich macht.

Grundsätzlich geht es darum, ob man Patienten mit infauster Prognose mit Blick auf eine mögliche Organspende anders behandeln darf, als man es ohne diese Perspektive täte. Das Transplantationsgesetz lässt diese Problematik unerwähnt. Keineswegs selten sehen sich Ärzte mit solchen Fällen konfrontiert; sie bedürfen einer differenzierten ethischen Betrachtung und Handhabung. Betroffen sind Patienten mit drohendem oder mit schon vermutetem Hirntod – denn nur diese können nach deutschem Transplantationsrecht Organspender werden. Es handelt sich also um Patienten, die mit schweren primären oder sekundären Hirnschäden auf Intensivstationen beatmet und medikamentös behandelt werden.

Rechtlich und ethisch ist vollkommen unstrittig, dass sie zunächst ausschließlich nach Maßgabe ihres eigenen medizinischen Nutzens oder ihres erklärten oder mutmaßlichen Willens behandelt werden müssen. Eine solche strikt patientenzentrierte Behandlung, wie allein sie dem ärztlichen Auftrag entspricht, kann in günstigen Fällen zu einer Besserung oder Wiederherstellung des Patienten führen. In ungünstigen Fällen aber kann man irgendwann zu der Einschätzung kommen, dass die Prognose, zumindest was ein Wiedererlangen des Bewusstseins betrifft, nach ärztlichem Ermessen aussichtslos ist, dass der Verlauf der Krankheit einen „point of no return to consciousness“ erreicht hat.

Wunsch des Patienten nach Therapieabbruch respektieren

In manchen dieser Fälle würde man nun – gäbe es nicht die Perspektive einer möglichen Organspende – die Entscheidung treffen, die intensivmedizinischen Maßnahmen abzubrechen. Dazu kommt es insbesondere dann, wenn die betroffenen Patienten ein solches Vorgehen über eine Patientenverfügung oder eine Bevollmächtigung legitimiert haben oder es klarerweise ihrem mutmaßlichen Willen entspricht. Für eine solche patientenzentrierte Entscheidung zum Sterbenlassen ist es manchmal ohne Bedeutung, ob der Hirntod unter Beatmung schon (undiagnostiziert) eingetreten oder erst zu erwarten ist oder ob der bewusstlose Patient nach dem Einstellen intensivmedizinischer Maßnahmen primär einen Herzstillstand erleidet. Kurz: Man würde auf eine Hirntoddiagnostik verzichten. Es ist zu erwarten, dass es diese Konstellation künftig häufiger geben wird, weil durch Patientenverfügungsgesetz und Bundesgerichtshof-Urteile Rechtssicherheit zugunsten eines vom Patienten gewollten Therapieabbruchs hergestellt wurde.

Um bei solchen Patienten eine potenzielle Organspende zu realisieren, müsste mit dem Abbruch der intensivmedizinischen Behandlung gewartet werden – sei es, um den Hirntod erst eintreten zu lassen, sei es, um die (aufwendige) Hirntoddiagnostik durchzuführen. Zugleich würden in aller Regel eine Reihe zusätzlicher medikamentöser Maßnahmen erforderlich, um die Durchblutung und Oxygenierung der Organe und so die Chancen einer eventuellen Transplantation zu verbessern. Ja, es könnte sogar zu einem Herzstillstand kommen, der eine medikamentöse oder mechanische Reanimation erforderlich machen würde. Ob und unter welchen Umständen solche von einer möglichen Organspende motivierte Maßnahmen ethisch zulässig sind, wird derzeit international diskutiert.

Ausdrückliche Einwilligung ist die bessere Lösung

Die zentrale ethische Frage in solchen und ähnlichen Fällen lautet: Darf man einen potenziellen Spender mit aussichtsloser Prognose zugunsten einer (möglichen) Organspende anders behandeln, als man es ohne diese Perspektive täte? Darf man Maßnahmen durchführen, die nicht dem Patienten dienen, sondern eine Organspende ermöglichen und die Organe schützen? „Nein, keinesfalls“, antworten hier viele. Man müsse die Sorge um den Patienten strikt von Spenderüberlegungen freihalten; diese dürften überhaupt erst nach festgestelltem Hirntod in die Behandlungsentscheidungen mit einbezogen werden. Diese auf den ersten Blick beruhigende und sympathische Haltung möchte nicht zuletzt der verbreiteten Sorge begegnen, potenzielle Organspender könnten zu früh oder in sonst unangemessener Weise „als Spender“ behandelt und somit „als Patient“ unterversorgt werden. Anderen erscheint diese Auffassung unrealistisch, ethisch unplausibel und unnötig restriktiv. Wie sehen die jeweiligen Argumente aus?

Ein Standardargument dafür, dass durchaus auch spendezentrierte Behandlungen zulässig seien, beruft sich auf den Patientenwillen: Wer in eine Organspende einwillige, stimme zugleich auch den dafür erforderlichen Maßnahmen zu, solange diese keine Belastungen und Risiken für ihn darstellten. Diese Sicht lässt sich jedoch aus zwei Gründen kritisieren: Zum einen lässt sich nicht umstandslos unterstellen, jeder Organspender würde organprotektiven Maßnahmen zustimmen, von denen er ja im Zustand terminaler Bewusstlosigkeit gar nichts merken würde: Mancher mag auch kleinste Eingriffe in sein Sterben für unwürdig oder pietätlos halten. Zum anderen wissen wohl die meisten Spendewilligen, zumindest in Deutschland, relativ wenig über die genaueren Zusammenhänge zwischen Organspende und Hirntoddiagnostik. Das könnte sich eines Tages ändern – nämlich dank einer offenen und verständlichen Diskussion der Organspende-Umstände. Aber bis dahin scheint es problematisch, in die Zustimmung zur postmortalen Organspende eine implizite Einwilligung in die entsprechenden Vorbereitungen zu Lebzeiten hineinzulesen.

Viel besser aber als jede implizite Zustimmung wäre eine ausdrückliche Einwilligung. Hierfür wäre es erforderlich, die vorgefertigten Formulierungen in Patientenverfügungen und Organspendeausweisen zu präzisieren. Wenn in solchen Vorausverfügungen oder durch eine Bevollmächtigung künftig klar festgelegt würde, mit welchen Maßnahmen im Vorfeld einer gewollten Organspende der Patient sich einverstanden erklärt, wäre dies eine erhebliche Verbesserung in den Bemühungen um transparente und ethisch tragfähige Entscheidungen auf der Intensivstation.

Jemanden ohne Zustimmung ausschließlich oder in sonst bedenklicher Weise für fremde Zwecke zu „benutzen“, ist ethisch strikt unzulässig. Unbeschadet der Pauschalität, mit der „Instrumentalisierungs“-Vorwürfe häufig vorgebracht werden, bedarf es im Einzelfall (Kasten) der genaueren Klärung, ob eine solche Bedenklichkeit vorliegt. Solange die in Rede stehenden Maßnahmen keine Belastung für den Patienten bedeuten und im Dienste einer von ihm selbst möglicherweise gewollten Organspende stehen, scheint eine konkretere Abwägung angemessener als eine pauschale Ablehnung jedweder „fremdnütziger“ Behandlung. Entsprechend wird auch in anderen medizinethischen Kontexten geurteilt.

Auch wenn eine organprotektive Versorgung oder eine Hirntoddiagnostik in den hier besprochenen Fällen nicht mehr dem medizinischen Wohl des Patienten selbst dient, mindern sie es aber auch nicht. Das ist ethisch ein gewichtiger Aspekt, den man leicht übersieht, wenn man die fehlende Patientenzentriertheit dieser Maßnahmen kritisiert. Medikamente zur Regulierung etwa von Blutdruck, Elektrolyten oder Blutzucker schaden dem Patienten nicht. Sie bedeuten keine Belastung, werden über ohnehin laufende Infusionen verabreicht, bedeuten – auch aus der Wahrnehmung der Angehörigen – keine aufwendige Störung.

Etwas anders mag man das für eine manchmal notwendig werdende mechanische Reanimation einschätzen. Die dafür erforderlichen Kompressionen des Brustkorbes, das Eingreifen mehrerer Personen, die Eile und Notfallmäßigkeit dieser Prozedur geben ihr eine andere Aura, eine invasivere Symbolik, die man mit Blick auf die Pietätsvorstellungen aller Beteiligten gerechtfertigt unterlassen könnte. Das gilt unbeschadet der Tatsache, dass mechanische und medikamentöse Reanimation im Ergebnis gleichermaßen invasiv oder nicht-invasiv sind. Man erkennt, dass es hier Ermessensspielräume gibt, die man in Behandlungsteams, besser noch für ganze Kliniken im Voraus ausloten sollte, um eine konsensfähige einheitliche und transparente Praxis zu gewährleisten. Offenkundig empfiehlt sich die Formulierung einer entsprechenden Leitlinie oder Empfehlung.

Betroffene müssen verstehen, in was sie einwilligen

Eine schon länger laufende Intensivtherapie bei einem tief bewusstlosen Patienten noch einige Stunden oder Tage weiterzuführen, hat wenig mit den abschreckenden Szenarien gemein, in denen ein Sterbender, der bei Bewusstsein ist, noch in der letzten Phase seines Lebens sinnlosen Eingriffen unterzogen wird. Dennoch lehnen vermutlich einzelne Angehörige und Patienten jede spendezentrierte Lebensverlängerung als pietätlos ab. Sie müssen das Recht dazu haben, müssen also auch verstehen, in was sie einwilligen und was sie unterbinden wollen.

Ein gravierendes Problem der spendezentrierten Lebensverlängerung liegt darin, dass sie in seltenen Fällen zur Ausbildung eines apallischen Syndroms führen kann, in dem der Patient erneut selbstständig atmen und schlucken kann, ohne sein Bewusstsein zurückzuerlangen. Diesen Zustand schwerster neurologischer Schädigung und vollständiger Pflegebedürftigkeit wollen gewiss etliche Patienten und Angehörige keinesfalls akzeptieren. Patienten, Betreuer und Bevollmächtigte müssten wissen, welche Risiken bestehen, um diese ablehnen oder ihnen begegnen zu können. Ohne gemeinsam getragene Verantwortung sollten Ärzte diese Risiken nicht eingehen. Abhängig von den konkreten Umständen des Einzelfalls werden sie daher eine entsprechende Risikoprognose erheben und gegebenenfalls auf eine Organspende verzichten.

Wann immer eine Hirntoddiagnostik für die patientenzentrierten Therapieentscheidungen nicht mehr erheblich ist, sollte diese nur bei einer realistischen Spendeperspektive durchgeführt werden. Das gilt erst recht, wenn das Eintreten des Hirntodes erst abgewartet werden soll. Das bloße Fehlen einer bereits bekannten Spendeablehnung reicht hier nicht aus; vielmehr sollte bereits geklärt sein, dass Patient oder Angehörige eine Organspende autorisiert oder befürwortet haben oder in Erwägung ziehen. Anderenfalls gäbe es keine zureichende Rechtfertigung dafür, das Sterben des Patienten hinauszuzögern. Während es lange als ethisch und psychologisch richtige Praxis galt (das Transplantationsgesetz schweigt dazu), mit den Angehörigen erst nach Beginn oder gar Abschluss der Hirntoddiagnostik über die Frage einer Organspende zu reden, scheint dies also in den hier diskutierten Fällen nicht mehr vertretbar. Vielmehr sollten sie nun im Voraus über die Gründe für eine mögliche Hirntoddiagnostik informiert werden und sich darüber klarwerden, ob sie diese als Vorbereitung einer intendierten (oder zumindest erwogenen) Organspende vom Patientenwillen gedeckt sehen und befürworten.

Diese Gespräche sind gewiss nicht immer leicht. Aber das sind die Fälle, in deren Kontext sie anstehen, ohnehin nicht – geht es hier doch immer um komplexe Überlegungen zum Sterbenlassen bei schwersten neurologischen Schädigungen. Die hierfür erforderlichen Angehörigengespräche verlangen für sich bereits ein hohes Maß an Einfühlsamkeit und kommunikativer Kompetenz. Die Spendeperspektive mit einzubeziehen, wenn die Entscheidung zum Therapieverzicht reift, dürfte hier nicht die höchste Hürde sein. Und wer verstehen lernen muss, dass der Tod auf der Intensivstation immer häufiger eine Frage rechtlich zulässiger und ethisch fundierter Entscheidungen ist, kann auch verstehen, dass spendezentrierte Überlegungen jenseits des „point of no return“ ethisch legitim, ja zum Teil erforderlich sind. Das gilt für Ärzte und Pflegekräfte wie für Angehörige.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2011; 108(40): A 2080–6

Anschrift der Verfasser
Prof. Dr. med. Bettina Schöne-Seifert,
Institut für Ethik, Geschichte und
Theorie der Medizin
Universität Münster
Von-Esmarch-Straße 62
48149 Münster
schoeneb@ukmuenster.de

Eine ausführlichere Version dieses Beitrags sowie der von dem interdisziplinären Arbeitskreis Organspende des Universitätsklinikums Münster erarbeitete Leitlinienentwurf zur Handhabung einer spendezentrierten Intensivmedizin unter http://campus.uni-muenster.de/egtm_organspende_praefinal.html

Kein Fall für Organspenden

Einen ganz anders zu beurteilenden Fall stellt der – in der Regel terminal erkrankte – Patient dar, der außerhalb der Intensivstation einen Herzstillstand erleidet und den man normalerweise würde sterben lassen, weil eine Reanimation seinem erklärten oder mutmaßlichen Willen widerspräche oder nicht in seinem eigenen besten Interesse läge. Um eine Organspende zu realisieren, würde man diesen Patienten nur zu diesem Zweck versuchsweise reanimieren, im Erfolgsfall auf eine Intensivstation verlegen und beatmen, so dass er dort bei drohendem Hirntod einer entsprechenden Diagnostik und gegebenenfalls einer Organentnahme zugeführt werden könnte. Eine solche Kaskade aufwendiger nicht-therapeutisch motivierter Maßnahmen ließe sich ethisch allenfalls dann in Erwägung ziehen, wenn der betroffene Patient sie im Vorfeld ganz konkret und ausdrücklich gewünscht oder verfügt hätte – ein kaum realistischer Fall. Unter allen anderen denkbaren Umständen sollte der Patient in Frieden sterben dürfen. Selbst eine von ihm explizit gewünschte Organspende würde den Rückschluss auf seine implizite Zustimmung zu einer derart invasiven Störung des Sterbeprozesses nach unserem Dafürhalten nicht rechtfertigen.

Ein Beispielfall

Ein 21-jähriger Patient wird mit einer Kopfverletzung in die Notaufnahme gebracht, nachdem ihn ein Autofahrer angefahren hat. Ein Schädel-CT zeigt eine schwere intrazerebrale Blutung. Der Patient wird intubiert und medikamentös behandelt, um den Hirndruck zu erniedrigen. Wenige Stunden später zeigt ein weiteres CT des Schädels eine deutliche Größenzunahme der Blutung und eine irreversible Hirnschädigung. Klinisch zeigen sich die Pupillen des Patienten dilatiert und irreagibel auf Licht, der Blutdruck ist stabil. Diese Befunde lassen auf einen rest-aktiven Hirnstamm schließen. Die neurologische Prognose ist extrem schlecht. Die Eltern des Patienten werden ausführlich informiert und sind sich einig darüber, dass ihr Sohn unter diesen Umständen nicht hätte am Leben erhalten werden wollen.

Ob der Patient eine Organspende gewünscht hätte, müsste in einem weiteren Gespräch mit seinen Eltern geklärt und möglicherweise von diesen entschieden werden, da er selbst keinen Organspendeausweis bei seinen Unterlagen hat.

Um aber eine Spende überhaupt realisieren zu können, müsste die Beatmung fortgeführt und der Patient kreislaufstabilisierend behandelt werden, bis der Eintritt des Hirntods vermutet und dann diagnostisch bestätigt würde.

Was ist zu tun?

Institut für Medizinethik, Universitätsklinikum Münster (UKM): Prof. Dr. med. Schöne-Seifert; Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, UKM: Prof. Dr. med. Prien; Allgemeine Pädiatrie, UKM: Dr. med. Rellensmann; Ärztlicher Direktor, UKM: Prof. Dr. med. Roeder; Klinik und Poliklinik für Transplantationsmedizin, UKM: Prof. Dr. med. Schmidt

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