POLITIK

Therapieentscheidungen bei Kindern: Der Arzt als Anwalt des Kindeswohls

Dtsch Arztebl 2011; 108(42): A-2202 / B-1859 / C-1834

Klinkhammer, Gisela

Ärzte und Juristen geben einen Überblick über die Möglichkeiten der Entscheidungsfindung.

Therapieentscheidungen bei schwerstkranken Kindern und Jugendlichen gehören zu den schwierigsten Aufgaben für die behandelnden Ärzte und das Betreuungsteam. Viele Kinderärzte fühlen sich ungenügend auf diese Aufgabe vorbereitet. Die Kinderpalliativmedizinerin Prof. Dr. med. Monika Führer, München, gab auf einem Ethikforum der Stiftung Kreuznacher Diakonie in Bad Kreuznach einen Überblick über Möglichkeiten der Entscheidungsfindung.

Für den Kinderarzt sei grundsätzlich das Kind der Partner, betonte Kinderpalliativmedizinerin Monika Führer. Foto: Your Photo Today
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Führer betont, dass grundsätzlich für den Kinderarzt der Patient, also das Kind, der Partner sei. Dabei seien eine altersangemessene Aufklärung und Einbeziehung des Kindes immer notwendig. Gerade bei krankheitserfahrenen Kindern und Jugendlichen könne man davon ausgehen, dass sie bereits früh die Chancen und Risiken einer Behandlung verstehen und eine unabhängige Entscheidung treffen könnten.

Wenn das Kind aufgrund seines Alters und/oder einer Störung seiner geistigen Entwicklung nicht oder noch nicht einwilligungsfähig sei, sei es Recht und Pflicht der Eltern, zum Wohl ihres Kindes zu entscheiden, sagt Führer. Der Arzt befinde sich in einer Doppelfunktion – er übernehme nicht nur die primär ärztliche Aufgabe der Indikationsstellung, sondern er sei außerdem Anwalt des Kindeswohls. Führer berichtet, dass immer dann besondere Probleme entstünden, wenn es um die Beendigung von künstlicher Ernährung und Flüssigkeitszufuhr gehe. „Stillen, füttern, ernähren sind die ersten und zentralen Aufgaben der Eltern, die zudem ganz eng mit der emotionalen Bindung an das Kind verknüpft sind.“ Selbst für viele Pflegende sei es schwer zu akzeptieren, dass eine enterale Ernährung, beispielsweise über eine PEG-Sonde, eine medizinische Maßnahme darstelle, die indiziert sein müsse und der Zustimmung eines Patienten oder seines Vertreters bedürfe. Stets müsse der Verzicht auf eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme durch eine adäquate Symptomtherapie begleitet werden.

Bewertung von Patientenverfügungen

Schwierigkeiten könnte es auch bei der Bewertung von Patientenverfügungen geben, da das im Jahr 2009 verabschiedete Gesetz zu Patientenverfügungen dem Betreuungsrecht zugeordnet wurde, das erst mit Erreichen der Volljährigkeit Anwendung finde. Damit sei die Frage nach dem Umgang mit einer Vorausverfügung eines minderjährigen Patienten ohne gesetzliche Regelung geblieben. Die Rechtsprechung habe jedoch klare Vorgaben zur Frage der Therapiebegrenzung im Kindesalter gegeben. Führer zitiert aus einer Broschüre des Bayerischen Justizministeriums, in der es heißt: „In jedem Fall sind die Willensäußerungen aufgeklärter und einwilligungsfähiger minderjähriger Patienten bei der Entscheidungsfindung zu beachten.“ Wenn ein einwilligungsfähiges Kind oder ein Jugendlicher seinen Willen bezüglich einer künftigen Therapiemaßnahme schriftlich kundtue, ist dies nach Ansicht Führers nicht als Patientenverfügung im Sinne des neuen Gesetzes zu werten, sei aber dennoch eine konkrete Willensäußerung eines selbstbestimmten Patienten, die respektiert werden müsse.

Noch schwieriger stellt sich die Situation bei extrem unreifen Frühgeborenen dar. Der Neonatologe Dr. med. Georg Rellensmann, Münster, plädiert für ein „shared decision making“. „Das kann aber nur gelingen, wenn wir die gesamte Familie von Beginn an im Blick haben“, erläutert Rellensmann. Für die Entscheidungsfindung sei es hilfreich, im Vorfeld Leitlinien für das Vorgehen festzulegen und den Prozess transparent zu machen.

Dr. jur. Sonja Rothärmel, Augsburg, spricht sich auch bei älteren Kindern und Jugendlichen für ein „shared deci- sion making“ aus. Sie vertritt wie Führer die Auffassung, dass Willensäußerungen von Kindern und Jugendlichen zu respektieren sind. „Von Rechts wegen darf ein Kind die Entscheidung zur Therapiebegrenzung allein treffen, sobald es einwilligungsfähig ist. Die Einwilligungsfähigkeit ist gegeben, sobald ein Kind Wesen, Bedeutung und Tragweite einer Therapieentscheidung erkennen und entsprechend handeln kann.“ Rothärmel stellt fest, dass die Einwilligungsfähigkeit nicht mit der Geschäftsfähigkeit gleichzusetzen sei, sondern in der Regel ab etwa 14 Jahren gegeben sei. Bei chronisch kranken Kindern werde sie allerdings sogar meist deutlich früher angenommen.

Gisela Klinkhammer

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