Gebühren für Racz-Kathetermethode

Gestritten wird häufiger über die Frage, für welche neuen Behandlungsmethoden und in welchem Umfang die Kosten durch einen privaten Krankenversicherer zu tragen sind. In diesem Fall, der durch das OLG Stuttgart mit Urteil vom 19. November 2009 (Az.: 7 U 60/09) entschieden wurde, bestand Streit wegen der Übernahme von Kosten aus einer Krankheitskostenzusatzversicherung. Dem Versicherten wurde eine Zusage für einen stationären Krankenhausaufenthalt für tarifliche Versicherungsleistungen bei medizinisch notwendiger Heilbehandlung nach den Grundsätzen der GOÄ erteilt.

Es erfolgte eine minimal-invasive epidurale Neurolyse und Neuroplastik der Lendenwirbelsäule (Kathetermethode nach der Racz-Technik). Die darüber hinaus erbrachten Leistungen (minimal-invasive perkutane selektive Thermokoagulation bei fünf Facettengelenken der Lendenwirbelsäule sowie dem Iliosakralgelenk und eine perkutane nonendoskopische Laserdiskusnukleotomie mit Diskographie an den Bandscheiben) wurden nicht erstattet. Begründet wurde dies im Wesentlichen mit der nahezu zeitgleichen Durchführung aller drei Behandlungen, die medizinisch nicht notwendig gewesen seien. Vielmehr hätten sich die Risiken in unangemessener Weise potenziert. Eine Effizienzkontrolle der Behandlung mit der Racz-Methode wäre zunächst angezeigt gewesen.

Das Gericht urteilte, dass im gegebenen Fall ein Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Behandlung mit der Racz-Methode bestand, weil es sich um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung handelte. Medizinisch notwendig ist eine Heilbehandlung, die auf eine Heilung, Besserung oder Linderung der Krankheit abzielt oder auf eine Verhinderung der Verschlimmerung einer Krankheit gerichtet ist. Die durchgeführte Behandlung mit dieser Methode führte bereits nach einer zwei- bis dreitägigen Behandlung zu einer Schmerzlinderung. Entscheidend war zudem, dass der Versicherer die Kostenerstattung für solche Behandlungsmethoden zugesagt hatte, weil im konkreten Krankheitsfall keine schulmedizinische Methode zur Verfügung stand. Auch der im Verfahren befragte Sachverständige bestätigte die Nachvollziehbarkeit der Racz-Methode bei dem Krankheitsbild des Patienten. Streitig war die konkrete Abrechnung nach der GOÄ. Das OLG sah in Übereinstimmung mit dem Sachverständigen die Abrechnung folgender GOÄ-Ziffern für die Behandlung nach der Racz-Methode als zutreffend an: a) Ziffer 474 für das Legen des Racz-Katheters; b) Ziffer 256 für die jeweilige Injektion der Medikamente über den Katheter; c) Ziffer A 2281 für die Racz-Methode, und zwar mit einem 3,5-fachen Faktor für das Weiterschieben der Sonde, um eine weitere Stelle zu behandeln; d) zusätzlich zu der Ziffer A 2281 für das genaue Platzieren und Vorschieben der Sonde die Ziffern A 5280 und 5295.

Der Sachverständige hatte unter anderem dargelegt, dass die Leistung bei der Racz-Methode nach Art und Umfang der Leistung mit Ziffer 2281 (perkutane Nukleotomie, zum Beispiel Absaugen des Bandscheibengewebes im Hochdruckverfahren) und nicht mit der Ziffer 2577 (eine aufwendige Operation an der offenen Wirbelsäule) vergleichbar ist.

Da eine tägliche neurologische Untersuchung nicht medizinisch notwendig war, wurde die Abrechnung der Ziffer 800 nur am Beginn und Ende der Behandlung zugestanden. Neben den GOÄ-Ziffern für die erbrachten Leistungen sind die Medikamente abrechnungsfähig. Dr. jur. Marlis Hübner