Versorgung psychisch Kranker in Baden-Württemberg: Erstgespräch in drei Tagen

In Baden-Württemberg haben die AOK und die Bosch BKK mit dem Medi-Verbund und Berufsverbänden einen Selektivvertrag zur besseren Versorgung psychisch Kranker abgeschlossen. Nicht alle finden ihn gut, einige sogar ethisch bedenklich.

Drei Monate warten psychisch Kranke im Bundesdurchschnitt auf ein Erstgespräch beim Psychotherapeuten. Foto: Your Photo Today

Es hat mich immer belastet, Hilfesuchenden am Telefon sagen zu müssen, dass ich keine Zeit für sie habe“ – der Psychologische Psychotherapeut Rolf Wachendorf hat deshalb bereits seit einigen Jahren in seiner Praxisgemeinschaft in Esslingen ein Akutversorgungsmodell etabliert, das Patienten mittels halb offener Sprechstunden schnell Termine anbieten kann und bei akuten Fällen sofort Hilfe leistet. Mit der berufspolitischen Unterstützung des Medi-Verbunds in Baden-Württemberg (BW), zu dessen Vorstand er gehört, versucht Wachendorf seither, die Versorgung psychisch Kranker im ganzen Land zu verbessern.

Die in dem Modell gewonnenen Erfahrungen mündeten jetzt – nach langwierigen Verhandlungen – in einen Facharztvertrag nach § 73c SGB V zur besseren Versorgung der Baden-Württemberger in den Fachbereichen Psychiatrie, Neurologie und Psychotherapie (PNP). Am 10. Oktober unterschrieben die AOK- BW, die Bosch BKK, die Medi-Verbund AG, die Landesverbände des Berufsverbandes Deutscher Nervenärzte, der Deutschen Psychotherapeutenvereinigung (DPtV) und der Freien Liste der Psychotherapeuten den PNP-Vertrag.

Akutfälle sofort behandeln

Er garantiert eine „schnelle, strukturierte und flexible“ Behandlung. Statt monatelang auf einen Termin bei einem Psychotherapeuten zu warten, sollen teilnehmende Patienten, beispielsweise bei Verdacht auf Depression, innerhalb von drei Tagen einen Termin für ein therapeutisches Erstgespräch erhalten. Im Notfall auch am gleichen Tag. Ist eine Psychotherapie nötig, schließt diese sich innerhalb von zwei Wochen an. Eine psychotherapeutische Praxis, die an dem PNP-Vertrag teilnehmen will, muss mindestens acht Therapiestunden pro Woche für Akutfälle bereithalten.

Die AOK-BW reagiert mit dem neuen Selektivvertrag auf die Zunahme psychischer Erkrankungen. „In Baden-Württemberg stieg die Diagnose Depression zwischen 2004 und 2008 um rund 20 Prozent, und im ersten Halbjahr 2011 entfielen fast zehn Prozent aller Arbeitsunfähigkeitstage auf psychische Erkrankungen“, sagte der Vorsitzende Dr. Christopher Hermann gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt. Eine verbindliche Verpflichtung zur Zusammenarbeit von Fachärzten, Psychologischen Psychotherapeuten (PP) oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (KJP) und eine Vernetzung mit den Hausärzten mittels strukturierter Arztbriefe soll jetzt helfen, stationäre Einweisungen zu verringern, Fehltage zu reduzieren und Frühberentungen zu vermeiden.

Der PNP-Vertrag ist wie die beiden bereits laufenden Verträge zur besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung (§ 73c, SGB V) Kardiologie und Gastroenterologie – an den Hausarztvertrag zwischen AOK und Medi gekoppelt. Rund 300 Kardiologen und Gastroenterologen sowie 66 000 Versicherte sind in den Selektivverträgen eingeschrieben. An dem Hausarztvertrag nehmen zurzeit 3 600 Hausärzte und mehr als eine Million Versicherte teil. Die Koppelung bedeutet für psychisch Kranke, dass sie in einem Hausarztvertrag eingeschrieben sein müssen, um von dem PNP-Vertrag profitieren zu können. Gegebenenfalls müssen sie dafür ihren vertrauten Hausarzt aufgeben.

Gutachterverfahren entfällt

Für die psychotherapeutische Behandlung bieten sich außerhalb des KV-Systems Veränderungen, die viele Therapeuten vorteilhaft finden. Es entfällt das aufwendige Gutachterverfahren – mit Ausnahme der Psychoanalyse –, so dass die Psychotherapie schnell und unbürokratisch beginnen kann. Verfahren und Methoden wie Systemische Therapie, Interpersonelle Psychotherapie, Hypnotherapie oder Eye Movement Desensitization and Reprocessing, die zwar vom Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie anerkannt sind, aber (noch) keine sozialrechtliche Zulassung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss haben, können angewendet werden. Die S3-Leitlinien dienen als Basis. „Viele Patienten profitieren von den neuen Verfahren“, sagt Dr. Alessandro Cavicchioli, Landesvorsitzender der DPtV. „Wir können jetzt maßgeschneidert behandeln.“ Auch die unkomplizierte Zusammenarbeit mit Psychiatern und Neurologen begrüßt der Psychologische Psychotherapeut, wenn ein Patient mit schwerer Depression beispielsweise auch medikamentös behandelt werden muss.

Hinsichtlich der Vergütung wird der neue Facharztvertrag mit einer „transparenten Vergütungssystematik ohne Fallzahlbegrenzung und Abstaffelung“ beworben. Die teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten sollen mit einem Mix aus Pauschalen, Einzelleistungsvergütungen und Qualitätszuschlägen, die sich je nach Fachbereich unterscheiden, „rund 30 Prozent mehr Honorar erhalten als in der Regelversorgung“. So steht im Mittelpunkt der psychiatrischen Honorarstruktur beispielsweise die unterstützende Gesprächsbehandlung für 82 Euro pro 50 Minuten, die damit deutlich über der Vergütung liegt, die die Krankenkassen dem KV-System zugesteht.

Ärztliche und Psychologische Psychotherapeuten können für die ersten zehn Stunden je 105 Euro als Einzelleistung abrechnen – in der Regelversorgung sind es bundesweit 81 Euro. Der Leistungsanreiz auf den ersten Sitzungen soll die Aufnahme neuer Patienten fördern. Die nächsten 20 Stunden werden à 90 Euro vergütet. Wenn nötig, können dann weitere 30 Stunden à 82 Euro abgerechnet werden. Chronisch psychisch Kranken können darüber hinaus niederfrequente Langzeittherapien angeboten werden, die fünf Jahre dauern können.

Weiter soll die Versorgung psychisch kranker Kinder verbessert werden, indem Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten zusätzlich zur Einzelleistung 25 Euro abrechnen können und 50 Euro für die Teilnahme an Hilfeplankonferenzen erhalten. Auch die Gruppenpsychotherapie wird innerhalb des Selektivvertrages gefördert: Sie lohnt sich nicht nur finanziell, sondern kann auch parallel zur Einzelbehandlung in Anspruch genommen werden, beispielsweise eine störungsspezifische Gruppe bei einem anderen Therapeuten. In der Regelversorgung geht nur das eine oder das andere.

Nicht alle psychotherapeutischen Berufsverbände in Baden-Württemberg haben sich allerdings an dem PNP-Facharztvertrag beteiligt. Der Berufsverband der Vertragspsychotherapeuten (bvvp), die Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie und Psychosomatik (DGPT) sowie die Vereinigung Analytischer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (VAKJP) raten ihren Mitgliedern von einer schnellen Einschreibung ab. Zunächste sollen sie sorgfältig prüfen, inwieweit „eine Teilnahme sich mit der eigenen psychotherapeutischen Identität und praktischen Arbeitsweise verträgt“, heißt es in einer gemeinsamen ersten Einschätzung. Zwar begrüßen die Verbände, dass der neue Vertrag ein Problem lösen will, das trotz jahrelanger Forderungen der Psychotherapeuten im KV-System nicht angegangen wurde: die zeitnahe Versorgung zu wirtschaftlich angemessenen Honoraren. Auch die Möglichkeit, chronisch kranke Patienten sehr lange niederfrequent betreuen zu können, bewerten sie positiv.

Auf der anderen Seite verhindere die Einschreibung in den Vertrag für viele Patienten aber eine möglicherweise indizierte notwendige Langzeittherapie von mehr als 60 Sitzungen mit einer wöchentlichen Frequenz, schreiben bvvp, DGPT und VAKJP. Es gebe einige Fälle, bei denen sich die Schwere der Erkrankung erst im Laufe der Behandlung herausstelle. „Ethisch bedenklich“ seien darüber hinaus die finanziellen Anreize für Therapeuten für kurze Behandlungen sowie die von den Krankenkassen vorgegebenen Ziele bei der Verschreibung von Medikamenten und der Dauer der Krankschreibung. „Diese Vertragskonstruktion ist für viele gleichbedeutend mit der Infragestellung des Grundkonzepts von Psychotherapie und deren Wirkung für die therapeutische Beziehung“, stellen die Verbände fest.

Die Kritiker sehen darüber hinaus in zusätzlich zum Kollektivvertrag abschließbaren sogenannten Add-on-Verträgen mit möglichst vielen Krankenkassen „eine versorgungspolitisch und berufsethisch bessere Alternative“. Denn zu hinterfragen sei, warum der PNP-Vertrag nicht von vornherein über die KV abgerechnet werden könne. Dies würde komplizierte Bereinigungsprozesse vermeiden. Die AOK wird mit der Kassenärztlichen Vereinigung einen Vertrag schließen, der wie bei den bereits bestehenden 73c-Verträgen „eine Bereinigung des versicherten-individuellen historischen Leistungsbedarfs vorsieht“, erklärt der AOK-Vorsitzende Hermann.

Medi-Vorstandsmitglied Rolf Wachendorf, der auch Vorstandsbeauftragter für die Psychotherapie in der KV-BW ist, hofft durch den entstehenden Wettbewerb auf einen „positiven Veränderungsdruck“ zugunsten besserer Rahmenbedingungen für die Psychotherapie im Kollektivvertragssystem. Medi ist gerade dabei, sogenannte Starterpakete an alle Fachärzte und Psychotherapeuten in Baden-Württemberg zu versenden, die die Teilnahmevoraussetzungen für den PNP-Vertrag erfüllen.

Petra Bühring