Sentinel-Surveillance-Netzwerke: Reiseassoziierte Erkrankungen frühzeitig erkennen

Eine kontinuierliche Erfassung von länderspezifischen Reiserisiken ist nur im Rahmen großer Netzwerke aus spezialisierten reise-/tropenmedizinischen Zentren möglich.

Am 31. August 2007 wurde in München bei einem Journalisten nach einem Aufenthalt in einer Lodge nebst Badeteich am Lake Eyasi (Tansania) eine Bilharziose nachgewiesen. Das Münchner Tropeninstitut, eines der am GeoSentinel-Netzwerk beteiligten Zentren zur Überwachung von Erkrankungen bei internationalen Reisenden, meldete die Erkrankung. Es bestätigte damit diesen Badeteich als Infektionsquelle, denn nur wenige Tage zuvor hatte bereits ein israelisches GeoSentinel-Zentrum in Tel Aviv den Teich als Ausgangspunkt für eine Infektion mit dem Erreger Schistosoma mansoni bei einer Reisegruppe bewertet und gemeldet. Der Ausbruch wurde über einen Eintrag in ProMED, einer internationalen Internetplattform zur Ausbreitung von Infektionskrankheiten, veröffentlicht. Im Oktober 2007 schließlich stellte eine US-Amerikanerin Krankheitssymptome bei sich fest. Sie gab diese Symptome sowie ihren Urlaubsort, Lake Eyasi, in eine Internetsuchmaschine ein und wurde auf die ProMED-/GeoSentinel-Meldung aufmerksam. Bei ihr und vier ihrer Mitreisenden wurde schließlich ebenfalls eine Bilharziose diagnostiziert. Vom Pächter und Betreiber dieser Lodge war der Badeteich als Bilharziose-frei deklariert worden (1).

GeoSentinel – internationales Netzwerk zur Überwachung globaler Erkrankungsrisiken für Reisende und Migranten (www.istm.org/geosentinel/main.html): Das Netzwerk umfasst derzeit 55 reise- beziehungsweise tropenmedizinische Zentren weltweit sowie 215 Netzwerk-Mitglieder auf allen Kontinenten. Quelle: Centers of Disease Control and Prevention

Dieses Beispiel verdeutlicht die Möglichkeiten, die sich aus einer international vernetzten Überwachung globaler Erkrankungsrisiken für Reisende ergeben. Im Jahr 2010 traten nach Angaben des Deutschen Tourismusverbandes circa 6,5 Millionen Deutsche eine Fernreise an. Zahlreiche der beliebtesten Reiseziele liegen in tropischen und subtropischen Regionen. Zudem agieren Wirtschaftbetriebe heute global. Migrantenströme werden aufgrund politischer Unruhen oder Wohlstandsgefälle voraussichtlich eher zu- als abnehmen. Um einerseits regional spezifischen Gesundheitsrisiken vorzubeugen und andererseits erkrankten Reiserückkehrern und Migranten eine zielgerichtete Behandlung zu ermöglichen, sind multinationale Netzwerke zur Erfassung importierter Erkrankungen unverzichtbar geworden.

Weltweites Monitoring

Es gibt mehrere Surveillance-Netzwerke, von denen GeoSentinel mit Abstand das bedeutendste, weil größte und umfassendste Netzwerk mit Zentren weltweit ist. Bislang wurden auch im Rahmen eines rein europäischen Netzwerks, dem TropNetEurope, Daten zu wenigen selektierten Tropenerkrankungen gesammelt. Ein weiteres Netzwerk ist ein vom European Center of Disease Prevention and Control (ECDC) gefördertes und von Marseille aus koordiniertes europäisches Netzwerk, das EuroTravNet. Dieses ist mehr oder weniger ein europäischer Ableger von GeoSentinel, da alle daran aktiv beteiligten Zentren auch an GeoSentinel melden. EuroTravNet wendet sich aber zusammen mit dem ECDC verstärkt solchen Fragen zu, die für europäische Länder relevant sind.

Sämtlichen Netzwerken gemeinsam ist das Konzept, dass bestimmte Informationen zu Erkrankungen bei Reisenden in standardisierter Form von reisemedizinischen Institutionen registriert und zentral ausgewertet werden. Ein einzelnes Zentrum ist dabei zu klein, um relevante Fallzahlen zu einzelnen Krankheitsentitäten zu sammeln und regionale Trends oder Ausbrüche zu detektieren. Werden aber mehrere Zentren zu einem Netzwerk zusammengeschaltet, erreicht man eben diese kritische Masse. Die strikt anonymisierte Dateneingabe findet dabei in den einzelnen reisemedizinischen Institutionen statt. Diese dienen damit als repräsentative Anlaufstellen für Reisende, die eine im Reiseland erworbene Erkrankung vermuten („Sentinel“ = Wächter) und registrieren Daten zu ihrem jeweiligen charakteristischen Reiseklientel. Im Rahmen des Netzwerks können aus diesen Daten geografische beziehungsweise zeitliche Trends erfasst werden („Surveillance“ = systematische Überwachung) sowie Hinweise auf reisezielspezifische Erkrankungsrisiken abgeleitet werden.

Alternativ zur Sentinel-Surveillance-Methode lassen sich regional spezifische Gesundheitsrisiken auch mittels der Bestimmung von Inzidenzraten und Prävalenzen in den entsprechenden Regionen erfassen. Dies ergibt regional gesehen ein deutlich schärferes Bild, liefert aber kaum ein globales Gesamtbild und ist mit einem erheblichen Mehraufwand verbunden. Hieraus lässt sich allerdings auch ein wesentlicher Nachteil der Sentinel-Surveillance ableiten: Es werden ausschließlich Reisende mit Erkrankungen registriert (Zähler), hingegen fehlen Daten zur Gesamtzahl der Reisenden in eine bestimmte Region (Nenner).

Statt Inzidenzen und Prävalenzen bestimmt die Sentinel-Surveillance daher die sogenannte proportionale Morbidität (engl. proportionate morbidity), also das Verhältnis derjenigen, die an einer bestimmten Erkrankung oder einem Symptom leiden zu allen erkrankten Reisenden (2). Dabei werden zwar nicht nur Daten zu Infektionskrankheiten gesammelt; vor dem Hintergrund der fachlichen Ausrichtung der beteiligten reise-/tropenmedizinischen Institutionen dürften aber beispielsweise chirurgisch oder neurologisch zu behandelnde Erkrankungen unterrepräsentiert sein. Der Nutzen aus den über die Sentinel-Surveillance gewonnenen Daten besteht im Wesentlichen aus der Gewinnung von wissenschaftlicher Evidenz für

• die reisemedizinische Beratung vor Tropen-/Fernreisen und
• die differenzialdiagnostische Vorgehensweise bei Erkrankungen von Reiserückkehrern.

Ergänzend zur Surveillance können beteiligte Zentren die Initiative für die Analyse spezieller Fragestellungen aus dem Datenpool ergreifen. Gleichsam die Existenz des GeoSentinel-Netzwerkes rechtfertigendes Prinzip ist dabei, die gesammelten und wissenschaftlich aufgearbeiteten Daten in Fachzeitschriften zu publizieren und damit allen (reise-)medizinisch Interessierten zur Verfügung zu stellen.

Hintergrund GeoSentinel

Im Jahr 1995 initial aus neun reisemedizinischen Zentren in den USA bestehend, umfasst das GeoSentinel-Netzwerk inzwischen 54 Zentren in 26 Ländern auf allen Kontinenten (siehe Karte). Gefördert wird das Netzwerk von der Internationalen Gesellschaft für Reisemedizin sowie den Centers of Disease Control and Prevention in Atlanta, USA.

In Deutschland sind die Abteilung für Tropenmedizin der Ludwig-Maximilians-Universität in München sowie die Bernhard-Nocht-Klinik des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf aktiv beteiligt. Beide Zentren gehören innerhalb des GeoSentinel-Netzwerks zu den vier Zentren mit der größten Anzahl an Meldedaten zu Reiserückkehrern. Sie erfassen Daten zu Alter, Geschlecht und Herkunft des Reiserückkehrers sowie zu Reiseroute und -zeitraum. Zudem erheben sie weitere Informationen zur Risikoeinschätzung in Bezug auf reiseassoziierte Erkrankungen wie beispielsweise Reiserisiko (organisierte/nicht organisierte Reise, Langzeitaufenthalt) und Reisehintergrund (eGrafik 1). Bis Mai 2011 wurden Datensätze zu mehr als 150 000 Reisenden zusammengetragen und mehr als 25 Originalarbeiten veröffentlicht. Diese Veröffentlichungen lassen sich einteilen in

• Auswertungen zu einzelnen bedeutenden Tropenkrankheiten wie Malaria, Denguefieber, Bilharziose, Rickettsiosen, Filariasis und andere (3–8)
• differenzialdiagnostische Auswertungen zu einzelnen Symptomkonstellationen, (etwa Differenzialdiagnosen bei Fieber nach Tropenaufenthalt) (9) beziehungsweise Organsystemen (etwa gastrointestinale Infektionen, dermatologische Erkrankungen oder Infektionen des Respirationstraktes bei Reiserückkehrern) (10–13) und
• Auswertungen zu bestimmten Reisepopulationen (Erkrankungen bei Kindern, Erkrankungen nach Langzeitaufenthalten, Erkrankungen bei Migranten nach Heimatbesuchen, geschlechtsspezifische Erkrankungsrisiken) (14–18) oder Reisedestinationen (etwa Gesundheitsrisiken bei Reisenden nach China zu den Olympischen Spielen 2008 oder nach Südafrika zur Fußballweltmeisterschaft 2010) (19, 20).

Ferner werden Auswertungen zu Themen durchgeführt, die zu keiner der genannten Kategorien zählen, wie beispielsweise zu impfpräventablen Erkrankungen oder zu Gesundheitsrisiken durch Tierkontakte sowie zur Prä- und Postexpositionsprophylaxe der Tollwut (21–24). Auch Daten zu Ausbrüchen, zum Beispiel in verschiedenen Ländern aufgetretene Leptospirosefälle bei Sportlern nach deren Teilnahme an einer Outdoor-Sportveranstaltung auf Borneo im Jahr 2000*, zu Epidemien, zum Beispiel Denguefieber in Südasien 1997–2006 (5), und zu Pandemien, etwa Daten zu Influenzaerkrankungen bei Reisen auf die Nord- beziehungsweise Südhalbkugel vor dem Hintergrund der Neuen Influenza A/H1N1, wurden bereits oder werden in Kürze publiziert.

Weitere Arbeiten zu speziellen Fragestellungen, etwa zu sexuell übertragbaren Erkrankungen sowie zum Krankheitsspektrum bei Migranten und Flüchtlingen, werden demnächst erscheinen. Das GeoSentinel-Netzwerk stellt seine Daten darüber hinaus auch der Internetplattform Healthmap zur Verfügung, auf der Daten zu Infektionskrankheiten in Form von interaktiven Karten dargestellt und in verschiedenen Sprachen öffentlich frei zugänglich gemacht werden (www.healthmap.org).

Schließlich unterstützt ein Zusammenschluss verschiedener reise- und tropenmedizinischer Zentren in Ergänzung zu öffentlichen Meldestellen und anderen Einrichtungen auch den Informationsaustausch zwischen Fachleuten auf dem Gebiet der Infektions- und Reisemedizin. Ein solches Netzwerk kann beispielsweise in Krisenfällen grenzüberschreitende Hilfestellung bieten, da es nicht nur zur rascheren Erkennung und Kommunikation von Ausbrüchen dienen kann, sondern auch Erfahrungen zur Bewältigung von Epidemien bündelt und austauscht. Zu einigen exemplarischen Ergebnissen aus dem GeoSentinel-Netzwerk siehe Kasten.

Fazit

Globale Netzwerke zur Sentinel-Surveillance wie das GeoSentinel-Netzwerk erfassen Daten zu Erkrankungen bei Fernreisenden und werten diese zentralisiert aus. Dadurch werden zeitliche und geografische Trends zu Erkrankungen bei Reisenden aufgedeckt.

Sentinel-Surveillance-Netzwerke liefern keine Informationen zu Prävalenzen und Inzidenzen. Zudem hängt die Anzahl der Informationen zu Erkrankungsrisiken in einzelnen Regionen von der jeweiligen Reisefrequenz in diese Region ab. Auch werden viele Informationen durch die Standardisierung der Meldedaten nicht erfasst. Dennoch sind die so generierten Daten heute eine wichtige Informationsquelle für den reisemedizinisch tätigen Arzt und sollten entsprechend in die Beratung vor Reiseantritt beziehungsweise die Behandlung von Reiserückkehrern einfließen.

Informationen zu GeoSentinel sind abrufbar unter www.istm.org/geosentinel/main.html.

• Zitierweise dieses Beitrags:
  Dtsch Arztebl 2011; 108(48): A 2594–7

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Jakob P. Cramer
Bernhard-Nocht-Ambulanz für Tropenmedizin
Sektion Tropenmedizin, I. Medizinische Klinik
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Bernhard-Nocht-Straße 74
20359 Hamburg
cramer@bni-hamburg.de

@Literatur: www.aerzteblatt.de/lit4811
eGrafiken: www.aerzteblatt.de/112594

*ProMED Meldung #20000912.1553, herausgegeben am 12. 9. 2000; www.promedmail.org

ERgebnisse aus dem GeoSentinel-Netzwerk (Beispiele)

Praxisrelevante Daten zum Krankheitsspektrum

Eine Untersuchung zum Krankheitsspektrum in Abhängigkeit von der bereisten Region – unterschieden nach den Regionen: Karibik, Zentralamerika, Südamerika, Afrika südlich der Sahara, Süd-/Zentralasien und Südostasien – ergab, dass die Malaria eine der drei häufigsten Einzeldiagnosen bei systemischen Fiebererkrankungen aus allen der genannten tropischen/subtropischen Regionen war (25) und somit differenzialdiagnostisch bei Fieber immer erwogen werden sollte.

74 Prozent aller Malariaerkrankungen und 89 Prozent der Infektionen mit Plasmodium falciparum wurden in Afrika südlich der Sahara erworben, wohingegen sich Infektionen mit P. vivax zu etwa gleichen Teilen auf Afrika und Asien verteilen, aber auch in Zentral- und Südamerika auftraten. Malaria durch P. ovale und P. malariae waren vergleichsweise selten (3).

Während das Denguefieber, im Gegensatz zum südasiatischen Raum und auch zur Karibik, in Afrika südlich der Sahara eher selten Ursache für Fieber bei Reiserückkehrern war, traten Rickettsiosen, vor allem das afrikanische Zeckenbissfieber, bei Afrikareisenden vergleichsweise häufig auf (7, 9, 25).

Noch weit vor fieberhaften Erkrankungen waren Durchfallerkrankungen der häufigste Grund bei allen Reisenden aus allen genannten Regionen für eine reise-/tropenmedizinische Vorstellung nach der Rückkehr (10, 11).

Auswertungen zu bestimmten Gruppen von Reisenden

• Da die Reiserisiken bei Reiserückkehrern mit Migrationshintergrund, die Freunde und Verwandte in ihrem Herkunftsland besuchten, sich teilweise erheblich unterscheiden von denjenigen bei Touristen, ergeben sich auch Unterschiede in der Häufigkeit von reiseassoziierten Erkrankungen. So konsultierten nur 16 Prozent der Reisenden mit Migrationshintergrund gegenüber 47 Prozent der Touristen vor ihrer Reise ein reisemedizinisches Zentrum zur Beratung. Malaria, intestinale Parasitosen, Tuberkulose und sexuell übertragbare Infektionen waren bei Reisenden mit Migrationshintergrund signifikant häufiger im Vergleich zu Touristen, akute Durchfallerkrankungen seltener (17).
• Geschlechtsspezifische Reiserisiken lassen sich feststellen: So wurden von weiblichen Reiserückkehrern deutlich häufiger akute und chronische Diarrhö einschließlich des Reizdarmsyndroms, Harnwegsinfektionen, psychische Beschwerden und Medikamentennebenwirkungen berichtet. Bei männlichen Reisenden hingegen traten signifikant häufiger fieberhafte Erkrankungen sowie vektorübertragene Infektionen wie Malaria und Denguefieber, aber auch Leishmaniasis, Rickettsiosen, Virushepatitis und sexuell übertragbare Infektionen, ferner nicht infektiöse Probleme wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Höhenkrankheit und Frostschäden auf (18). Dies ist sicherlich zum Teil auf das unterschiedliche Reiseverhalten von Männern und Frauen zurückzuführen, wobei Männer vermutlich eher zu risikoreichen Abenteuerreisen neigen.
• Stefan Hagmann, New York, konnte in einer Auswertung zu reiseassoziierten Erkrankungen bei Kindern zeigen, dass in allen Altersgruppen (0 bis 5 Jahre, 6 bis 11, 12 bis 17) Durchfallerkrankungen, akute fieberhafte Erkrankungen sowie Erkrankungen der Haut im Vordergrund standen. Zudem waren Tierbissverletzungen im Vergleich zu Erwachsenen deutlich häufiger, was eine wichtige Information etwa für die Tollwutimpfung darstellt (15).
• Die bei Reisenden am häufigsten auftretenden impfpräventablen Erkrankungen waren Typhus (S. typhi und paratyphi), Hepatitis A, Influenza und Hepatitis B. Zwischen März 1997 und Dezember 2007 wurden bei 37 542 ausgewerteten Reiserückkehrern keine Fälle von Gelbfieber, japanischer Enzephalitis oder Poliomyelitis registriert (21). Die häufigsten impfpräventablen Erkrankungen je nach Reiseregion zeigt eGrafik 2.