Therapie des Glaukoms: Fluktuation des Intraokulardrucks gilt es zu verhindern

Das primäre Ziel in der Glaukomtherapie ist die Senkung des Intraokulardrucks (IOD). Zur Verhinderung des Glaukomschadens, der sich morphologisch durch Nervenfaserverlust in der Netzhaut und dem Sehnerv und funktionell in einem zunächst peripher beginnenden Defekt des Gesichtsfeldes äußert, ist aber möglicherweise eine absolute Senkung des Augendrucks – auch auf vermeintlich „sichere“ Werte unter 16 mm Hg – nicht ausreichend. Fluktuationen des Intraokulardrucks sind als unabhängiger Risikofaktor für eine Progression des Gesichtsfeldschadens in der Diskussion.

Im Rahmen der Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study wurden 607 Patienten mit einem neudiagnostizierten Offenwinkelglaukom entweder direkt mit einer Trabekulektomie operiert oder auf Dauer medikamentös behandelt. In Intervallen von 6 Monaten wurden Intraokulardruckmessungen und Gesichtsfelduntersuchungen (Perimetrie) über einen Zeitraum bis zu 9 Jahren vorgenommen. Ein IOD von weniger als 16 oder 18 mm Hg war nicht mit einer geringeren Gesichtsfeldprogression assoziiert, das Erreichen eines bestimmten absoluten Wertes also offenbar kein Schutzfaktor. Aber die Schwankungsbreite war ein Prädiktor für eine zunehmende Gesichtsfeldschädigung. Eine gegenüber dem Durchschnitt der Patienten um 4,5 oder mehr mm Hg stärkere Fluktuation des IOD ging mit einer durchschnittlichen Gesichtsfeldprogression um 0,54 dB einher. Dies geschah allerdings nur bei medikamentös behandelten Patienten; bei jenen, die sich einer Glaukomoperation unterzogen hatten, führte die IOD-Fluktuation in gleicher Größenordnung nicht zu einer funktionellen Verschlechterung. Die Erklärung hierfür: Die chirurgische Option führt im Allgemeinen zu einem tieferen Druckniveau als die medikamentöse Therapie; auf diesem niedrigeren Niveau scheinen Fluktuationen weniger gefährlich zu sein.

Fazit: Die Ergebnisse der Studie unterstützen frühere Hinweise darauf, dass Fluktuationen des Intraokulardrucks ein unabhängiger Risikofaktor für die Progression eines Gesichtsfeldschadens sind. Vermutlich wird dadurch die für den Schutz retinaler Ganglienzellen notwendige Homöostase unterbrochen. Während der üblichen Arztpraxiszeiten lässt sich das Ausmaß der IOD-Fluktuationen vermutlich nicht immer ermitteln. „Wir haben Patienten, deren Augeninnendruck in der Nacht plötzlich ansteigt“, kommentiert Prof. Dr. med. Lutz E. Pillunat, Direktor der Universitätsaugenklinik Dresden. „Bei diesen Patienten sind 24-Stunden-Messungen – also in aller Regel stationär – dringend geraten, um das richtige Therapieschema zu entwickeln, das nicht nur den IOD insgesamt senkt, sondern auch dessen Schwankungen in Grenzen hält.“ Ein weiterer Aspekt der Studienergebnisse: Die Chirurgie des Glaukoms scheint der für die Krankheit typischen Apoptose der retinalen Ganglienzellen effektiver entgegenzuwirken als die meist lebenslang notwendige topische Therapie. Bei der Entscheidung über die adäquate Therapieform muss dies gegenüber den potenziellen Komplikationen der verschiedenen operativen Methoden (Trabekulektomie, Kanaloplastik, Drainageimplantat) abgewogen werden. Dr. med. Ronald D. Gerste

Musch DC, Gillespie BW, Niziol LM, et al.: Intraocular pressure control and long-term visual field loss in the collaborative initial glaucoma treatment study. Ophthalmology 2011; 118: 1766–73.