Klinikrechnungen: Aus der Sicht eines Gutachters

Nach fast einem Jahrzehnt Tätigkeit als Facharzt für den MDK habe ich die Entstehung des DRG-Fallpauschalensystems miterlebt und kann als Gutachter nicht nur für Einzelfälle, sondern auch in Sozialgerichtsverfahren Folgendes feststellen:

Der Artikel stellt die Problematik zu einseitig und unvollständig dar. Wenn erläutert wird, dass der häufigste Grund für Überprüfungen durch den MDK mit circa 30 Prozent die Überschreitung der unteren Grenzverweildauer (UGVWD) ist und in nur 16 Prozent nach primärer Fehlbelegung (= unnötige stationäre Behandlungen) gefragt wird, so wird vom Autor übersehen, dass in zahlreichen Fällen originär ambulante Behandlungsfälle, die sogar im Katalog ambulanter Behandlungen nach § 115 b SGB V aufgelistet sind, ohne Angabe von Gründen stationär erbracht werden, und sogar die UGVWD überschritten wird. Sofern auf Nachfrage doch Gründe angegeben werden, wird häufig eine eintägige Krankenhausbehandlung für ausreichend erachtet. Beide Fragestellungen, die mit 45,3 Prozent fast die Hälfte aller Prüfungsanlässe ausmachen, dürfen daher nicht getrennt, sondern müssen mit Blick für das Ganze gemeinsam betrachtet werden.

Die Forderung der DKG, dass der MDK an den ursprünglichen Prüfungsauftrag gebunden sein muss und neue, relevante Erkenntnisse ignorieren müsse, stellt einen schlechten Treppenwitz dar – nach dem Motto in einer Verkehrskontrolle „Sie sind jetzt zwar bei Rot über die Ampel gefahren, ich darf aber nicht monieren, dass die Bremsen Ihres Autos ausgefallen sind“. Im Gegenzug müsste die gängige Praxis vieler Medizin-Controller auch untersagt sein, die bei Diagnoseprüfungen zwar dem MDK zustimmen, aber dann kräftig nachkodieren, um die mangelnde Kodierungsqualität ihrer Kollegen auszugleichen und letztlich die gleiche Fallpauschale zu erreichen. Der Stellungnahme des Kollegen Dr. Pick (MDS) ist daher zuzustimmen, dass das eigentliche Problem die mangelnde Abrechnungs (-Kodierungs)-Qualität der Krankenhäuser darstellt. Die schnellere Durchführung der Prüfungen wäre für alle sicher wünschenswert, jedoch ebenso die schnellere Erstellung aussagekräftiger Entlassungsbriefe durch das Krankenhaus, in denen keine allgemeinen Textbausteine verwendet werden, sondern die wesentlichen Abläufe wiedergegeben werden sollten.

Die „grundsätzliche Prüfung im Krankenhaus“ ist aus Zeitgründen nicht praktikabel, auch wenn dies das Übersenden der Behandlungsunterlagen ersparen würde, die häufig in verschiedenen „Ausführungen“ versandt wurden, das heißt in der „Ursprungsform“ durch den Stationsarzt, in der verbesserten Version (nach Vorlage bei Ober-/Chefarzt) oder als „getunte Versionen“ durch den Medizin-Controller. Auch als erfahrener Gutachter war man in diesen Fällen überfragt, welche Version die Realität abbildete.

Die Aufwandspauschale für das Krankenhaus nach MDK-Prüfung sollte nach Willen des Gesetzgebers das Ausufern der Einzelfallprüfungen vermeiden. Sie hat sich leider als uneffektiv herausgestellt, weil manche Kostenträger (GKV) die Anzahl der Prüfungen erhöhen, um diese Zusatzkosten wieder einzufahren . . .

Dr. med. Andreas Neuber, B-4731 Eynatten