Der oberste Wettbewerbshüter erläutert, warum das Kartellamt (nach derzeitiger Rechtslage) bei den Krankenkassen keine Fusionskontrolle mehr durchführt und weshalb er Wettbewerb im Gesundheitswesen für unverzichtbar hält.
1996 wurde dem Wettbewerb im Gesundheitswesen mit der freien Krankenkassenwahl das Tor geöffnet. War dies ein richtiger Schritt?
Mundt: Ja. Wettbewerb sorgt für gute Qualität, für gute Preise und für eine effiziente Ressourcenverteilung – ohne dass der Staat nachsteuern muss.
Und Sie sind sicher, dass diese Regel auch für das Gesundheitswesen gilt?
Mundt: Es liegt auf der Hand, dass der Gesundheitsmarkt gewisse Besonderheiten hat, die es nicht erlauben, ihn einfach so dem freien Wettbewerb zu überlassen. Da gibt es zum Beispiel Abnehmer, also Patienten, mit denen niemand kontrahieren will. Es existieren also Bereiche, die man gesondert schützen muss. Das bedeutet aber nicht, dass dieser Markt für Wettbewerb überhaupt nicht zugänglich ist. Wettbewerb kann auch hier zu verbesserten Strukturen führen. Wir sehen das ja derzeit bei den Krankenkassen.
Inwiefern?
Mundt: Bei den gesetzlichen Kassen sieht man seit der jüngsten Gesundheitsreform verstärkte Bemühungen zu mehr Effizienz, weil durch die Einführung der Zusatzbeiträge ein gewisser Preiswettbewerb ausgelöst wurde. Um Zusatzbeiträge zu vermeiden und so attraktiv zu sein für ihre Kunden, optimieren die Kassen ihre Abläufe und vermeiden Kosten.
Aber kann dieser Drang, Kosten zu vermeiden, nicht gerade auch zulasten der Qualität gehen? Wenn etwa Leistungen nicht gewährt werden . . .
Mundt: Jede Kasse muss sich fragen, welche Stellschraube sie in diesem System überhaupt bedienen kann. Die Leistungen sind in der gesetzlichen Krankenversicherung ja größtenteils vorgeschrieben. Aber der Spielraum, das eigene Leistungsangebot zu bestimmen, wird für die Krankenkassen größer, zuletzt wurden mit dem Versorgungsstrukturgesetz die Möglichkeiten zu Satzungsleistungen erweitert. Auch an der Stellschraube Verwaltungskosten gibt es Spielraum. Ohne die Einführung von Preiswettbewerb müsste irgendwann der Staat die Effizienz der Kassen überprüfen.
Dennoch: Die Befürchtung, dass sich die Anbieter im Gesundheitswesen in der Qualität unterbieten, um so zu günstigeren Preisen zu gelangen, ist doch nicht von der Hand zu weisen. Eine Mindestqualität ist unabdingbar.
Mundt: Da bin ich ganz Ihrer Meinung. Genau das ist die Aufgabe des Staates, Leitplanken im Sinne von Qualitätsstandards festzuschreiben. Die entscheidende Frage ist dann: Beschränkt sich der Staat darauf, diese Maßstäbe vorzugeben, oder geht der Staat so weit, den Unternehmen auch noch zu sagen, wie sie diese erreichen sollen? Letzteres kann es ja wohl nicht sein. Dass diese Leitplanken im Gesundheitswesen dichter sein müssen als in anderen Branchen – das ist klar.
Der Wettbewerb im Gesundheitswesen funktioniert also Ihrer Ansicht nach?
Mundt: Wir reden hier nicht von funktionierenden Märkten. Es muss darum gehen, die Vorteile von wettbewerblichen Mechanismen, da wo es sinnvoll ist, Schritt für Schritt auch im Gesundheitswesen zu etablieren.
Sind denn die Leitplanken im Gesundheitswesen richtig gesetzt?
Mundt: Unseres Erachtens ist es teilweise zu viel des Guten. Es gibt zu viele Bereiche, die vom Wettbewerbsrecht ausgenommen sind.
Gehen wir die einzelnen Bereiche doch einmal durch. Wie sieht es bei den Arzneimitteln aus?
Mundt: Vor Inkrafttreten des AMNOG haben wir sehr dafür gekämpft, dass das Wettbewerbsrecht im Vertikalverhältnis zwischen den Kassen und den Leistungserbringern wieder gilt. Und das ist heute ja auch so. Einschränkungen gibt es nur für Kollektivverträge und ähnliche Dinge. Da kann man sich an der einen oder anderen Stelle noch ein bisschen mehr vorstellen, prinzipiell sind wir aber zufrieden.
Warum ist die Anwendung des Wettbewerbsrechts hier so wichtig?
Mundt: Nehmen wir die Rabattverträge. Früher waren die Krankenkassen in der Lage, außerhalb des Wettbewerbsrechts ihre Einkaufsmacht ungehindert zu bündeln. Die AOKen mit einem Marktanteil von bis zu 40 Prozent hätten den Anbietern von Arzneimitteln die Preise diktieren können.
Wo ist das Problem? Das wirkt doch preisdämpfend im Sinne der Versicherten . . .
Mundt: Das ist kurzfristig richtig. Es ist aber eine alte ökonomische Erkenntnis, dass, je länger sie eine Machtkonzentration auf der Nachfrageseite zulassen, dies mittelfristig auch zu einer Konzentration auf der Angebotsseite führt. Kleine Anbieter verschwinden mit der Zeit vom Markt. Langfristig steigen dann die Preise über das Ausgangsniveau, weil die wenigen übrig gebliebenen Generikahersteller ihrerseits mehr Marktmacht auf sich vereinen. Im Übrigen haben nicht wenige Pharmaunternehmen eigene Generikaunternehmen aufgebaut.
Wir sind auch sehr zufrieden damit, dass auf die Rabattverträge das Vergaberecht Anwendung findet und die Verträge öffentlich ausgeschrieben werden müssen.
Die Ärzte stoßen sich daran, dass sie keine Einsicht in die Rabattverträge haben und nicht wissen, wie viel die Kassen durch die Verträge einsparen.
Mundt: Es ist im Vergaberecht nun einmal sehr schwierig, Zugang zu den Akten zu eröffnen. Schließlich geht es um die Kalkulation der einzelnen Unternehmen und somit letztlich um Geschäftsgeheimnisse.
Für Aufregung sorgt derzeit Ihre Ankündigung, vorerst keine Krankenkassenfusionen mehr prüfen zu wollen.
Mundt: Ja. Hier ist der Gesetzgeber aufgerufen, eine Lücke zu schließen, die durch die Rechtsprechung der Sozialgerichte entstanden ist. Als Anfang 2010 mehrere gesetzliche Krankenkassen auf einer gemeinsamen Pressekonferenz die Einführung von Zusatzbeiträgen ankündigten, haben wir ein Kartellverwaltungsverfahren eröffnet. Dagegen haben sich die Kassen juristisch gewehrt. Das Landessozialgericht Hessen hat nun geurteilt, dass wir im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen nicht zuständig sind. Erstens seien die Krankenkassen keine Unternehmen, weshalb die inhaltliche Zuständigkeit entfalle. Zweitens sei zudem formell das Bundesversicherungsamt zuständig. Und das Bundessozialgericht hat bereits im Vorfeld durchblicken lassen, dass es die Haltung des Landessozialgerichts teilt.
Wie kann es denn sein, dass die Kassen keine Unternehmen sind, aber bei den Arzneimittel-Rabattverträgen trotzdem das Wettbewerbsrecht gilt?
Mundt: Im Sozialgesetzbuch ist für das Verhältnis zwischen Kassen und Leistungserbringern explizit vorgegeben, dass das Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB) „entsprechend“ angewandt werden soll, aber eben nur für dieses Verhältnis, das die Wettbewerbsrechtler als Vertikalverhältnis bezeichnen. Juristisch kann man daraus aber nicht eindeutig ableiten, dass die Kassen generell wie Unternehmen zu behandeln sind, also etwa in ihrem Verhältnis untereinander.
Was folgt denn aus dem Urteil des Landessozialgerichts Hessen?
Mundt: Erstens werden wir künftig bei Krankenkassen keine Fusionskontrolle mehr durchführen können. Bisher wurden die Fusionen bei uns angemeldet, wenn die beteiligten Unternehmen zusammen mehr als 500 Millionen Euro Umsatz weltweit im Jahr generieren und eines der Unternehmen mindestens 25 Millionen Euro in Deutschland und ein weiteres fünf Millionen in Deutschland. Das wird bis zu einer Änderung der Gesetze vorerst nicht mehr nötig sein.
. . . obwohl Sie von der Notwendigkeit der Fusionskontrolle überzeugt sind . . .
Mundt: Ja, natürlich. Ich erinnere an die Begründung zu § 171 a SGB V im Wettbewerbsstärkungsgesetz. In der Begründung zu der Vorschrift, mit der die kassenartübergreifende Fusion überhaupt erst zugelassen wurde, steht ausdrücklich, dass man diese Möglichkeit erlauben kann, weil es ein Bundeskartellamt gibt, das darauf achtet, dass es hier nicht zu einer zu großen Marktkonzentration kommt. Und jetzt werden wir als nicht mehr zuständig erklärt. Das muss korrigiert werden.
Aber haben Sie denn bei den gesetzlichen Krankenkassen überhaupt schon einmal eine Fusion untersagt?
Mundt: Nein. Wir hatten es bislang noch nicht mit der entsprechenden Größenordnung zu tun. Hier hat das Kartellrecht mit Sicherheit im Vorfeld disziplinierend gewirkt. Die Konsolidierung der Kassenlandschaft schreitet voran. In einigen Regionen könnte es durchaus schon bald zu Konstellationen kommen, die man sich genauer ansehen müsste.
Wie könnte sich die Marktmacht einer fusionierten großen Krankenkasse denn auswirken?
Mundt: Marktmacht bedeutet grundsätzlich, dass sich das jeweilige Unternehmen unkontrolliert gegenüber den anderen Marktteilnehmern verhalten kann. Das heißt, es kann unkontrolliert Preise setzen oder auch unkontrolliert die Qualität der Produkte herabsetzen.
Beides ist im Gesundheitswesen nicht so einfach . . .
Mundt: Das ist richtig, aber eben auch nicht ausgeschlossen. Die Kassen betonen übrigens selbst immer, dass sie in sehr starken Wettbewerb zueinander stehen und dass der Wettbewerb sie dazu anhält, wirtschaftlich zu arbeiten. Stichwort: Leistungen. Hier haben die Kassen ja durchaus noch Spielräume bei den Satzungsleistungen.
Was folgt neben dem Aussetzen der Fusionskontrolle noch aus dem Urteil des Landessozialgerichts Hessen?
Mundt: Wenn Krankenkassen keine Unternehmen sind, unterfallen sie auch sonst nicht dem GWB. Das heißt, den Kassen ist auch nicht verwehrt, sich gegenüber ihren Mitgliedern zu kartellieren. Die großen Kassen könnten sich beispielsweise darauf verständigen, einfach alle einen Zusatzbeitrag zu nehmen.
Und Sie wollen jetzt einfach klein beigeben und sich zurückziehen?
Mundt: Nein, natürlich nicht. Wir fordern den Gesetzgeber auf, diese Gesetzeslücke zu schließen. Es muss klargestellt werden, dass das Kartellrecht und die Fusionskontrolle auch für Krankenkassen gelten.
Kritisch betrachten Sie auch Absprachen der Leistungserbringer, zum Beispiel die damalige Ankündigung der bayerischen Hausärzte, aus dem GKV-System auszusteigen.
Mundt: Wir haben nichts dagegen, wenn sich Ärzte individuell entscheiden, aus der GKV auszutreten. Es wird allerdings kartellrechtlich problematisch, wenn dazu aufgerufen wird, ein bestimmtes System zu boykottieren. Hier sind wir informell tätig geworden, und die Hausärzte haben dann schnell eingelenkt.
Eingegriffen haben Sie soeben auch beim Vertrieb von Hörgeräten . . .
Mundt: Die Bundesinnung der Hörgeräteakustiker gewährte den Kassen bislang nur dann günstigere Bedingungen für Hörgeräte, wenn diese sich ihrerseits verpflichteten, keine anderen Anbieter als Hörgeräteakustiker zu akzeptieren. Alternative Versorgungswege, wie der direkte Bezug über den behandelnden Arzt, waren damit ausgeschlossen. Diese Praxis haben wir nun untersagt. Die Entscheidung war notwendig, um den Wettbewerb zugunsten der Kassen zu beleben. Hier besteht Einsparpotenzial.
Zum Krankenhaus: Findet der Wettbewerb hier in geordneten Bahnen statt?
Mundt: Ja. Im Krankenhausbereich ist das Wettbewerbsprinzip inzwischen anerkannt. Der Bundesgerichtshof hat 2008 festgestellt, dass das Wettbewerbsrecht im Krankenhausbereich voll anwendbar ist. Wir sind danach zuständig, Fusionen von Krankenhäusern zu prüfen. Umstritten war hier lange Zeit die Marktabgrenzung. Da haben wir jetzt eine gesicherte Rechtsprechung. Die Krankenhäuser wissen, was sie dürfen und was nicht. In den vergangenen Jahren haben wir von insgesamt rund 150 Fusionsanfragen bis heute nur fünf nicht freigegeben, eine davon wurde dann per Ministererlaubnis dennoch vollzogen.
Spielt die Trägerschaft eine Rolle bei der Frage, ob Sie eine Krankenhausfusion genehmigen?
Mundt: Wir differenzieren grundsätzlich nicht, ob es sich bei einer Fusion um ein öffentlich-rechtliches, ein konfessionelles oder ein privates Krankenhaus handelt. Zwar kommt aus der Kommunalpolitik regelmäßig das Argument der Daseinsvorsorge, das spielt im Regelfall bei den Zusammenschlüssen aber keine Rolle.
Auch dann nicht, wenn es neben dem öffentlich-rechtlichen Bieter keinen anderen Kandidaten gibt, der ein Krankenhaus weiter betreiben will?
Mundt: Sie sprechen den Fall an, dass ein Krankenhaus nur dann überlebt, wenn es übernommen wird. Diese sogenannte Sanierungsfusion ist ein kartellrechtlich anerkanntes Modell. Um diesen Fall anzuerkennen, darf aber nachweislich nur ein möglicher Erwerber bereitstehen. In unserer Praxis war es aber bislang immer so, dass es alternative Bewerber gab – der kommunale Veräußerer hat aber den privatrechtlichen Träger nicht akzeptieren wollen. Dass ein Krankenhaus defizitär wirtschaftet, war bisher kein Grund für einen privaten Krankenhausbetreiber, von einem Kaufangebot abzusehen.
Womit wurde denn die Ministererlaubnis begründet, die Sie ansprachen?
Mundt: Es ging um den Zusammenschluss Universitätsklinikum Greifswald/Kreiskrankenhaus Wolgast im Jahr 2008. Die Begründung für die Ministererlaubnis war, dass der Zusammenschluss für die Clusterbildung zur Versorgung des Umlandes und den Erhalt des Universitätsklinikum als Wissenschaftsstandort notwendig sei und deshalb wettbewerbliche Bedenken zurückstehen mussten. Das war für mich der typische Fall einer Ministererlaubnis – aus überwiegenden Gründen des Gemeinwohls.
15 Jahre nach Einführung erster Wettbewerbselemente ins Gesundheitswesen – sind wir hier heute so weit, dass die Politik das Gesundheitswesen weniger regulieren muss?
Mundt: Das Urteil des Landessozialgerichts in Hessen ist ein Riesenrückschritt. Insgesamt aber ist das Bewusstsein für Wettbewerb im Gesundheitswesen gewachsen. In der Politik hat sich der Eindruck verfestigt, dass Wettbewerb etwas leisten kann. Ich erinnere an das Wettbewerbsstärkungsgesetz – ein toller Name.
Das Interview führten Jens Flintrop und Heinz Stüwe.
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