THEMEN DER ZEIT

Arzt-Patienten-Beziehung: In falsches Fahrwasser geraten

Dtsch Arztebl 2012; 109(1-2): A-20 / B-16 / C-16

Koch, Marianne

„Keine Zeit“ ist das Schlimmste, was der Beziehung zwischen Arzt und Patient passieren kann. Wenn man sich der Nöte der Patienten aus Zeitmangel nicht mehr annehmen kann, dann ist ein Kernbereich ärztlichen Handelns betroffen.

Foto: Mauritius
Seit einiger Zeit hört man immer häufiger die Forderung nach einer „menschlichen Medizin“. Das klingt zunächst ganz positiv. Wenn man aber dem Wortsinn nachhört, dann enthüllt sich die Tautologie, ja eigentlich die Absurdität des Begriffes: Medizin bedeutet doch implizit die Kunst, die Wissenschaft, die das Wohl des Menschen zum Ziel hat. Dass wir in letzter Zeit glauben, das Wort „menschlich“ davor setzen zu müssen, wenn wir ein umfassendes, dem Körper wie auch der Seele und dem psychosozialen Umfeld des Patienten gerecht werdendes Handeln meinen, sollte uns doch sehr nachdenklich stimmen. Wir gestehen uns damit ein, dass die Medizin heute, trotz all der grandiosen Leistungen und Fortschritte, die sie verzeichnen kann, trotz der stets steigenden Lebenserwartung, die sie den Menschen bringt, offensichtlich in ein falsches Fahrwasser geraten ist – mit gravierenden Folgen, nicht etwa nur für die Patienten (für die ohnehin), sondern ebenso für die Ärzte und das Pflegepersonal.

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Die Gründe dafür liegen auf der Hand. Sie heißen: Sparen, Personalmangel, immer kürzere Zeittaktungen, gelegentlich auch die zu große Macht der Verwaltung gegenüber dem ärztlichen Direktorium, gelegentlich auch der Vorrang des Wohles der Aktionäre vor dem der Patienten und ihrer Betreuer. Wenn aber einem Arzt die Zeit fehlt, sich an das Bett eines verunsicherten oder gar verzweifelten Patienten zu setzen und mit ihm wenigstens eine Viertelstunde lang zu reden; wenn er womöglich im mehr oder weniger gehetzten Vorbeigehen gar nicht mehr wahrnimmt, dass da ein Verzweifelter liegt; wenn die Krankenschwester einen Anpfiff bekommt, weil sie zu lange für die Pflege einer alten Frau gebraucht oder sich mit ihr mitleidsvoll ein paar Minuten unterhalten hat – dann stimmt etwas nicht mehr im System.

In dem Maße, in dem die Burn-out-Fälle im Pflegebereich dramatisch zunehmen, die jungen Ärzte nach Norwegen oder in die Schweiz oder sogar nach Frankreich und Großbritannien auswandern, weil sie dort eher die Medizin praktizieren können, die sie erlernt haben, die Landarztsitze verwaisen und Planstellen wegen des Mangels an Ärzten nicht mehr besetzt werden können, in dem Maße muss sich dieses reiche und bisher so erfolgreiche Gesundheitssystem fragen lassen, wie es auf diese Fehlentwicklung reagieren wird.

In der Beziehung zwischen Arzt und Patient vollzieht sich derzeit in vielerlei Hinsicht ein tiefgreifender Wandel. Das frühere patriarchalische Verhältnis hat sich ganz offensichtlich überlebt. Es ging meist einher mit einer ziemlich ausgeprägten Selbstgewissheit der Ärzte, die heute angesichts der schwierigen finanziellen Rahmenbedingungen und anderer Widrigkeiten im Medizinbetrieb deutlich abzubröckeln beginnt. Aber auch der Patient sieht sich zu einer Haltungsänderung gezwungen – er muss seine bisherige passive Rolle zugunsten einer gewissen Emanzipation und vor allem Eigenverantwortung ablegen. Das alles könnte im Idealfall hinführen zum allseits geforderten und als Modell der Zukunft gepriesenen partnerschaftlichen Verhältnis: Arzt und Patient auf gleicher Augenhöhe, das heißt, alle relevanten Entscheidungen werden diskutiert, abgewogen und im Konsens getroffen. Hier der Experte mit Erfahrung und Fachwissen, dort der mündige Partner – schön wär’s!

Die derzeitige Situation der Patienten ist gekennzeichnet durch drei unterschiedliche Problemfelder:

  • eine doch erstaunlich starke Verunsicherung und ein Vertrauensverlust gegenüber dem ganzen Medizinsystem und den dort handelnden Personen, verstärkt noch durch Publikationen, die das Handeln der Ärzte kritisch hinterfragen, die immer wieder über angeblich nicht indizierte Eingriffe und Übermedikalisierung berichten
  • eine generelle Angst vor künftigen Rationierungen und Restriktionen im Gesundheitssystem und die Furcht, ohne zusätzliche finanzielle Möglichkeiten gnadenlos zum schlecht versorgten Patienten zweiter – oder dritter – Klasse abzurutschen
  • die Bemühungen, sich im Dschungel der Informationen und Desinformationen in Medien und Internet genügend Expertise zu beschaffen, um dem System nicht ganz ahnungs- und hilflos ausgeliefert zu sein. Das funktioniert zwar ganz gut, wenn es um allgemeine Informationen geht. Sobald es aber um die individuelle Bewertung eines Falles geht, versagt diese Recherche vollkommen. Und Trost erhält der Kranke dabei auch nicht – wie auch.

Die Verwirrung ist also groß, und Ratlosigkeit macht sich breit. Eigentlich müsste man als Patient in dieser Situation bei seinem Arzt oder seiner Ärztin Fragen stellen, Ängste oder Bedenken äußern und diskutieren dürfen, um die Verunsicherung aufzulösen. Gerade dies aber scheint heute fatalerweise unmöglich – keine Zeit.

„Keine Zeit“ ist das Schlimmste, was der Beziehung zwischen Arzt und Patient passieren kann. Wenn man sich den Nöten der Patienten nicht mehr stellen kann, dann hat man de facto eine der Primärtugenden des Arztberufs, nämlich das Zuhören und Beraten – die sprechende Medizin – abgeschafft. Heute fühlen sich die Patienten oft alleingelassen mit ihren Fragen, mit ihren Ungewissheiten. An dem Umstand ist der ärztliche Berufsstand selbst nicht ganz unschuldig: Von dieser Seite gab es keinen wirklichen Widerstand gegen die allmähliche Absenkung der Honorierung von Gesprächsleistungen.

Die dadurch inzwischen ohnehin fragil gewordene Arzt-Patienten-Beziehung wird seit der Einführung der sogenannten individuellen Gesundheitsleistungen noch mehr belastet. Sie pervertieren mit einem Schlag das Verhältnis des Heilenden zu seinem Kranken zu einer fragwürdigen Verkäufer-Kunden-Beziehung. Und streuen so das Gift des Misstrauens: Will mein Arzt mir etwas Gutes tun, oder will er an mir nur Geld verdienen? Wenn wir aber das Vertrauen, das wichtigste Gut in der Beziehung zu unseren Patienten und die Voraussetzung für erfolgreiche Behandlungen, verspielen, dann zahlen wir einen zu hohen Preis für solche Zusatzeinkommen, so willkommen oder vielleicht sogar nötig sie manchem auch zu sein scheinen.

Man sollte hinterfragen, warum Menschen sogenannten alternativen Heilmethoden so willig vertrauen. Warum wenden sich auch aufgeklärte und informierte Patienten immer häufiger an irgendwelche Heiler? Und worauf bezieht sich „alternativ“? Auf die andersartige – vermeintlich sanftere – Medizin oder auf das „alter ego“, das „andere Ich“, den Teil von uns, der sich hinter Verstand und Aufgeklärtheit verbirgt und dem das Funktionieren-Müssen in einer rücksichtslosen Welt stärker zusetzt, als wir ahnen? Oder bezieht es sich einfach auf eine andere Art der Kommunikation?

Eine homöopathische Erstanamnese dauert bis zu anderthalb Stunden. Die ungeteilte Aufmerksamkeit über 90 Minuten zu genießen – das kann schon ein Impuls zur Selbstheilung sein. Vielleicht ein stärkerer als der durch Globuli und unendliche Potenzierungen, denen man höchstens eine Wirkung nach den Gesetzen der Quantenphysik unterstellen kann.

Es gab vor einiger Zeit eine große Untersuchung über die äußeren Umstände, die das Verhalten des Patienten, seine Therapietreue, seine Zufriedenheit mit einer Behandlung beeinflussen, die sogenannten context effects. Neben so merkwürdigen Dingen wie der Form einer Tablette oder der Farbe der Wände in der Praxis oder ähnlicher Details, denen man eine derartige Wirkung nicht unbedingt zugetraut hätte, zählte vor allem die Art und Weise, wie der Arzt mit dem Kranken umging. Seine Stimme, seine Aufmerksamkeit, sein Interesse an der Person des Patienten haben direkte Auswirkungen auf den Heilungserfolg.

Von diesen kommunikativen Tugenden lernen angehende Ärzte auch heute noch viel zu wenig im Studium. Sie erfahren zu wenig von der grundsätzlichen Kunst des Umgangs mit Patienten und schon gar nichts von den speziellen Techniken, die man braucht, um Situationen zu meistern, in denen es um Leben und Tod geht. „Der Patient kann, obwohl er weiß, dass sein Zustand gefährlich ist, seine Gesundheit einfach dadurch wiedererlangen, dass er mit der Güte seines Arztes zufrieden ist.“ Dieser Satz ist wahrscheinlich 2 400 Jahre alt und soll vom großen Hippokrates stammen.

Durch alle Jahrhunderte hindurch galt die Beziehung der Ärzte, der Medizinmänner, der Schamanen zu ihren Patienten als geheimnis- und bedeutungsvoll, eben weil sie anders geartet war – und immer noch ist – als die üblichen menschlichen Beziehungen.

Der Schriftsteller John Berger hat das in seinem sehr berührenden Buch „Geschichte eines Landarztes“ beschrieben. Er reflektiert darin unter anderem die Tatsache, dass wir als Kranke einem Fremden Zugang gestatten zu unserem Körper und zu unserer Seele:

„Wir gewähren dem Arzt Zugang zu unserem Körper, wie wir ihn sonst freiwillig nur dem oder der Geliebten gewähren . . . Dabei ist der Arzt ein vergleichsweise Unbekannter. (Aber:) Im Verlauf einer Krankheit sind viele soziale Verbindungen unterbrochen. Krankheit erzeugt und fördert beim Kranken ein verzerrtes, fragmentiertes Bild seiner selbst. Mit Hilfe der Vertrautheit mit dem Kranken und der besonderen Nähe, die ihm zugebilligt wird, muss der Arzt diese gestörten Beziehungen des Kranken ausgleichen und den sozialen Bezug des beschädigten Selbst wiederherstellen.“

Vor diesem Hintergrund sollten wir uns fragen, ob wir wirklich eine „menschliche Medizin“ brauchen, oder ob es nicht genügen würde, wieder zu einer ganz normalen Medizin zu finden, die es uns gestattet, einerseits gemäß dem State of the Art zu handeln, die andererseits aber auch den Raum gibt, zuzuhören, zu fragen und zu beraten – so wie wir es gelernt haben, als wir uns für diesen großartigen, den besten aller Berufe entschieden haben.

Dr. med. Marianne Koch

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