Ethnisch-kulturelle Vielfalt und psychosomatische Rehabilitation: Transkulturelle Kompetenz

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Dargestellt werden die Besonderheiten von Menschen mit Migrationshintergrund in Bezug auf Prävalenzen, Diagnostik und Behandlung in der psychosomatischen Rehabilitation.

Die deutsche Gesellschaft wird ethnisch-kulturell immer vielfältiger. Die Zahl der Menschen mit einem sogenannten Migrationshintergrund hat 2009 erstmals die 16 Millionen erreicht und wird voraussichtlich weiter steigen (1). Diese ethnische, kulturelle, sprachliche und religiöse Heterogenität stellt das deutsche Gesundheitswesen vor neue Chancen und Herausforderungen. In den letzten Jahren wurden Beiträge zu den Themen ethnisch-kulturelle Vielfalt, demografische Entwicklung und Zukunftsperspektiven der gesundheitlichen Versorgung publiziert (2–6), auch im Kontext der Psychiatrie (7–9). Die psychosomatische Rehabilitation ist jedoch kaum erwähnt worden. Dies passt zu der Beobachtung, dass die Rehabilitation (in der Somatik wie in der Psychosomatik) im wissenschaftlichen Diskurs in Deutschland immer noch wenig Resonanz findet (10, 11), auch wenn die stationäre psychosomatische Rehabilitation ein gründlich beforschtes Gebiet ist (12).

Die psychosomatische Rehabilitation verdient jedoch besondere Beachtung vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung. Sie verdient Aufmerksamkeit nicht nur wegen ihrer quantitativen Bedeutung für die Patientenbehandlung mit circa 16 000 Betten in den Rehabilitationskliniken (Belegung nach § 111 SGB), im Gegensatz zu etwa 2 500 Betten in den psychosomatischen Akutkrankenhäusern beziehungsweise -abteilungen (Belegung nach § 108 SGB), sondern auch wegen der Behandlungserfolge dieser Einrichtungen in Bezug auf klinische und sozialmedizinische Parameter (13, 14) einschließlich Langzeitkatamnesen (15) sowie wegen der Bedeutung der („transkulturellen“) Kommunikation für die Heilung psychischer beziehungsweise psychosomatischer Störungen.

Funktionale Gesundheit

Die psychosomatische Rehabilitation basiert auf dem holistischen Ansatz der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) (16, 17). Hier wird das Konzept der „funktionalen Gesundheit“ betont, verstanden als die Wechselwirkungen zwischen gesundheitlichen Beeinträchtigungen eines Patienten (kodiert in der ICD-10) und umwelt- und personenbezogenen Kontextfaktoren. Eine erfolgreiche psychosomatische Rehabilitation setzt daher eine intensive Kommunikation zwischen allen Mitgliedern eines interdisziplinären Behandlungsteams und dem Patienten voraus. Auch die Aktivierung von Selbsthilfepotenzialen durch Gruppentherapie und Selbsthilfegruppen nach einem stationären Aufenthalt und Hilfe zur Prävention im Sinne einer patientenorientierten Medizin sind zentraler Bestandteil der (psychosomatischen) Rehabilitation geworden (18–20). Die Anforderungen an die kommunikativen Fähigkeiten aller Beteiligten an die Behandlung sind ohnehin hoch, kulturelle Vielfalt kann diese Anforderungen steigern.

Vier relevante Thesen aus dem sogenannten Human Diversity Management ethnisch-kultureller Vielfalt werden im Sinne einer Gleichstellung und Gleichbehandlung aller Menschen bei gegebener Verschiedenheit (21, 22) in der psychosomatischen Rehabilitation im Folgenden zusammengefasst und diskutiert. Diese sind partiell auch für andere Bereiche der Medizin bedeutsam.

• These 1: Migranten haben eine deutliche Präsenz in den Einrichtungen der psychosomatischen Rehabilitationsleistungen.

Entgegen früherer Thesen lassen neuere Studien und Entwicklungen den Rückschluss auf eine quantitative Unterversorgung von allen Migrantengruppen in der psychiatrischen beziehungsweise psychosomatischen Rehabilitation nicht zu. Die Zahl der Patienten mit Migrationshintergrund in psychosomatischen Behandlungen, die über die Deutsche Rentenversicherung Braunschweig-Hannover im Jahr 2008 versorgt wurden, entsprach fast genau ihrem Verhältnis im Einzugsgebiet (23). Ein Gleichstand zwischen Menschen mit und ohne Migrationshintergrund wurde für die stationäre Psychiatrie im gesamten Bundesgebiet in 2004 beobachtet (24), auch wenn der Anteil der Migranten in forensischen Abteilungen höher war im Verhältnis zu anderen Einrichtungen. Die Aufnahme in eine Behandlung erfolgt offenbar bei vielen Migranten erst im späteren Chronifizierungsverlauf.

Es deutet nichts darauf hin, dass die bewährten Therapiewege bei Migranten regelhaft nicht greifen. Nur sind Migranten in stationären Einrichtungen oft stärker belastet und in fortgeschrittenerem Chronifizierungsstadium. Foto: Picture Alliance

Wegen der Heterogenität der Migrantenpopulation und der Dynamik in der Leistungsnachfrage sind keine robusten Aussagen zu treffen. Die Prävalenzraten psychischer Erkrankungen steigen insgesamt seit einigen Jahren an (25). Neue stationäre und ambulante psychosomatische Kliniken mit muttersprachlichen – meist türkischen – Angeboten werden eröffnet. Die Krankheitsbilder der zweiten Generation von Migranten gleichen sich der übrigen Gesellschaft an (8, 26).

Trotzdem ergab eine umfassende Auswertung aller medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen der Rentenversicherung 2006 bis 2008, dass „die Staatsangehörigkeit ein relevanter Einflussfaktor für die Inanspruchnahme von Rehabilitation wegen psychischer Erkrankungen“ bleibt, vor allem, weil türkische Staatsbürger Rehamaßnahmen öfters, Südeuropäer seltener in Anspruch nehmen (27). Und es gibt für Menschen mit Migrationshintergrund spezifische Hindernisse zur Inanspruchnahme von Rehabilitationsleistungen. Sprachbarrieren und Informationsdefizite sind nach wie vor zentral. Präventive Leistungen aller Art werden häufiger von der Bevölkerung ohne Migrationshintergrund in Anspruch genommen (28, 29).

Kulturelle Unterschiede tragen wohl auch zu unterschiedlichem Inanspruchnahmeverhalten bei. Zum Beispiel ist die Erwartung, dass eine psychiatrische Behandlung positive Effekte bringen kann, bei ethnisch-deutschen Aussiedlern pessimistischer als bei einheimischen Deutschen (30). Ängste, wegen der Inanspruchnahme einer psychosomatischen Rehabilitation im Umfeld ausgegrenzt zu werden (31), spielen eine Rolle bei Migranten, insbesondere bei Männern (30–33).

• These 2: Die Prävalenzen psychosomatischer Indikationen sind bei Migranten anders verteilt als bei Menschen ohne Migrationshintergrund.

Epidemiologische Studien zeigen bei fast allen Migrantengruppen erhöhte Raten psychischer Störungen auf, aber die Daten geben kein einheitliches Bild zu Prävalenzen bestimmter Krankheitsbilder wieder (34, 35). Auf der Grundlage kleinerer Stichproben oder in Bezug auf bestimmte Gruppen wird eine häufigere Inzidenz von Depressionen, Angststörungen, somatoformen Störungen und Schizophrenie vermutet. Bermejo und Kollegen fanden ausgeprägte Unterschiede bei affektiven Störungen (Gesamtprävalenz 24,9 Prozent bei Migranten versus 18,2 Prozent bei der einheimischen Gesamtpopulation) und bei somatoformen Störungen (24,1 versus 15,4 Prozent) (36). Eine Stichprobe türkischer Patienten in psychosomatischer Behandlung in einer Einrichtung bestätigte eine häufigere Prävalenz von somatoformen Störungen und Depressionen bei Migranten, „während bei den deutschen Patienten das Erschöpfungssyndrom deutlich öfter diagnostiziert wird“ (37).

Eine Analyse mit einer größeren Stichprobe konnte aber keine Unterschiede der Raten bezüglich psychischer Störungen finden, womöglich weil die Faktoren Geschlecht, Alter, Partnerschaft und Erwerbstätigkeit kontrolliert wurden (38). Das deutet darauf hin, dass migrationsrelevante Krankheitsprofile durchaus vorhanden sind, aber nur für spezifische Gruppen, wie zum Beispiel eine erhöhte Prävalenz depressiver Störungen bei Frauen der ersten Generation (35).

• These 3: Menschen mit unterschiedlicher kultureller Sozialisation bringen unterschiedliche subjektive Theorien zur Krankheit und Gesundheit mit. Diese haben Auswirkungen auf die Diagnose und Rehabilitation psychosomatischer Krankheiten.

Das Verständnis und die Konstruktion von somatischer und psychischer Gesundheit beziehungsweise Krankheit ist Teil der jeweiligen soziokulturellen Prägung. Dies gilt auch für die Beschreibung von Symptomen (39). So wurde bei Migranten türkischer Herkunft eine verstärkte Tendenz zur Schmerzbetonung, Emotionalisierung sowie zur Identifikation externer Krankheitsursachen wie „Schicksal“ oder „Gottes Wille“ beobachtet (40). Für die Rehabilitation besonders relevant ist der Befund, dass Migranten oft eine tendenziell passivere Einstellung gegenüber ärztlichem Personal mitbringen; auch wurde der Wunsch nach mehr somatisch-orientierten und genderspezifischen Therapien beobachtet (37).

Ebenfalls wichtig sind persönliche Ressourcen, die in einer Therapie für die Heilbehandlung aktiviert werden können. Migranten haben oft einen engeren Familienzusammenschluss und leben häufiger mit einem Ehepartner (37). Die Religion spielt wohl bei Krankheit eine wichtigere Rolle für Migranten als für einheimische Deutsche – eine These, die in einzelnen Studien bestätigt wird (41).

Da die Zusammensetzung von Therapiegruppen zum Therapieerfolg beiträgt, sind die Fragen inter- essant, wie Patienten mit und ohne Migrationshintergrund darauf reagieren, wenn sie gemeinsam behandelt werden und ob sie anders auf Klinikpersonal mit Migrationshintergrund reagieren.

• These 4: Migranten gehören zu den „schwierigen“ Patienten, die weniger von der psychosomatischen Rehabilitation profitieren und einer besonderen psychosozialen Beratung bedürfen.

Migranten profitieren im Durchschnitt weniger von einer psychosomatischen Heilbehandlung als Deutsche ohne Migrationserfahrung (42). Bei Verallgemeinerungen auf Basis dieser Beobachtung ist allerdings Vorsicht geboten: Wenn sozioökonomische Faktoren konstant gehalten werden, spielt der Migrationshintergrund eine nachgeordnete Rolle (23). Therapieerfolg in der Rehabilitation hängt von vielen Faktoren ab, darunter vom Grad der körperlichen Beschwerden bei der Aufnahme, Alter, Entlassungsdiagnose, Behandlungsdauer, Therapiemotivation, gegebenenfalls Rentenwunsch und ob eine ambulante Psychotherapie im Katamnesezeitraum durchgeführt wird.

Migranten, vor allem aus der ersten Generation, treten oft in fortgeschrittenerer Phase der Chronifizierung in den Einrichtungen der stationären Rehabilitation an (23). Bei Menschen türkischer Herkunft beispielsweise ist die psychosoziale Gesamtbelastung im Vergleich zu einer deutschen Stichprobe höher. Daraus ergibt sich eine negative Auswirkung auf den Therapieerfolg (42).

In der Regel scheinen die wichtigsten Effekte aber schichtspezifisch, nicht migrationsspezifisch zu sein – zum Beispiel die Ausübung körperlich anstrengender Tätigkeiten in sogenannten unteren Sozialschichten oder Arbeitslosigkeit (43, 44). Es sind vor allem „die Lebens- und Arbeitsbedingungen“ vor Ort, die zu psychischen Störungen führen (45), auch wenn die Migration an sich besondere Stressfaktoren auslösen kann (43, 46). Spezifische Stressoren sind eine empfundene Entwurzelung, prekäre Arbeits- und Wohnsituationen, Gefühle der Ohnmacht, Rollen- und Identitätskonflikte, Zukunftsängste und in Einzelfällen Traumata (47, 48).

Ein geringerer Wissensstand über den eigenen Körper und weniger ausgeprägte Sprachfähigkeiten – wieder Merkmale der sogenannten unteren Sozialschicht – können negative Auswirkungen auf den Therapieerfolg haben, weil die Selbst- und Mitbestimmungsmöglichkeiten im Kontakt mit dem Behandlungsteam beeinträchtigt sind.

Andere Ausdrucksformen

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass erstens die allgemeine, hohe Nachfrage an Rehabilitationsleistungen in der Psychosomatik nicht wegen der gestiegenen soziokulturellen Diversität sinken wird. Zweitens deutet nichts darauf hin, dass die bewährten Therapiewege bei Migranten regelhaft nicht greifen, nur sind Migranten in stationären Einrichtungen oft stärker belastet und in fortgeschrittenerem Chronifizierungsstadium. Drittens sind die typischen Störungen aller Patientengruppen, von kleingruppenspezifischen Mustern abgesehen, fast identisch. Allerdings tragen unterschiedliche soziokulturelle Erfahrungen zur Ursache dieser Störungen bei. Viertens bringen in der Behandlung manche Migranten andere Erwartungen mit, drücken ihre Emotionen und ihr Befinden anders aus und greifen auf andere Ressourcen bei der Heilung zurück.

Unterschiede erkennen

Eine höhere transkulturelle Kompetenz ist wünschenswert, und zwar für alle Mitglieder des Behandlungsteams wie auch für den Patienten. Die Behandler müssen keine Intimkenner aller möglichen fremden Kulturen sein. Es reicht zunächst, einige typische Unterschiede im Blick zu halten, wie zum Beispiel das Gefühl der kollektiven Verantwortung in familienorientierten Gesellschaften, das ganz spezifische Formen der inneren psychischen Konflikte hervorbringt (49). Ansätze zur Behandlung von Patienten mit eingeschränktem Vokabular und eine Sensibilität für migrationsspezifische Stressoren sind auch wichtig. Die Bedeutung eines ausreichenden Nachsorgeangebots, zum Beispiel das Intensivierte-Rehabilitationsnachsorge(IRENA )-Konzept der Deutschen Rentenversicherung Bund, rückt ebenfalls ins Blickfeld (50). Ärzte und Therapeuten können die Einschränkungen der Patienten nur zu einem bestimmten Teil kompensieren. Sie können aber auf jeden Fall beachten, welche diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zur Genesung ihrer Patienten am effektivsten beitragen und welche Ressourcen beim Patienten vorhanden sind. Für das Behandlungsteam bedeutet dies eine Erweiterung des Horizonts bei der Suche nach typischen Ressourcen für die langfristig wirkende Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit sowie bei der Genesung und Prävention psychischer Störungen.

• Zitierweise dieses Beitrags:
  Dtsch Arztebl 2011; 108(50): A 2709–12

Anschrift für die Verfasser
Prof. Scott Stock Gissendanner, Ph.D.,
Berolina Klinik GmbH & Co. KG, Bültestraße 21, 32584 Löhne

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit5011

Berolina Klinik GmbH & Co. KG, Löhne: Prof. Stock Gissendanner, Ph.D., Prof. Dr. med. Schmid-Ott,

Step gGmbH, Hannover: Ngassa Djomo, M.A.

Beleuchtet werden die Besonderheiten von Menschen mit Migrationshintergrund in Bezug auf Prävalenzen, Diagnostik und Behandlung in der psychosomatischen Rehabilitation.

Scott Stock Gissendanner, Katja Ngassa Djomo, Gerhard Schmid-Ott