POLITIK

Organspende: Wie hoch ist das Potenzial?

Dtsch Arztebl 2012; 109(4): A-136 / B-126 / C-126

Siegmund-Schultze, Nicola

Nach einem Bericht des Deutschen Krankenhausinstituts können klinikinterne Strukturveränderungen in Form der Inhousekoordination die Abläufe bei der Organspende verbessern. Ob sich so langfristig die Zahl der Spender erhöhen lässt, ist unklar.

Künstliche Beatmung ist Voraussetzung für die Hirntoddiagnostik und Organspende. Bei infauster Prognose möchten viele Patienten die Therapie begrenzt wissen. Der Wunsch kann der Beatmung entgegenstehen. Foto: laif

Die Zahl der postmortalen Organspender in Deutschland ist 2011 im Vergleich zum Vorjahr gesunken: Die aktuelle Statistik der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO), die die postmortale Organspende koordiniert, weist für das letzte Jahr knapp 100 Spender weniger aus als für 2010 (1 200 Spender versus 1 296). Pro Spender werden durchschnittlich 3,6 Organe entnommen. Die Rate der Spender sank damit von 15,9 pro Million Einwohner in 2010 auf 14,7 im vergangenen Jahr. Die Ursachen für den Rückgang sind nach Angaben der DSO unklar.

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Woran liegt es, dass Deutschland im europäischen Vergleich seit vielen Jahren im unteren Mittelfeld rangiert? Ist es die Skepsis der Bürger? Sind es organisatorische Mängel in den Kliniken? Fehlt es ihnen an Geld oder an Erfahrung und Wissen, um potenzielle Organspender frühzeitig zu identifizieren?

Die Einschätzungen der DSO zu Fragen wie diesen haben schon bei der Transplantationsgesetzgebung im Jahr 1997 eine Rolle gespielt. Damals, so das Bundesministerium für Gesundheit mit Bezug auf Daten der DSO, beteiligten sich nur 35 bis 40 Prozent der Kliniken mit Intensivbetten an der Meldung potenzieller Organspender. Deren Zahl also lasse sich – bei etwa gleichbleibender Ablehnungsrate von damals 33 Prozent – durch optimale Beteiligung der Krankenhäuser mindestens verdoppeln. Der Gesetzgeber verpflichtete die Transplantationszentren und andere Krankenhäuser, hirntote, potenzielle Spender zu melden (§ 11, Abs. 4). Noch im ersten Halbjahr 2012 soll das Gesetz novelliert werden.

Aktuelle Zwischenanalyse

Etwa zeitgleich mit den neuen Zahlen zur Organspende liegt ein Zwischenbericht des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI) vor, der im Auftrag der DSO erstellt wurde. Er liefert zumindest erste Hinweise auf mögliche Ursachen für die niedrigen Organspenderaten, wenn auch eine differenzierte Gesamtschau und -bewertung dem Abschlussbericht im Frühjahr diesen Jahres vorbehalten sei, heißt es im Vorwort.

Anfang 2010 hat ein Modellprojekt begonnen, die sogenannte Inhousekoordination. Hierbei werden in Anlehnung an das Vorbild Spanien, das seine Organspenderaten zwischen 1989 und 2010 von 14,3 auf 34 Spender pro Million Einwohner steigern konnte, die für die Organspende relevanten Tätigkeiten in den Kliniken eng mit den Aufgaben der DSO verzahnt. Solche Strukturveränderungen seien notwendig, wenn mittel- und langfristig das Potenzial der Spender annähernd ausgeschöpft werden sollte, so die DSO (Dtsch Arztebl 2009; 106: A 550–3). Die Meldungen an postmortalen Spendern nämlich blieben auch nach der gesetzlichen Verankerung der Meldepflicht weit hinter den Erwartungen zurück.

Kernelement der Inhousekoordination sind eine Standardisierung und Dokumentation aller Abläufe um die Organspende: von der Früherkennung potenzieller Spender bis zur Entnahme von Organen. Dazu gehört auch – retrospektiv pro Quartal – eine gemeinsame Analyse von Mitarbeitern der Klinik (Inhousekoordinatoren) und der DSO (DSO-Koordinatoren) zum Spenderpotenzial. Basis dafür sind die anonymisierten Todesfälle nach primärer und sekundärer Hirnschädigung.

Von 155 Universitätskrankenhäusern und Kliniken mit neurochirurgischer Intensivstation (A- und B-Kliniken) nehmen bislang 112 an dem Modellprojekt teil. Für die wissenschaftliche Evaluation hat das DKI sie zweimal befragt. Der Zwischenbericht umfasst – je nach untersuchtem Aspekt – einen Zeitraum von vier bis sechs Quartalen im Zeitraum 2010/2011. Mit einer Rücklaufquote von mehr als 90 Prozent werden knapp drei Viertel aller A- und B-Krankenhäuser erfasst.

Die Inhousekoordination habe zu zahlreichen Verbesserungen in den Projektkrankenhäusern geführt, so das Resümee. Pro Quartal habe im Durchschnitt jedes Krankenhaus eine Verbesserungsmaßnahme geplant oder umgesetzt. Der praktische Nutzen dieses Ansatzes werde hoch eingeschätzt. Die Zahl der Transplantationsbeauftragten – Inhousekoordinatoren sind meist auch Transplantationsbeauftragte – habe im Verlauf des Projektes zugenommen, ebenso die Zahl der fortgebildeten Mitarbeiter.

Potenzial nicht ausgeschöpft

Gleichwohl fallen die Unterschiede in den Entwicklungen der Spenderzahlen zwischen Projektkrankenhäusern und den übrigen Kliniken insgesamt eher moderat aus, heißt es im Bericht. Die faktisch zu realisierenden zusätzlichen Spender würden die Raten nicht dem europäischen Durchschnitt oder dem Spitzenniveau angleichen. Dies gelte zumindest für die A- und B-Krankenhäuser der Inhousekoordination. Möglicherweise gebe es ein höheres, nicht ausgeschöpftes Potenzial bei den C-Krankenhäusern. Diese Kliniken mit anderen als neurochirurgischen Intensivstationen nehmen bislang an der Inhousekoordination nicht teil.

Unter 11 029 Patienten, die innerhalb von vier Quartalen in den antwortenden Projektkrankenhäusern an primären oder sekundären Hirnschäden gestorben waren, gab es lediglich 617, denen Organe entnommen wurden. Das Potenzial sei damit aber vermutlich nicht ganz ausgeschöpft: Um 30 Prozent höher lag dem Zwischenbericht zufolge die Zahl der Patienten, bei denen eine Hirntoddiagnostik sinnvoll gewesen wäre, die aber nicht eingeleitet wurde. Dieser Prozentsatz sei aber nicht gleichzusetzen damit, dass ein Drittel mehr Spender hätten rekrutiert werden können, so der Autor Dr. rer. pol. Karl Blum vom DKI. Denn als Spender gilt nur, wenn mindestens ein Organ entnommen wurde. Bei diesem Drittel aber seien weder die Diagnose Hirntod noch die medizinischen und rechtlichen Voraussetzungen für die Organentnahme geklärt gewesen.

Das zusätzliche realisierbare Potenzial an postmortalen Organspendern ist also niedriger als 30 Prozent, es wird im Bericht aber nicht näher quantifiziert. Dabei handelt es sich überwiegend um potenzielle Spender aus der Altersgruppe ab 65 Jahren. „Es wäre wichtig, den potenziellen Spender klar zu definieren, zum Beispiel als Verstorbenen, bei dem der Hirntod festgestellt ist, keine Kontraindikationen gegen die Organspende vorliegen und lediglich die Zustimmung fehlt“, sagt Priv.-Doz. Dr. med. Dietmar Mauer, Inhousekoordinator an der Universitätsklinik des Saarlandes, Homburg.

Den Bericht sieht er als erste, grobe Potenzialanalyse. „Er gibt einen Hinweis, dass man bei drei bis fünf Prozent der an Hirnschäden Verstorbenen möglicherweise einen Schritt weiter hätte gehen und eine Hirntoddiagnostik veranlassen können“, sagt Mauer. Von der Inhousekoordination sei offenbar kein Quantensprung zusätzlicher Spender zu erwarten. Sie habe aber die Struktur- und Prozessqualität in den Kliniken und die Datentransparenz nach außen deutlich verbessert.

Der Medizinische Vorstand der DSO, Prof. Dr. med. Günter Kirste, hingegen hält die Schätzung des realisierbaren Zusatzpotenzials für zu niedrig. „Aus meiner Sicht müssten nicht nur die Fälle in die Analyse des Zusatzpotenzials an Organspendern einbezogen werden, in denen eine Hirntoddiagnostik unterblieb, aber sinnvoll gewesen wäre, sondern auch ein Teil derer, die an Hirnschäden verstorben, aber gar nicht beatmet worden sind“, meint Kirste.

Seine Hypothese: Ärzte entscheiden teilweise vorzeitig, auf eine intensivmedizinische Therapie mit Beatmung zu verzichten; meist, weil die Angehörigen dies nicht wünschen oder weil der Patientenwille entsprechend interpretiert werde. Möglicherweise werde hier gelegentlich auch der Wille zur Organspende übergangen. „Es gibt einen zunehmenden Trend zur Behandlungsbegrenzung. So könnte die von vielen als paradox empfundene Situation eintreten, dass potenzielle Spender besser vor einem vorzeitigen Therapieabbruch geschützt sind als Menschen, die Organspende für sich ablehnen.“ Tatsächlich nennt der Zwischenbericht – außer einer fehlenden Zustimmung zur Organentnahme – die Therapielimitierung als einen wesentlichen Grund dafür, dass es nicht zu einer Abklärung der Organspende oder einer Organentnahme komme: Ein Drittel der Projektkrankenhäuser gab an, dies komme häufig vor. Gerade bei infauster Prognose und schwerer Hirnschädigung lehnen viele Patienten oder Angehörige bestimmte intensivtherapeutische Maßnahmen ab, so dass eine Indikation zur Hirntoddiagnostik gar nicht gestellt werden kann. Wenn ein Überleben vermutlich nur mit schwerer geistiger oder körperlicher Behinderung möglich wäre, bezweifeln vor allem betagte oder multimorbide Patienten den Sinn der Weiterbehandlung. Oft wird dann mit Angehörigen über Organspende gar nicht gesprochen.

Kapazitätsprobleme

Auch knappe Beatmungsplätze und Personalmangel werden als mögliche Ursachen genannt, warum Organspende nicht realisiert wird: Circa zehn Prozent der Projektkrankenhäuser hatten auf allen oder vielen Intensivstationen Kapazitätsprobleme bei der Beatmung, fast ein Viertel auf einigen Intensivstationen. Und im Mittel waren 2,5 Arztstellen und 10,1 Pflegestellen in Intensivbereichen unbesetzt. „Die DSO kann erst dann mit ihren Koordinatoren aushelfen, wenn der Hirntod festgestellt ist“, sagt Kirste. Denn um Interessenkollisionen zu vermeiden, schreibt der Gesetzgeber eine Trennung von Aufgaben und Zuständigkeiten vor und nach der Feststellung des Hirntods vor. Ob man bei der Novellierung des Gesetzes von diesem Prinzip abweichen wird, ist fraglich.

2012 soll die Inhousekoordination nach Angaben von Günter Kirste weitergeführt werden: Ihre Finanzierung sei gesichert.

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

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