Schlusswort

Die klinische S3-Leitlinie unkomplizierte Harnwegsinfektionen (HWI) beschäftigt sich mit der Therapie unkomplizierter HWI und nicht mit der Prophylaxe. Der Hinweis von Prof. Wenderlein, dass bei postmenopausalen Patientinnen eine lokal-vaginale prophylaktische Östradiolgabe wiederkehrende HWI verhindern kann, ist richtig, bezieht sich jedoch nicht auf die akute Therapie, sondern auf die Prophylaxe.

Herr Kollege Wefer weist auf die Ähnlichkeit der S3-Leitlinie mit der aktuellen Leitlinie der European Association of Urology hin. Da alle hochwertigen Leitlinien nach den gleichen Regeln der evidenzbasierten Medizin erarbeitet werden, können die vergleichbaren Empfehlungen in internationalen Publikationen (1) eher als Qualitätsmerkmal, denn als Problem angesehen werden. Die wichtigen Säulen dieser S3-Leitlinie (Resistenzentwicklung, Kollateralschaden, Studiendaten, Nebenwirkungen, Dosierung) finden sich annähernd identisch in den vergleichbaren internationalen hochwertigen Leitlinien.

In Bezug auf die Bewertung des Trimethoprims konnte leider kein Konsens erzielt werden. Dies liegt in erster Linie an der unterschiedlichen Beurteilung bestehender Resistenzgrenzen. In Deutschland liegt die Resistenzrate von E. coli gegen Cotrimoxazol/ Trimethoprim bei 30 % (2).

Diese S3-Leitlinie ist für den gesamten deutschsprachigen Raum gültig, weshalb auch Pivmezillinam in die Therapie aufgenommen wurde, das zum Beispiel in Österreich erhältlich ist und aus den in der Leitlinie dargelegten Gründen eine geeignete Substanz für die Therapie der unkomplizierten Zystitis darstellt.

Dem Hinweis des Kollegen Liebendörfer, dass Nitrofurantoin keine Therapiealternative darstellt, kann man entgegnen: Die Resistenzrate von Nitrofurantoin ist auch in den letzten Jahren nicht angestiegen und liegt in allen Studien unter 10 %. Wahrscheinlich meint Kollege Liebendörfer, dass bei Durchbruchsinfektionen während einer Langzeitprophylaxe mit Nitrofurantoin Resistenzraten von über 20 % zu beobachten sind. Dies ist möglich und wird überhaupt nicht bestritten. Deshalb sollte bei jeder Antibiotikatherapie auch die Antibiotikavortherapie ins Kalkül gezogen werden, was genauso für eine Cotrimoxazol- oder Fluorchinolon-Vortherapie zutrifft. Die möglichen Nebenwirkungen von Nitrofurantoin und die Indikationseinschränkung durch die Fachinformation werden in der S3-Leitlinie offen angesprochen. Gelegentlich schwere Nebenwirkungen gibt es aber auch mit Cotrimoxazol (Hopf et al. 1981) und seltener auch mit Trimethoprim (Bijl et al. 1998).

Frau Kollegin Grundmann vergleicht die derzeitige Leitlinie mit dem Buch Antibiotikatherapie von Simon und Stille aus dem Jahre 1989. In einem Zeitraum von 22 Jahren hat sich jedoch vieles geändert. Im Jahre 1989 war die Fluorchinolonresistenz zumindest bei unkomplizierten HWI nicht existent und wurde deswegen auch nicht als Problem erachtet. Dies hat sich in der Zwischenzeit grundlegend geändert. Deshalb werden die Fluorchinolone nicht mehr als Erstlinientherapie bei der akuten Zystitis, sondern nur noch bei der akuten unkomplizierten Pyelonephritis empfohlen. Dagegen wird Fosfomycin-Trometamol aufgrund der derzeit günstigen Resistenzlage bei unkomplizierten HWI, dem niedrigen Potenzial, Kollateralschäden zu induzieren, und der sehr guten Studienlage (Metaanalyse) zur Erstlinientherapie empfohlen. Kollegin Swalve-Bordeaux weist auf den möglichen Resistenzanstieg hin, wenn Fosfomycin-Trometamol häufiger gegeben wird. Die Resistenzentwicklung ist leider ein mit der Antibiotikatherapie vergesellschaftetes unvermeidbares Phänomen, was es gilt, so weit wie möglich zu reduzieren; vollständig verhindern, kann man es aber nicht. Aus diesem Grunde muss jede Antibiotikaverschreibung kritisch hinsichtlich Indikation und Folgeeffekten hinterfragt werden, da wir mit unseren derzeit zur Verfügung stehenden Substanzen haushalten müssen.

Eine Bemerkung zu den monierten Verbindungen zu Pharmaunternehmen: Sie beinhalten vor allem Studien- und Vortragstätigkeiten, ohne dass eine bestimmte Firma bevorzugt ist, was sich darin widerspiegelt, dass fast alle Unternehmen, die sich mit Antibiotikasubstanzen befassen, aufgeführt sind, was letztlich die Ausgeglichenheit der an der Leitlinie beteiligten Wissenschaftler aufzeigt. Auch werden alle wesentlichen Empfehlungen zur antibiotischen Behandlung von allen Beteiligten der Leitlinie, unabhängig vom Vorhandensein von möglichen Interessenkonflikten gleichermaßen mitgetragen.

DOI: 10.3238/arztebl.2012.0081b

Prof. Dr. med. Florian M.E. Wagenlehner

Klinik und Poliklinik für Urologie, Kinderurologie und Andrologie Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Gießen

Wagenlehner@aol.com

Interessenkonflikt
Prof. Wagenlehner erhielt Erstattung von Reise- und Übernachtungskosten sowie Honorare für Vorträge von folgenden Unternehmen: Astellas, Bayer-Vital, Calixa, Cerexa, Cernelle, Cubist, GSK, MerLion, OM-Pharma, Janssen-Cilag, Johnson und Johnson, Lilly, Pharmacia, Pierre Fabre, Rosen-Pharma, Sanofi-Aventis, Strathmann, Zambon, Serag Wiessner.