Praxisbesonderheiten: Vorgaben auf Bundesebene

Praxisbesonderheiten können helfen, einen Regress zu vermeiden. In den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) werden sie unterschiedlich gehandhabt. Das GKV-Versorgungsstrukturgesetz will die Regelungen nun vereinheitlichen.

Auch wenn die gefühlte Bedrohung größer ist als die reale: Die Angst vor Regressen ist immens. Und diese Angst ist nachvollziehbar. Denn bis Ärzte erfahren, ob sie betroffen sind oder nicht, schwebt das Regressschwert über ihnen. Um es zu entschärfen, können Ärzte Praxisbesonderheiten geltend machen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat dafür 2007 eine Empfehlung veröffentlicht, welche Praxisbesonderheiten bei Richtgrößenprüfungen anerkannt werden sollten. Auf Bundesebene kam jedoch keine Abstimmung mit den Krankenkassen zustande. Und auch auf Landesebene sind Kassen und KVen frei, Praxisbesonderheiten vorab festzulegen. So gibt es in Bayern, Bremen und Hamburg keine Liste von Praxisbesonderheiten, die bei einer Richtgrößenprüfung in jedem Fall berücksichtigt werden. Anderswo gibt es zwar solche Vereinbarungen, doch sie sind in jedem KV-Bezirk anders.

Automatisch angerechnet

In der KV Schleswig-Holstein zum Beispiel einigen sich KV und Kassen jedes Jahr auf Arzneimittel, deren Verordnung von den Prüfungsstellen automatisch als Praxisbesonderheit angerechnet wird und die Ärzte nicht gesondert geltend machen müssen. Weitere Wirkstoffe gelten für bestimmte Indikationen als Praxisbesonderheit, zum Beispiel Algedrat bei terminaler Niereninsuffizienz. Bei den Heilmitteln gelten als absolute Praxisbesonderheiten, die vorab berücksichtigt werden müssen, zum Beispiel Heilmittelverordnungen infolge schwerer körperlicher Behinderungen von Kindern oder einer Lymphabflussstörung durch onkologische Erkrankungen. Darüber hinaus müssen relative Praxisbesonderheiten bei Indikationen wie Mukoviszidose oder Autismus immer dann berücksichtigt werden, wenn in Arztpraxen mehr Patienten mit diesen Indikationen behandelt werden als im Durchschnitt der Fachgruppe. Die über den Durchschnitt hinausgehenden Kosten werden dann von den Prüfungsstellen automatisch herausgerechnet und nicht in der Richtgrößenprüfung berücksichtigt. Insgesamt haben in Schleswig-Holstein im Jahr 2008 deshalb 83 Prozent aller verordnenden Ärzte Praxisbesonderheiten bei Arzneimitteln und 59 Prozent bei Heilmitteln geltend gemacht.

In der KV Westfalen-Lippe ermittelt die Prüfstelle das Verordnungsvolumen auffälliger Ärzte für die vereinbarten, vorab anzuerkennenden Praxisbesonderheiten und vergleicht es mit dem durchschnittlichen Wert der Fachgruppe. Liegt dieser Wert über dem Durchschnitt, wird auch hier der Differenzbetrag als Praxisbesonderheit berücksichtigt. Darüber hinaus können Ärzte weitere Praxisbesonderheiten beantragen. Sie müssen dabei eine abweichende Patientenklientel nachweisen, die für die angefallenen Mehrkosten verantwortlich ist.

In der KV Thüringen können Ärzte Praxisbesonderheiten nur innerhalb von eingeleiteten Richtgrößenprüfungen beantragen. Dazu haben sie für die Verordnungen eines Jahres circa vier Wochen Zeit. Die Praxisbesonderheiten werden dann individuell für die jeweilige Praxis bestimmt und quantifiziert.

Mit dem Versorgungsstrukturgesetz schafft der Gesetzgeber nun mehr Einheitlichkeit im Heilmittelbereich. Erstmals bis zum 30. September 2012 sollen KBV und GKV-Spitzenverband Praxisbesonderheiten für die Verordnung von Heilmitteln bestimmen, die verbindliche Wirkung für die Prüfungsstellen haben. KVen und Landeskassen können darüber hinaus weitere Praxisbesonderheiten vereinbaren. Die Ausgaben infolge der bundesweit geltenden Praxisbesonderheiten müssen nun von den Verordnungskosten der jeweiligen Praxis abgezogen werden, bevor ein Prüfverfahren eingeleitet wird.

„Kaum entlastende Wirkung“

„Die Vereinheitlichung von Praxisbesonderheiten durch Vorgaben auf Bundesebene wird kaum entlastende Wirkung beim einzelnen Vertragsarzt entwickeln, da die Inhomogenitäten vor Ort von den Richtgrößen nicht erfasst werden können“, kritisiert der Sprecher der KV Thüringen, Matthias Zenker. Von den Regressen seien insbesondere Hausärzte in ländlichen Gebieten betroffen. Das liegt laut Zenker vor allem daran, dass die Prüfungsstellen häufig nicht anerkennen, dass Landärzte Verordnungen ausstellen, die normalerweise Fachärzte vornehmen. Zudem seien häufig die gleichen Praxen wiederholt betroffen, weil sich deren Klientel ja von Jahr zu Jahr nicht wesentlich ändere.

„Trotz der größeren Transparenz durch die standardisierte Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten ist die Angst vor Regressen bei Ärzten in Westfalen-Lippe noch sehr ausgeprägt“, sagt KV-Sprecher Christopher Schneider. Und Marco Dethlefsen, Sprecher der KV Schleswig-Holstein, ergänzt: „Solange die Regressgefahr weiter wie ein Damoklesschwert über dem verordnenden Arzt schwebt, wird vor allem der ärztliche Nachwuchs von einer Tätigkeit als Niedergelassener abgeschreckt. In Zeiten des Ärztemangels sind das fatale Umstände.“

Falk Osterloh