Künstliche Befruchtung – Anspruch des Versicherten

Bei der Durchführung einer künstlichen Befruchtung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Rechtmäßigkeit der in der Richtlinie über künstliche Befruchtung festgelegten Indikationen für die intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) zu beachten. Dies hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden.

Die Richtlinien sind der Rechtsprechung des BSG als untergesetzliche Rechtsnorm anerkannt. Das BSG behält sich aber vor, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) erlassenen, im Rang unterhalb des einfachen Gesetzes stehenden normativen Regelungen formell und auch inhaltlich in der Weise zu prüfen, wie wenn der Bundesgesetzgeber derartige Regelungen in Form einer untergesetzlichen Norm selbst erlassen hätte. Dies gilt insbesondere dann, wenn aufgrund eines hinreichend substantiierten Vorbringens eines Klägers konkreter Anlass besteht.

Im vorliegenden Fall streiten die Beteiligten über die Erstattung der hälftigen Kosten für eine Maßnahme der künstlichen Befruchtung durch eine ICSI. Bei der ICSI werden durch Follikelpunktion gewonnene Eizellen durch die Einführung eines Spermiums mit Hilfe einer mikroskopischen Nadel befruchtet und der so erzeugte Embryo in den Körper der Frau übertragen. Der Kläger leidet an einer Oligoasthenozoospermie (herabgesetzte Zahl und Beweglichkeit der Spermien). Deshalb beantragte der Kläger auch für seine Ehefrau die Übernahme der Kosten für eine künstliche Befruchtung. Dies war von der Krankenkasse abgelehnt worden, weil die Voraussetzungen der Richtlinie über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung nicht gegeben seien. Dieser Auffassung ist das BSG gefolgt. Die klagenden Eheleute hätten keinen Anspruch auf Leistung zur Herbeiführung einer Schwangerschaft mittels ICSI nach Maßgabe des § 27a SGB V. Die Oligoasthenozoospermie des Klägers bestehe nicht in einem Ausmaß, dass sie die vom G-BA gestellten Anforderungen erfülle. Es bewege sich im Rahmen des Vertretbaren, dass der G-BA bei Ausfüllung seines Ausgestaltungsspielraums hinsichtlich der Indikationsstellung für ICSI strengere Mindestanforderungen an Spermaparameter stellt als für den Einsatz der künstlichen Befruchtung mittels In-vitro-Fertilisation. Die Definition der Indikation für ICSI führt zwar dazu, dass bei uneinheitlichen Befunden Versicherte mit grenzwertüberschreitender Progressivmotilität gegenüber Versicherten mit grenzwertunterschreitender Progressivmotilität von einer Behandlung mit ICSI zulasten der GKV ausgeschlossen und dementsprechend benachteiligt sind. Diese Differenzierung verstößt nicht gegen Art. 3 Grundgesetz, da sie auf medizinischen Erkenntnissen beruht. (BSG, Urteil vom 21. Juni 2011, Az.: B 1 KR 18/10 R) RAin Barbara Berner