THEMEN DER ZEIT

Palliativmedizin im Akutkrankenhaus: Würdevolle Betreuung

Dtsch Arztebl 2012; 109(6): A-257 / B-224 / C-224

Schmitz, Andrea

Foto: epd

Multiprofessionelle Versorgung von Palliativpatienten – ein Erfahrungsbericht

Durch die Einrichtung von Palliativstationen und Hospizen hat sich in Deutschland in den letzten Jahren das Bewusstsein für die Bedürfnisse Schwerstkranker und deren Angehörigen entscheidend verbessert. Dennoch ist es die tägliche Erfahrung aller im „normalen“ Krankenhaus arbeitenden Schwestern, Pfleger und Ärzte, dass die Versorgung von Patienten, denen kurative Behandlungsoptionen nicht mehr offenstehen, im Alltag zu wünschen übriglässt.

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Aus diesem Grund wurde im September 2006 im Marienkrankenhaus Trier-Ehrang, einem Krankenhaus in Trägerschaft der Marienhaus GmbH (seit 2011 in gemeinsamer Trägerschaft mit der Agaplesion gAG), das Projekt „Implementierung einer multiprofessionellen Versorgung von Palliativpatienten“ gestartet.

Das Marienkrankenhaus ist ein Haus der Grundversorgung mit 179 Betten mit den Hauptfachabteilungen Innere Medizin, Allgemein- und Unfallchirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Anästhesie. Darüber hinaus werden als Belegabteilung Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und als Konsiliarfächer Orthopädie und Neurochirurgie vorgehalten. Es besteht eine enge Kooperation mit einer im Haus befindlichen Praxis für Radiologie und einer benachbarten Praxis für Strahlentherapie. Palliativpatienten werden vorwiegend auf den Stationen Innere Medizin, Allgemeinchirurgie und Gynäkologie betreut.

Situation in Trier

Das Nachbarkrankenhaus „Mutterhaus der Borromäerinnen“ hat eine Palliativstation mit sechs Betten, was der Messzahl der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin für die Einwohnerzahl der Stadt Trier (circa 100 000) entspricht. In dem ländlich strukturierten Umland leben etwa noch einmal 140 000 Menschen, so dass der Bedarf an palliativmedizinischer Versorgung größer ist. In den letzten Jahren entstanden daher vermehrt palliativmedizinische Einheiten in den einzelnen Krankenhäusern. Im Marienkrankenhaus wurde bewusst ein anderer Weg gewählt: Die Betreuung der Palliativpatienten und ihrer Angehörigen sollte in dem für die Patienten gewohnten Umfeld „ihrer“ Station und „ihrer“ Ärzte und Schwestern verbessert werden. Die Hauptverantwortung für die Patienten verbleibt in den Händen der jeweiligen Fachabteilungen; die Palliativmediziner werden aber in die Versorgung miteingebunden und koordinieren die multiprofessionelle Betreuung.

Bei den wöchentlichen Teambesprechungen mit allen an der Betreuung der Patienten beteiligten Personen wird auch die jeweilige Lebenssituation des Kranken berücksichtigt. Foto: ÖVK Trier

Umsetzung der Versorgung

In einer „Ist-Analyse“, die Ende 2006 mit Hilfe eines Fragebogens an alle Mitarbeiter erarbeitet wurde, stellten sich Probleme organisatorischer und kommunikativer Natur sowie aufgrund von Wissensdefiziten als hauptsächlich belastend für das Personal heraus.

1. Organisatorische Probleme:

  • Im Stationsalltag gehen Palliativpatienten durch Zeitmangel „unter“.
  • Mangelnde Personalressourcen, insbesondere im Nachtdienst, erlauben keine adäquate Betreuung Schwerstkranker.
  • Unterbringung der Patienten in Einzelzimmern ist nicht immer gewährleistet.
  • Angehörige werden nur mangelhaft in die Betreuung einbezogen (fehlende Übernachtungsmöglichkeiten, fehlende Rückzugsräume).
  • Ärztliche Präsenz ist nicht immer ausreichend gegeben.

Als Lösungsansätze dieser organisatorischen Defizite wurden folgende Maßnahmen ergriffen:

Auf den einzelnen Stationen werden Zimmer vorwiegend für Palliativpatienten bereitgestellt. Angehörige der Patienten dürfen entweder im Zimmer des Patienten mit übernachten oder bekommen im benachbarten Personalwohnheim eine Übernachtungsmöglichkeit zur Verfügung gestellt. Jedem Palliativpatienten wird sein(e) „Bezugsschwester/-pfleger“ zugeteilt, die/der hauptsächlich verantwortlich ist. Nach Möglichkeit ist diese Pflegekraft eine ausgebildete „Palliative-Care“-Pflegekraft; in jeder Schicht auf jeder Station (außer im Nachtdienst) ist in der Regel eine Pflegekraft mit Erfahrung in Palliative Care anwesend, so dass immer ein kompetenter Ansprechpartner für palliativmedizinisch-pflegerische Fragen zur Verfügung steht.

Bezüglich der Situation im Nachtdienst wurde ein „Pool“ aus kompetenten Pflegekräften rekrutiert, die bereit sind, bei problematischen Patienten (zum Beispiel verwirrte oder sterbende Patienten, „schwierige“ Angehörige) einzuspringen, und zusätzlich zur eingeteilten Pflegekraft gerufen werden können. Die Pflegedienstleitung steht jederzeit bei personellen Engpässen als Ansprechpartner zur Verfügung und räumt der Versorgung von Palliativpatienten Priorität ein.

Was die ärztliche Präsenz angeht, sind neben dem Anwesenheitsdienst der jeweils zuständigen Abteilung zwei Palliativmediziner auch nachts für Rückfragen erreichbar.

2. Kommunikative Probleme:

  • Therapieziele werden nicht ausreichend diskutiert.
  • Teamkonflikte
  • Unsicherheit im Umgang mit Patient und Angehörigen
  • Umgang mit der Wahrheit am Krankenbett.

Als unverzichtbare Basis zur Lösung dieser Probleme und Schlüssel einer multiprofessionellen palliativen Versorgung im Akutkrankenhaus wird eine wöchentliche Teambesprechung mit allen an der Betreuung der Patienten beteiligten Personen durchgeführt.

Teilnehmer der wöchentlichen Teamsitzung: Pflegepersonal der einzelnen Stationen, Ärzte der behandelnden Fachabteilungen, Palliativmediziner, Psychologe, Physiotherapeut, Ergotherapeut, Sozialdienst/Überleitungsschwester, Seelsorger und eine Krankenschwester des ambulanten Hospizdienstes.

Neben diesen im engeren Sinn an der Betreuung der Patienten beteiligten Berufsgruppen sind außerdem die Koordinatorin der speziell für die Begleitung Sterbender ausgebildeten „Ehrenamtler“ und eine Mitarbeiterin des Medizinischen Controllings anwesend, um bereits frühzeitig eventuell vorhandene Defizite in der Dokumentation der Behandlung anzusprechen.

In diesen etwa einstündigen Teamsitzungen findet eine offene und „wertschätzende“ Kommunikation über Symptomkontrolle, ethische Fragen, Therapieziele und Probleme im Umgang mit Patienten und deren Angehörigen statt. Durch die Beteiligung der einzelnen Fachabteilungen und Berufsgruppen können frühzeitig Entscheidungen über das therapeutische Prozedere getroffen werden. Zudem wird durch die Einbeziehung der ambulant tätigen Ärztinnen des Hospizdienstes ein reibungsloser Übergang in die häusliche Versorgung sichergestellt.

Durch die Einbindung des Psychologen ist bei Teamkonflikten eine konstruktive, sachliche Diskussion ohne persönliche Angriffe oder Verletzungen sichergestellt.

3. Probleme durch Wissensdefizite: Mit Beginn des Projektes wurden in verschiedenen Arbeitsgruppen, bestehend aus Palliativ-Care-Pflegekräften, Palliativmedizinern, Pflegedirektion und Qualitätsmanagement-Beauftragten verschiedene Standards zur Betreuung von Palliativpatienten erarbeitet. Dazu gehören die Themengebiete Umgang mit Sterbenden, Umgang mit Verstorbenen, zerebrale Symptome, Übelkeit/ Erbrechen, Schmerz, Juckreiz, Schwitzen und Fieber, Obstipation und Dyspnoe.

Außerdem werden weiterhin Mitarbeiter der Pflege zu PalliativeCare-Fachkräften ausgebildet. Im ärztlichen Bereich ist es das Ziel, in den jeweiligen Hauptfachabteilungen zusätzlich zu den fachübergreifend arbeitenden Palliativmedizinern mindestens einen Kollegen mit der Zusatzbezeichnung „Palliativmedizin“ vorzuhalten; bisher hat eine Chirurgin die Zusatzbezeichnung, zwei weitere Ärzte sind noch in der Weiterbildung.

Regelmäßige Fortbildungen sollen Interesse für palliativmedizinische Fragestellungen bei allen im Krankenhaus Tätigen wecken, Kompetenz bezüglich therapeutischer Möglichkeiten erhöhen und so Unsicherheiten abbauen.

Erforderliche Dokumente

Bei der Aufnahme eines Palliativpatienten nehmen Schwestern, Pfleger oder die aufnehmenden Ärzte Kontakt zu den Palliativmedizinern auf, die zusätzlich zu den Aufnahmebogen der jeweiligen Fachabteilungen folgende Dokumente anlegen:

In einem palliativmedizinischen Aufnahmebogen werden neben der Diagnose der Grundkrankheit und dem Aufnahmegrund spezielle palliativmedizinisch relevante Fragestellungen explizit aufgegriffen:

1. Aktuelle Symptomlage: Schmerzstatus, Übelkeit/Erbrechen, Obstipation, Diarrhö, Dyspnoe, Unruhe/Verwirrtheit, Angst, Inappetenz, Kräfteverfall, sonstige Symptome

2. Aufklärungsstand

3. Soziale Situation

4. Psychische Befindlichkeit

5. Therapieziel

Außerdem wird bei Aufnahme des Patienten ein Therapie- und Behandlungsplan erstellt. Die daraufhin von den jeweiligen Berufsgruppen durchgeführten Therapiemaßnahmen werden mit Zeitaufwand auf der Rückseite dokumentiert.

Von den wöchentlichen Teamsitzungen wird eine Anwesenheitsliste geführt und ein Protokoll erstellt, das allen Teilnehmern und Stationen zugestellt wird.

Nutzen des Projektes

1. Für die Patienten: Die Versorgung der Palliativpatienten ist seit Implementierung des Projektes zunehmend in das Bewusstsein der Mitarbeiter aller Professionen gerückt. Durch die frühzeitige Einbindung der Palliativ- und Schmerztherapie gelingt die Symptomkontrolle bei den schwer kranken Patienten in hohem Maß. Auftretende Probleme medizinischer und pflegerischer Art werden durch die wöchentlichen Teamsitzungen multiprofessionell angegangen und in der Regel zur Zufriedenheit des Patienten und seiner Angehörigen gelöst. Dabei wird neben rein medizinischen Aspekten die besondere Lebenssituation des Kranken gewürdigt (Todesangst, Angst vor Verlassenheit, Lebensbilanz) und seinen spirituellen Interessen Rechnung getragen.

2. Für die Mitarbeiter: Durch die Erarbeitung von pflegerischen Standards und die Weitergabe von Fachwissen (Palliative-Care-Pflegekräfte auf jeder Station) werden Unsicherheiten im Umgang mit todkranken Patienten thematisiert und gemindert. Diese Erweiterung der Fachkompetenz kommt auch den „normalen“ chronisch Kranken oder onkologischen Patienten zugute.

Die Mitarbeiter, vor allem die der Pflege, werden als „Fachkräfte am Krankenbett“ wahrgenommen und nach ihrer Einschätzung der medizinischen Problematik und der Lebenssituation des Patienten gefragt. Im Team sind alle eingebundenen Berufsgruppen gleich wichtig, und hierarchische Strukturen spielen eine untergeordnete Rolle. Durch diese Wertschätzung der eigenen Arbeit ist die Zufriedenheit der beteiligten Mitarbeiter bereits spürbar gestiegen.

3. Für das Krankenhaus: Die Patienten werden im Marienkrankenhaus „bis zum Ende“ kompetent und würdevoll betreut. Diese Bindung der Patienten an „ihr Krankenhaus“ durch die Erweiterung des Versorgungsangebotes zahlt sich langfristig auch für das Haus aus. Im Bewusstsein der Öffentlichkeit und bei vielen niedergelassenen Kollegen in der Region hat sich herumgesprochen, dass es neben der fraglos unverzichtbaren Betreuung von Palliativpatienten auf der Palliativstation eine Alternative bei Überbelegung der Station oder bei häufig anzutreffenden Berührungsängsten von Patienten gegenüber der Palliativstation gibt. Dazu trägt sicherlich auch der glückliche Umstand bei, dass einer der an der stationären Betreuung beteiligten Palliativmediziner die Ermächtigung für die ambulante Betreuung von Patienten hat. So können eine nach dem Krankenhausaufenthalt erforderliche palliativmedizinische Weiterbetreuung in Zusammenarbeit mit dem Hausarzt angeboten und die Vernetzung verbessert werden.

Durch die Implementierung der Palliativmedizin im stationären Alltag erfüllt das Marienkrankenhaus die Kriterien der Abrechnung für die palliativmedizinische Komplexziffer, wodurch sich zumindest ein Teil des Engagements des Trägers und der Mitarbeiter auch pekuniär auszahlt. Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass das Projekt dazu beigetragen hat, die Problematik in der Behandlung Schwerst- und Todkranker in das Bewusstsein der Mitarbeiter zu rücken und damit sicherlich ein Großteil zur Verbesserung der Qualität der medizinischen und menschlichen Versorgung der Patienten beiträgt.

Dr. med. Andrea Schmitz,Schmerztherapie/Palliativmedizin
Marienkrankenhaus Trier-Ehrang, August-Antz-Straße 22, 54293 Trier, a.schmitz@oevk-trier.de

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