Fertilität bei Überlebenden nach Krebs im Kindesalter

Durch die Therapieerfolge der letzten Jahrzehnte nimmt die Zahl der Langzeitüberlebenden nach einer Krebserkrankung im Kindesalter (derzeit circa 80 % [www.kinderkrebsregister.de]) stetig zu. In der Folge haben viele ehemalige Patienten den Wunsch, eine Familie zu gründen.

Beim Deutschen Kinderkrebsregister (DKKR) haben wir gelegentlich persönlichen Kontakt zu ehemaligen Patienten (1). Anekdotisch stellen wir fest, dass der Kinderwunsch eine große Rolle spielt. Dabei scheint weniger die Frage nach der eigenen Fertilität im Vordergrund zu stehen, als vielmehr die Sorge um die Gesundheit der Nachkommen. Auch wenn ein Kinderwunsch prinzipiell vorhanden ist, wird dieser offenbar nicht immer umgesetzt.

Italienische und finnische Registerstudien mit 6 000 beziehungsweise 26 000 ehemaligen Patienten zeigen übereinstimmend, dass Überlebende von Krebs im Kindesalter etwa halb so oft Eltern werden wie entsprechende Vergleichsgruppen (2, 3). Beide Studien berichten über eine besonders häufige Kinderlosigkeit bei Überlebenden eines Hirntumors. Es kann angenommen werden, dass die Zahlen für Deutschland ähnlich sind.

Aussagekraft epidemiologischer Studien

Bei epidemiologischen Studien, insbesondere bei Untersuchungen zu diesem sensiblen Thema, muss immer auch der Einfluss der Vorgehensweise auf das Ergebnis betrachtet werden. Registerstudien können eine Population vollständig erfassen, es gibt kaum eine Selektion von Personengruppen. Dafür fehlen Detailinformationen zu den Einzelpersonen, wie etwa Daten zu den Gründen für die Kinderlosigkeit. In Deutschland sind Studien wie die von Pivetta et al. oder Madanat et al. (2, 3) aus technischen und datenschutzrechtlichen Gründen nicht machbar.

Umgekehrt liefern Befragungen oder Untersuchungen von Freiwilligen zwar Detailinformationen, jedoch nur von denjenigen, die bereit und/oder in der Lage sind, daran teilzunehmen. Tendenziell beteiligen sich an Befragungen zu einem Thema besonders diejenigen, die sich mit dem Problem bereits befasst haben, also zum Beispiel Überlebende mit unerfülltem Kinderwunsch. Dies gilt auch für die Interpretation der Daten der weltweit größten Langzeitstudie mit Überlebenden nach Krebs im Kindesalter, der amerikanischen Childhood Cancer Survivor Study (CCSS). Für deren Fertilitätsstudie wurden von circa 20 000 infrage kommenden ehemaligen Patienten circa 6 000 Männer und 5 000 Frauen befragt. Gut 6 000 von den 20 000 Patienten nahmen an der Untersuchung nicht teil, weil sie dies nicht wünschten oder weil ihr Aufenthaltsort nicht ermittelt werden konnte (4, 5). Die Vergleichsgruppe der CCSS besteht aus den Geschwistern der Teilnehmer, von denen etwa 80 % zur Teilnahme bereit waren. Das Vorgehen schließt Überlebende mit kognitiven Defiziten weitgehend aus und stellt auch eine soziale Selektion dar.

Balcerek und Reinmuth et al. (6) befragten in ihrer Studie im Deutsche Kinderkrebsregister registrierte ehemalige Patienten. Das Deutsche Kinderkrebsregister schließt ehemalige Patienten von Befragungen aus, die selbst beziehungsweise deren Eltern der Datenspeicherung oder einer Befragung grundsätzlich widersprochen haben. Dies betrifft nur wenige Überlebende (< 5 %), jedoch etwas häufiger Überlebende nach einem Hirntumor (6 %).

In dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes stellen Balcerek und Reinmuth et al. zwei Studien zum Thema in Deutschland vor: eine Befragung über das oben genannte Deutsche Kinderkrebsregister und eine zu den Ergebnissen von Hormon- und Spermienanalysen in Berlin (6). An der Befragung über das Deutsche Kinderkrebsregister haben circa 60 % von circa 4 500 Befragten teilgenommen, an der kleineren mit einer Untersuchung verbundenen Studie in Berlin nur circa 20 % von rund 750 Interviewten.

60 % entspricht einer normalen, sogar eher hohen Teilnahmerate, die übliche soziale Selektion muss aber vermutet werden. Eine Teilnahmerate von 20 % deutet jedoch auf eine erhebliche Selbstselektion hin; die Patienten hatten vermutlich begründetes Interesse an dem angebotenen Fertilitätstest. Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, die Auswahl der Patienten in einer solchen Studie präzise zu beschreiben und deutlich zu machen, für welche Untergruppe die gemachten Aussagen gelten können und für welche nicht.

Rate unfruchtbarer Überlebender

Die wichtigsten Risikofaktoren für Fertilitätsstörungen bei Überlebenden nach Krebs im Kindesalter sind:

• Alter bei Therapie
• Chemotherapie mit Alkylanzien sowie
• Bestrahlung der Fortpflanzungsorgane oder des Hypothalamus/der Hypophyse (7).

Nicht alle ehemaligen Patienten sind von diesen Risikofaktoren betroffen und nicht alle Betroffenen zeigen Anzeichen von Infertilität. Eine aktuelle niederländische Studie untersuchte unter circa 800 männlichen Überlebenden 70 % freiwillige Teilnehmer, von denen etwa 30 % Anzeichen für eine eingeschränkte Fertilität aufwiesen (8). In einer aktuellen norwegischen Studie mit circa 60 Frauen wurden voraussichtliche Fertilitätsprobleme auf der Basis der Testergebnisse zum Anti-Müller-Hormon bei 20 % von ihnen beschrieben (9). Die hier veröffentlichte deutsche Publikation zitiert weitere Arbeiten, die von bis zu einem Drittel unfruchtbarer Überlebender ausgehen (6).

Für die Befragten der deutschen Studie wurden von den Autoren (6) deutlich weniger Schwangerschaften berichtet als in der altersentsprechenden Allgemeinbevölkerung (ohne quantitative Angabe). Welcher Anteil der Studienteilnehmer als möglicherweise infertil anzusehen ist, lässt sich aus den Einzelangaben zu Amenorrhö, Fertilitätstests, erfolglosen Versuchen schwanger zu werden et cetera nicht ableiten. Die Anzahl scheint aber unter 30 % aller Befragungsteilnehmer zu liegen.

In der kleinen, nicht repräsentativen Gruppe von Patienten, die im Rahmen der Berliner Hormon- und Spermienanalysen das Testangebot annahm, sowie in der Gruppe der Teilnehmer aus der bundesweiten Befragungsstudie, die einen früheren Test berichteten, lagen die Anteile bei circa 25 %.

Fazit

Eine frühzeitige Beratung der Eltern von an Krebs erkrankten Kindern und jugendlicher Krebspatienten selbst erscheint angebracht, auch wenn dies zwangsläufig im Zusammenhang mit der Diagnose und daher in einer besonderen Stresssituation erfolgen muss. Dass so weit in der Zukunft liegende mögliche Therapiefolgen überhaupt ein Thema sind, stellt sich für die Betroffenen, die eine Krebserkrankung in erster Linie als lebensbedrohlich wahrnehmen, jedoch auch als Hoffnung machende Botschaft dar (10). Die Aufklärung sollte dahingehend angepasst werden, wie groß aufgrund der Erkrankung und der geplanten Therapie das Risiko einer Infertilität ist. Zu berücksichtigen ist dabei, dass nicht alle fertilitätserhaltenden Maßnahmen für alle Patienten infrage kommen und in Deutschland die Entnahme und Lagerung von Sperma, Oozyten oder Gewebe überwiegend nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden.

Zusätzlich zu den Patienten, deren Kinderlosigkeit eine Folge der Erkrankung oder der Therapie ist, gibt es noch die Patienten, die zum Beispiel aus psychosozialen Gründen nicht Eltern werden wollen, darunter fällt auch die Sorge um Gesundheitsrisiken für die Nachkommen. Da diese Sorge in den meisten Fällen unbegründet ist, erscheint auch eine diesbezügliche Beratung der erwachsenen Überlebenden mit Kinderwunsch angeraten.

Interessenkonflikt
Die Autorin erhielt Reisekostenunterstützung und Vortragshonorare von der Firma Sanofi sowie der Berufsgenossenschaft für Energie Textil Elektro Medienerzeugnisse.

Anschrift der Verfasserin
PD Dr. rer. nat. et med. habil. Claudia Spix
Deutsches Kinderkrebsregister am
Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik (IMBEI)
Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
55101 Mainz
claudia.spix@unimedizin-mainz.de

Fertility in Survivors of Childhood Cancer

Zitierweise
Spix C: Fertility in survivors of childhood cancer. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(7): 124–5. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0124

@The English version of this article is available online:
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