MEDIZINREPORT

Onkologie in Deutschland: Wurden Chancen vertan?

Dtsch Arztebl 2012; 109(7): A-316 / B-274 / C-270

Weißbach, Lothar

Im Jahr 2000 postulierten die Deutsche Krebsgesellschaft und die Deutsche Krebshilfe acht Thesen zum damaligen Stand der Krebsmedizin und ihren Strukturen. Eine – subjektive – Bilanz nach zwölf Jahren liefert ernüchternde Ergebnisse.

Foto: Fotolia

Mit acht provokanten Thesen zur Krebsmedizin wollte die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) im Jahr 2000 einen gesellschaftlichen Diskurs über Fehlentwicklungen der onkologischen Versorgung auslösen. Es folgten vielfältige Reaktionen: Die Vertreter der Tumorzentren waren erzürnt, die Ärzte irritiert, viele Laien ernüchtert. Die damalige Bundesgesundheitsministerin Andrea Fischer aber zeigte sich stimuliert, und die Deutsche Krebshilfe (DKH) intensivierte daraufhin ihre Förderung.

Zwölf Jahre später sollen die acht Thesen (nachfolgend angefettet) überprüft und die eingetretene Entwicklung kommentiert werden.

1. Die Krebsfrüherkennung ist teuer und erfüllt nicht ihre Aufgaben.

Die Nutzen-Schaden-Bilanz für Untersuchungen zur Krebsfrüherkennung ist, sofern sie überhaupt durch randomisierte kontrollierte Studien belegt wurde, zwiespältig. Zudem ist keine der vorhandenen Screeningstudien groß genug, um nachzuweisen, dass die Gesamtmortalität für einzelne Tumorentitäten durch Reihenuntersuchungen abnimmt. Die derzeit verfügbaren Daten zeigen aber, dass Überdiagnosen und daraus resultierende Überbehandlungen mindestens zehnmal häufiger sind als verhinderte Todesfälle. So kann Früherkennung aus einem Gesunden einen chronischen Patienten machen.

Dass die Screeninguntersuchungen durch die gesetzlichen Krankenkassen höchst unterschiedlich gehandhabt werden, lässt weniger auf gewissenhafte Evidenzprüfung denn auf mehr oder minder erfolgreiche Lobbyarbeit schließen.

Kritische Fragen stellen nur die „beinharten“ Methodiker. In der Versorgungspraxis werden die Teilnahmeraten gesteigert und jeder entdeckte Tumor sowie jede Präkanzerose sofort budgetoptimiert behandelt: Das sind die Ziele einer wettbewerbsorientierten Krebsmedizin. Gegen die drängenden Empfehlungen der Leistungserbringer haben selbst hochwertige evidenzbasierte Patienteninformationen geringe Chancen.

Fazit 2012: Ein Nutzen derzeitiger Maßnahmen zur Krebsfrüherkennung kann nicht belegt werden. Sie kosten die Solidargemeinschaft viel Geld (nicht zuletzt durch die Folgekosten der Überbehandlungen) und einige Teilnehmer ihre Gesundheit.

2. In der jetzigen Form sind die Tumorzentren ohne Zukunft.

Diese These zur Funktion und Qualität der Tumorzentren hatte damals stürmische Diskussionen ausgelöst. Bei der daraufhin von der Deutschen Krebshilfe veranlassten Evaluierung wirkten zwar Beratungsgesellschaften und internationale Experten mit, aber der Förderinitiative mangelte es offenbar an transparenter Diskussion und kompetenten Kooperationspartnern. Nach wie vor fehlen die rechtlichen und finanziellen Rahmenbedingungen, um die „idealtypischen Tumorzentren“ in der Fläche umsetzen zu können.

Als Zentren klinischer und wissenschaftlicher Exzellenz konzipiert, wollen Tumorzentren die Patienten besser als bisher versorgen, alle Krankheitsverläufe dokumentieren und die klinische Forschung voranbringen. Doch die Bilanz fällt mager aus: Zwar unterbleiben inzwischen lokale Leitlinienkreationen weitgehend, ihre Energie stecken viele Zentren stattdessen in aufwendige, von der Pharmaindustrie unterstützte Fortbildungsveranstaltungen, die den Teilnehmern in der Regel kaum Erkenntnisse, aber cme-Punkte bringen. Statt die Ressourcen derart zu verschleudern, sollten definierte Ziele erfüllt werden, die sich aus dem (vom Bundesgesundheitsministerium in Auftrag gegebenen) Prognos-Gutachten ableiten lassen: eine flächendeckende Erhebung mit Auswertung aller Zentren und in enger Kooperation mit den klinischen Krebsregistern. Hier hätte die Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Tumorzentren (ADT) Profil zeigen müssen.

Nur vereinzelt liefern Zentren im erforderlichen Umfang gute Daten über die Versorgten. So rechtfertigt sich Nordrhein-Westfalen (mit 17 Millionen Einwohnern das bevölkerungsstärkste Bundesland) mit Daten aus nur einem Regierungsbezirk. Seit 2008 gibt es zwar einen einheitlichen Basisdatensatz, den die ADT empfiehlt, verpflichtend ist er jedoch nicht. Und für nur vier Tumorentitäten (Mamma, Lunge, Kolorektum, Melanom) gibt es inzwischen Zusatzmodule. Die anderen werden in jedem Register nach eigenem Ermessen dokumentiert.

Nicht viel besser sieht es mit der vermeintlich exzellenten Versorgung der Patienten aus. Der politisch gewollte Wettbewerb um Qualität führt dazu, dass nur das erfasst und eingefordert wird, was sich mit Kennzahlen messen lässt (Benchmarking); die Quantität ist somit zum Hauptkriterium für die Vergabe von Zertifikaten mutiert. Das führt in der Praxis nicht selten dazu, dass Indikationen gebeugt und Eingriffe nicht um des Patienten willen, sondern wegen des Qualitätssiegels erbracht werden. Belastbare Evidenz für den Nutzen von Zentren und Leistungsmengen gibt es ohnehin nicht. Und was nutzt eine Zertifizierung, wenn die Kosten der leitliniengerechten Behandlung nicht von der Fallpauschale (DRG) abgedeckt werden?

Fazit: Wissenstransfer, Vernetzung und Dokumentation sind an den Tumorzentren kaum weiter als vor zehn Jahren. Besonders dort muss sich die „hochgetunte“ Versorgung ökonomisch rechnen. Wo bleibt der Patient?

3. Unzureichende interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen den Ärzten senkt die Heilungschancen der Patienten.

Die für eine optimale Versorgung von Krebskranken essenzielle interdisziplinäre Vorgehensweise wird immer noch durch Fächeregoismen, Weiterbildungsordnungen und Berufsausübungsrecht behindert. Mindestmengen, Leistungsvereinbarungen und Zielkriterien führen letztlich dazu, dass die drängendste interdisziplinäre Frage ist, ob der Strahlentherapeut oder der Chirurg den Patienten in sein Rechnungsbuch eintragen darf. Es gälte, den Alleinvertretungsanspruch des eigenen Faches zu unterbinden, die kollegiale Hochachtung auch gegenüber Betroffenen auszudrücken und sie zur Grundlage für Handlungen am Patienten zu machen.

Die Voraussetzungen, die eine sektorenübergreifende Versorgung mit einer zeitgemäßen Infrastruktur ermöglichen, sind von politischer Seite durch Gesetze längst geschaffen. Leider werden diese Initiativen durch den gesundheitspolitisch gewollten Wettbewerb konterkariert.

Fazit: Interdisziplinarität entwickelt sich nur mühsam; in der Versorgung rechnet sie sich infolge ökonomischen Drucks nicht.

4. Die Deutschen beteiligen sich nicht ausreichend an innovativen Tumorbehandlungen.

Ein wesentlicher Fortschritt in der Onkologie ist sicherlich darauf zurückzuführen, dass die Patienten als Mitglieder von Selbsthilfeorganisationen viele Ebenen der Versorgung beeinflussen. Diese wirken zunehmend an Studienplanungen, Leitlinienprozessen, Fortbildungen, Kongressen, in Gremien (zum Beispiel Gemeinsamer Bundesausschuss [G-BA]) sowie als Vertreter bei Patientenberatungen segensreich und umfänglich mit.

Dadurch beteiligen sich mehr Patienten an klinischen Studien, in denen die Wirksamkeit und der Nutzen neuer Substanzen und Verfahren geprüft werden, sowie an Therapieoptimierungsprüfungen, die mit zugelassenen Substanzen durch veränderte Kombinationen beziehungsweise Dosierungen den bestehenden Standard verbessern sollen. Auch die neuen Verfahren der instrumentellen Tumorbehandlung werden von dieser Seite zunehmend besser unterstützt.

Fazit: Die Bereitschaft der Patienten, sich an neuen Therapieverfahren zu beteiligen, hat deutlich zugenommen.

5. Die Gentherapie ist zurzeit nur eine Hoffnung für den Patienten.

Die Hoffnung, Krebserkrankungen mit der Gentherapie erfolgreich zu behandeln, hat sich nicht erfüllt. „Ein wesentlicher Grund hierfür ist die genetische Heterogenität von Tumorerkrankungen. Auch das derzeit propagierte Ziel einer stratifizierenden beziehungsweise individualisierten Tumortherapie – höchstmögliches Maß an therapeutischer Wirksamkeit bei gleichzeitiger Minimierung der Nebenwirkungen – ist noch weit entfernt“, sagt der Onkologe Prof. Dr. med. Wolf-Dieter Ludwig, Berlin (persönliche Kommunikation).

Fazit: Die damalige Einschätzung war dem optimistischen Zeitgeist geschuldet. Die Bilanz ist ernüchternd. Bei den häufigen Tumoren von Darm, Prostata, Brust und Lunge stehen den geringen Fortschritten enorme Kostensteigerungen gegenüber.

6. Interdisziplinäre, multimodale Therapien verbessern die Prognose und die Lebensqualität der Krebspatienten.

Zweifellos ist es gelungen, in den letzten Jahren anerkannte und in Leitlinien verankerte multimodale Therapiekonzepte durchzusetzen. Das ist insbesondere der Integration der Radioonkologie zu verdanken. Die interdisziplinären Tumorkonferenzen, die an den Tumorzentren ins Leben gerufen und auf onkologische Arbeitskreise und Qualitätszirkel übertragen werden konnten, erleichtern den Zugang zur multimodalen Therapie.

Leider gibt es aber auch gegenteilige Entwicklungen, indem diagnostische und operative Maßnahmen – nicht selten durch die Ökonomen der Einrichtung getriggert – durchgeführt werden, ohne dass sie die Lebensqualität beziehungsweise die Überlebenszeit verlängern oder eine therapeutische Konsequenz hätten. Solche Patienten werden tatsächlich interdisziplinär therapiert in der Versorgungskette Chirurgie – Intensivstation – Internistischer Onkologe – Rehabilitation – Nachsorge. Die Beugung der Indikation ist die schlimmste Entwicklung auf dem Gebiet der Onkologie in den letzten Jahren.

Fazit: Leider haben die besten Therapiekonzepte in der Praxis nur Bestand, wenn sie zum Vorteil im Wettbewerb gereichen.

7. Die Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe und die Krankenkassen bekennen sich zu einer gerechten Finanzierung der klinischen Forschung in Deutschland – Clearinghouse.

Die Gründung des Clearinghouse zur Sichtung, Registrierung und Bewertung von Therapieoptimierungsprüfungen, war ein Meilenstein auf dem Weg zur Finanzierung klinischer Studien. Vier Jahre lang rangen die Vertreter der Arbeitsgemeinschaften der DKG mit den Krankenkassen, um deren finanziellen Beitrag: Es ist und bleibt ein merkwürdiges Phänomen, dass die öffentliche Mittel verwaltenden Krankenkassen die beste Behandlung für „ihre Patienten“ fordern, diese aber weder durch neue klinische Forschungsergebnisse beeinflussen noch durch klinische Krebsregister transparent machen wollen. Erst jetzt, nach zwölf Jahren, tritt Bewegung ein. Endlich sieht der G-BA die Notwendigkeit für solche Prüfungen und beteiligt die Krankenkassen an der Finanzierung – zum Beispiel an der Studie PREFERE (Präferenzbasierte randomisierte Studie bei Niedrigrisiko-Prostatakarzinom). Hierbei sollen die vier geeigneten Behandlungsmethoden für ein lokal begrenztes Prostatakarzinom erstmals nach den Maßstäben der evidenzbasierten Medizin verglichen werden.

Die Deutsche Krebshilfe fördert Forschung in erheblichem Maße. Leider sind die Förderprinzipien intransparent, und eine Evaluation der geförderten Projekte findet nur durch „Experten“ und „Spitzenonkologen“ statt, die sich selbst von der Krebshilfe fördern lassen. In einem so geschaffenen Netz von Abhängigkeiten muss ein allzu strenges Urteil nachteilig sein. Forschung darf heute nicht an den Bedürfnissen der Versorgung vorbei gefördert werden.

Wird sie aus Spendengeldern finanziert, sind strengste Maßstäbe anzulegen. Sie darf keine Abhängigkeiten schaffen, weil das zu Interessenkonflikten führt. Die Ergebnisse müssen unabhängig und neutral kritisch bewertet werden (weder von anderen Geförderten noch von den Erstgutachtern). Die Ergebnisse sind zu veröffentlichen. Wer konzeptlos fördert, ohne zu fordern und zu kontrollieren, vernichtet Geld.

Fazit: Wer mit Spendengeldern Forschung fördert, muss dies nach besonders strengen Maßstäben und nachvollziehbaren Kriterien tun. Diese fehlen bislang.

8. Die Politik vermittelt nicht zwischen den Ansprüchen der Gesellschaft und den Möglichkeiten der Medizin.

Für die gute onkologische Versorgung sind zwei Bedingungen notwendig:

  • ein gesetzlicher Rahmen, in dem die als notwendig definierten und im Nutzen erwiesenen Leistungen finanziert werden – gleichgültig, ob ambulant oder stationär erbracht
  • eine verantwortungsvolle Selbstverwaltung, die ihre Ärzte so ausbildet und handeln lässt, dass diese ein ärztliches Selbstbild verinnerlichen, dem die jeweils beste Behandlungsmethode selbstverständlich ist. Das ist in der Onkologie in vielen Fällen ein interdisziplinäres Vorgehen.

Der Gesetzgeber hat in den letzten Jahren zunehmend regulativ die Gesundheitsversorgung gestaltet. Dabei sind die meisten Versuche, inhaltliche Konzepte über finanzielle Anreizsysteme durchzusetzen, gescheitert (Beispiele: integrierte Versorgung, Disease-Management-Programme). Wer über die Finanzen steuert, bekommt nur eine finanziell optimierte Versorgung.

Was die Überwindung der Sektorengrenzen in der Versorgung betrifft, weisen § 116 b Sozialgesetzbuch V und die Medizinischen Versorgungszentren zaghaft in die richtige Richtung. Aber selbst diese sehr eingeschränkten Regelungen haben schon zu juristischen Auseinandersetzungen geführt – immer mit Hinweis auf den eigenen Wettbewerbsnachteil. Zudem behindert eine völlig unterschiedliche Vergütungsstruktur im ambulanten und stationären Sektor eine Versorgung zu fairen Bedingungen.

Der Gesetzgeber muss einen Rahmen schaffen, der sicherstellt, dass eine Leistung immer gleich (angemessen) honoriert wird – unabhängig vom Leistungserbringer. Sie muss medizinisch angezeigt sein und nicht allein ökonomisch sinnvoll für den Anbieter. Das kann nur gewährleistet werden, wenn die Vergütung von der erbrachten Leistung entkoppelt wird.

Auch andere planmäßige Versuche, die Versorgungsstrukturen im Diskurs von Experten und Politikern umzugestalten, sind zwiespältig: Der mit viel Hoffnungen versehene Nationale Krebsplan offeriert das, was die zuständigen Fachinstitutionen verkörpern: Schwäche. Experten wurden damit beauftragt, im Handlungsfeld drei Empfehlungen zur Sicherstellung einer gerechten onkologischen Arzneimittelversorgung zu erarbeiten – und sahen ihre Arbeit durch das inzwischen verabschiedete Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz konterkariert. Andere existenzielle Fragen der onkologischen Versorgung werden zwar an vielen runden Tischen ventiliert – Taten sind bislang nicht abzusehen.

Fazit: Die Politik vermittelt nicht. Sie „doktert“ an Symptomen herum und verschiebt die Probleme – vermutlich so lange, bis angesichts der demografischen Entwicklung die Solidargemeinschaft auseinanderbricht.

Jetzt ist die Zeit zur Umkehr

Die vergangenen Jahre machen deutlich, wie wichtig es ist, in Zeiten knapper Ressourcen Kräfte zu bündeln und das gemeinsame Interesse an einer gute Krebsmedizin mit starker Stimme zu vertreten. Aber: Geld, Zeit und Energie reichen nicht aus für zwei onkologische Parallelinstitutionen (DKG und DKH). Die Bereitschaft zur Kooperation wird zwar immer wieder hervorgehoben – das hört sich gut an; es fehlt aber der Wille zur Einheit. Man hat sich eingerichtet und lebt gut in und mit der Doublette.

Wenn in unserem Land Ärzte ein Mandat oder eine Funktion übernehmen, sind sie diesem verpflichtet – gleichgültig, ob sie von der Bevölkerung durch Spenden unterstützt werden oder durch ihre klinische beziehungsweise wissenschaftliche Arbeit beflügelt sind. Sie sind die Hoffnungsträger der Patienten; das gilt auch für die das Geld verwaltenden Banker und die Satzungen formulierenden Nicht-Ärzte. Sinnleere Editorials von Meinungsführern, Laborprojekte ohne Nutzenbewertung, Studien ohne abschließende Qualitätssicherung sind weder im Sinne der Spender noch derer, die im Zentrum aller Bemühungen stehen müssen – der Krebskranken. Wenn Konkurrenz in dieser vom Wettbewerb geprägten Gesellschaft das Geschäft belebt, dann gilt das nicht für zwei Krebsinstitutionen.

Die mehr als eine Dekade alten Thesen mögen manche zur Einkehr bewegt haben – jetzt ist Zeit für Umkehr.

Prof. Dr. med. Lothar Weißbach

Der Urologe Weißbach war von 1998 bis 2000 Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Alle Leserbriefe zum Thema

Login

Loggen Sie sich auf Mein DÄ ein

E-Mail

Passwort

Anzeige