Erhöhung des Regelleistungsvolumens

Voraussetzung für eine Erweiterung des Praxis- und Zusatzbudgets ist ein besonderer Versorgungsbedarf. Dabei muss eine im Leistungsangebot der Praxis zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung vorliegen, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten Punktwerte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl hat. Dies hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden.

Diese Kriterien sind auch unter der Geltung der Regelleistungsvolumina (RLV) geeignet, das Merkmal der Sicherstellung der Versorgung zu konkretisieren. Eine vom Durchschnitt abweichende Praxisausrichtung, die Rückschlüsse auf einen Versorgungsbedarfs erlaubt, kann sich auch in einem besonders hohen Anteil der in einem speziellen Leistungsbereich abgerechneten Punktwerte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl zeigen. Zur Begründung einer versorgungsrelevanten Besonderheit genügt es allerdings nicht, lediglich ein „Mehr“ an fachgruppentypischen Leistungen abzurechnen. Die Überschreitung des praxisindividuellen RLV muss vielmehr darauf beruhen, dass in besonderem Maße spezielle Leistungen erbracht werden. Bei der Frage, welche speziellen Leistungen erbracht werden müssen, handelt es sich nach Auffassung des Gerichts typischerweise um arztgruppenübergreifend spezielle Leistungen, die eine besondere (Zusatz-)Qualifikation und eine besondere Praxisausstattung erfordern. Deutliches Indiz für einen solchen speziellen Leistungsbereich ist eine entsprechende Ausweisung dieser Leistungen im EBM.

Im konkreten Fall ging um sonographische Leistungen einer Fachärztin für Chirurgie, deren Anteil circa 43 Prozent beziehungsweise 38 Prozent an der Gesamtzahl ausmachten. Im Vergleich zum Fachgruppendurchschnitt war die Leistungshäufigkeit im Spezialgebiet signifikant überschritten. Das Leistungsspektrum der Klägerin führt zu einer deutlichen Überschreitung der durchschnittlichen Fallpunktzahl. Bei der Prüfung, ob eine Praxis Besonderheiten aufweist, steht der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) auch kein gerichtlich nur eingeschränkter prüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Einen solchen billigt das BSG in ständiger Rechtsprechung den Zulassungsgremien bei der Entscheidung über die Zulassung wegen Sonderbedarfs, der Erteilung einer Genehmigung zum Betrieb einer Zweigpraxis oder bei der Erteilung einer Ermächtigung zu. Da es bei der Prüfung von Praxisbesonderheiten auf die ermittel- und nachvollziehbaren besonderen Verhältnisse der einzelnen Praxen im Vergleich zur Fachgruppe ankommt, besteht dagegen kein Erkenntnis- oder Einschätzungsvorrang der KV. (BSG, Urteil vom 29. Juni 2011, Az.: B 6 KA 17/10 R) RAin Barbara Berner