Unbeabsichtigt belassene Fremdkörper: Postoperative Zählkontrollen sind nicht standardisiert

Die Übersicht behalten zählt: Bei großen Eingriffen können mehr als 150 Instrumente bereitliegen. Hinzu kommen 50 Bauchtücher, 20 Rollen und 100 Tupfer. Foto: mauritius images

Nach einer Umfrage des Aktionsbündnisses Patientensicherheit zum aktuellen Status der Präventionsmaßnahmen in deutschen Kliniken führen nur 53 Prozent der Abteilungen Zählkontrollen regelhaft prä-, intra- und auch postoperativ durch.

Das unbeabsichtigte, versehentliche Belassen von Fremdkörpern im Operationsfeld kann für Patienten mit gesundheitlichen Schäden, Folgeerkrankungen oder -eingriffen einhergehen. Der verantwortliche Operateur wiederum muss mit haftungsrechtlichen Konsequenzen rechnen. International wird die jährliche Inzidenz unbeabsichtigter Fremdkörper auf 21 pro 100 000 Eingriffe geschätzt. Bei 14,36 Millionen stationären und 1,3 Millionen ambulanten operativen Eingriffen in Deutschland (2009) ist von etwa 3 300 Fällen pro Jahr auszugehen.

Da populationsbezogene Daten fehlen, hat das „Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.“ eine schriftliche Befragung bei 540 leitenden Ärzten und Ärztinnen in chirurgischen/operativen Abteilungen von Allgemeinkrankenhäusern durchgeführt (Methodik siehe Kasten). Ziel war es, festzustellen, ob und in welchem Umfang prä-, intra- und postoperative Zählkontrollen in deutschen Kliniken geregelt sind.

Ablauf und schriftliche Festlegungen von Zählkontrollen: Die Zahl definierter Zählkontrollen während einer Operation liegt im Mittel bei 3,2 (95-%-Konfidenzintervall 3,0–3,3). In 92 Prozent der Abteilungen finden Zählkontrollen vor Beginn der Operation statt, in 93 Prozent vor dem Verschluss von Hohlorganen oder großen Wundhöhlen, in 88 Prozent nach dem Peritonealverschluss und in 56 Prozent nach der Hautnaht. Die Zahl der Abteilungen, die Zählkontrollen regelhaft prä-, intra und auch postoperativ durchführen, liegt bei lediglich 53 Prozent.

80 Prozent der Befragten gaben an, zusätzliche Zählkontrollen beim Wechsel des Instrumentier- oder Springerdienstes durchzuführen. Schriftliche Festlegungen dazu gab es in 63 Prozent der Abteilungen.

In nahezu allen Abteilungen werden vorgezählte Materialien im OP nachgezählt (95 Prozent). Weniger einheitlich scheint das Zählen von Instrumenten, Nadeln, nichtröntgenpositiven Materialien und Verbrauchsmaterialien geregelt zu sein. Nur 62 Prozent der Befragten gaben an, dass es schriftliche Festlegungen zum Zählen aller genannten Materialien gebe, in elf Prozent der Abteilungen fehlen diese grundsätzlich.

Auf die Frage nach Teambildung antworteten 86 Prozent, dass Zählkontrollen immer von zwei Personen durchgeführt würden. In 98 Prozent der Abteilungen werden die Zählergebnisse von der OP-Pflege angesagt und zu 83 Prozent vom Operateur bestätigt. Unterschiede zeigen sich nach Fachgebiet: Das Vieraugenprinzip und die Bestätigung durch den Operateur sind in der Gynäkologie und Allgemeinchirurgie weiter verbreitet als in der Unfallchirurgie und Orthopädie.

Diskrepantes Zählergebnis, was dann?

Unterschiede sind zudem bei der Regelungstiefe zum Umgang mit besonderen Vorkommnissen auszumachen. Während Maßnahmen bei diskrepantem Zählergebnis in 96 Prozent der Abteilungen definiert sind, verfügen nur zwei Drittel über schriftliche Festlegungen dazu. Ebenfalls zwei Drittel haben die Vorgehensweise bei nicht auffindbaren Nadeln schriftlich geregelt. Etwa drei Viertel (382/517) aller befragten Abteilungen haben Handlungsanweisungen oder Richtlinien zum Umgang mit unbewusst belassenen Fremdkörpern.

Zusätzliche Maßnahmen: Sieb- und Packlisten sind nahezu in allen Kliniken und Fachbereichen vorhanden (99 Prozent). Eine Überprüfung des Siebinhalts findet in 85 Prozent der Abteilungen statt. 99 Prozent gaben an, dass alle Materialien während einer Operation im Saal verbleiben; 77,2 Prozent verwenden ausschließlich röntgen-positive Materialien.

Dokumentation: Mehr als 90 Prozent aller Kliniken führen Zählprotokolle – vorwiegend in elektronischer Form. Deutliche Unterschiede gibt es dagegen im Rahmen der ärztlichen Dokumentation. Während gut die Hälfte aller Gynäkologen (58/108) Zählkontrollen im OP-Bericht dokumentiert, sind es in der Allgemeinchirurgie nur 27 Prozent, in der Unfallchirurgie und Orthopädie sogar nur 14 Prozent.

Diskussion: In allen befragten Abteilungen gibt es Maßnahmen zur Vermeidung von unbeabsichtigt belassenen Fremdkörpern. Nahezu überall existieren umfangreiche Regelungen zur Durchführung von Zählkontrollen – bei hohem Dokumentationsstandards. Der juristischen Forderung nach Ergreifung aller möglichen Sicherheitsvorkehrungen wird somit in großem Umfang Rechnung getragen.

Trotz vielfältiger Regelungen fehlt eine übergreifende Einheitlichkeit hinsichtlich Häufigkeit und Umfang von Zählkontrollen. Lediglich 53 Prozent der Befragten gaben an, dass Zählkontrollen regelhaft sowohl prä- und intra- als auch postoperativ durchgeführt werden. Nur 62 Prozent bestätigen schriftliche Festlegungen zur Zählung aller Instrumente und Materialien. Die wenigsten findet man in der Orthopädie und Unfallchirurgie. Dagegen scheint in der Gynäkologie das Bewusstsein für die Notwendigkeit formaler Regelungen am weitesten entwickelt zu sein – wahrscheinlich wegen der Nähe zu forensisch bedeutsamen Situationen in diesem Fachbereich.

Obwohl der Einfluss von Personalwechseln während einer Operation in mehreren Studien als Risiko nachgewiesen worden ist (4, 17, 18), verzichtet etwa ein Drittel der unfallchirurgischen und orthopädischen Abteilungen auf Zählkontrollen beim Wechsel des Instrumentier- oder Springerdienstes.

Sicherungsvorkehrungen nehmen international zu

Diskrepante Zählergebnisse können eine effektive Teamarbeit im OP empfindlich stören (19). Deshalb empfiehlt es sich, Festlegungen zum Zählen aller Instrumente und Materialien zu treffen und Vorgehensweisen für diskrepante Zählergebnisse und nicht auffindbare Materialien zu vereinbaren.

Im Vergleich zu einer Befragung von Pflegekräften aus dem Jahr 2005 scheinen international anerkannte Sicherungsvorkehrungen in den vergangenen Jahren an Bedeutung gewonnen zu haben. Angaben zur Überprüfung des Siebinhalts vor einer Operation stiegen von 27 Prozent auf 85 Prozent. Das Zurückbehalten aller Materialien im Operationssaal bis zum Ende einer Prozedur war 2005 in 54 Prozent und aktuell in 99 Prozent der Kliniken festgelegt (15).

Die hier vorgestellte Befragung unterliegt mehreren Beschränkungen – eine Verallgemeinerung der Ergebnisse ist daher nicht möglich. Als Konsequenz hat das Aktionsbündnis Patientensicherheit jedoch Handlungsempfehlungen unter Beteiligung von Pflegeverbänden, wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Verbänden erarbeitet. Diese sind zwischenzeitlich in Form einer Broschüre publiziert (14).

Für die Zukunft besteht weiterer Handlungsbedarf, Zählkontrollen und darüber hinausgehende Vorkehrungsmaßnahmen in den Curricula für Ärzte und Pflegekräfte zu verankern. Dies erscheint umso wichtiger, als Zählkontrollen weder in den Curricula der operationstechnischen Assistenten noch in den Weiterbildungsverordnungen des Fachkrankenpflegepersonals für den Operationsdienst erwähnt werden. Die einzige Ausnahme gibt es derzeit in der Weiterbildungsordnung des Landes Nordrhein-Westfalen. Für Ärzte und Fachärzte fehlen derartige Aus- und Weiterbildungsinhalte vollständig.

Dr. phil. Constanze Lessing,Institut für Patientensicherheit der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn, Stiftsplatz 12, 53111 Bonn, constanze.lessing@ukb.uni-bonn.de

Koautoren:
Prof. Dr. med. Andreas Zielke, Chirurgische Klinik, Klinikum Offenbach GmbH
Petra Ebbeke, Bildungszentrum, Städtisches Klinikum Braunschweig gGmbH
Prof. Dr. med. Hartmut Siebert, 2. Vorsitzender
Aktionsbündnis Patientensicherheit, Bonn, und Generalsekretär Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, Berlin
Prof. Dr. med. Christian K. Lackner, Deutsche
Gesellschaft für Unfallchirurgie, Berlin
PD Dr. med. Dirk Stengel, Zentrum für Klinische Forschung, Unfallkrankenhaus Berlin

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0812

Methodik

Eine geschichtete Stichprobe von leitenden Ärztinnen und Ärzten in 1 613 chirurgischen Abteilungen zugelassener Allgemeinkrankenhäuser wurde schriftlich befragt. Das Erhebungsinstrument war ein standardisierter Fragebogen auf der Grundlage internationaler Empfehlungen zur Prozessqualität von Zählkontrollen, insbesondere derjenigen der Weltgesundheitsorganisation. Das erarbeitete Erhebungsinstrument erfragte:

• die Durchführung von und Festlegungen zu Zählkontrollen im OP
• zusätzliche Präventionsmaßnahmen
• den Umgang mit besonderen Vorkommnissen sowie
• die Dokumentationsstandards.

Zusätzlich wurden Ärzte und Ärztinnen zu persönlichen Erfahrungen mit unbeabsichtigt belassenen Fremdkörpern befragt.

Die Aufstellung eines Stichprobenplans erfolgte durch das Deutsche Krankenhausinstitut. Bei einer Rücklaufquote von 34 Prozent nahmen letztlich 540 leitende Ärztinnen und Ärzte an der Befragung teil.

Die Fragebogen verteilen sich auf 225 Fachabteilungen für Allgemeinchirurgie (42 Prozent), 112 Fachabteilungen für Unfallchirurgie (21 Prozent), 93 Fachabteilungen für Orthopädische Chirurgie (17 Prozent) und 110 Abteilungen für Gynäkologie (20 Prozent). 184 der befragten Fachabteilungen gehören zu Krankenhäusern mit einer Größe von weniger als 300 Betten (34 Prozent), 199 Fachabteilungen zu Häusern mit 300 bis 599 Betten (37 Prozent) und 157 Fachabteilungen zu Häusern mit einer Größe von mehr als 600 Betten (29 Prozent).

Die dominierende Organisationsform in den Operationsbereichen ist mit 91 Prozent der Zentral-OP. 75 Prozent der befragten Ärztinnen und Ärzte gaben an, dass es ein abteilungsspezifisches Risikomanagement in ihrer Klinik gibt.

Nach einer Umfrage des Aktionsbündnis Patientensicherheit zum aktuellen Status der Präventionsmaßnahmen in deutschen Kliniken führen nur 53 Prozent der Abteilungen Zählkontrollen regelhaft prä-, intra- und auch postoperativ durch.

Methodik

Eine geschichtete Stichprobe von leitenden Ärztinnen und Ärzten in 1 613 chirurgischen Abteilungen zugelassener Allgemeinkrankenhäuser wurde schriftlich befragt. Das Erhebungsinstrument war ein standardisierter Fragebogen auf der Grundlage internationaler Empfehlungen zur Prozessqualität von Zählkontrollen, insbesondere derjenigen der Weltgesundheitsorganisation. Das erarbeitete Erhebungsinstrument erfragte:

• die Durchführung von und Festlegungen zu Zählkontrollen im OP
• zusätzliche Präventionsmaßnahmen
• den Umgang mit besonderen Vorkommnissen sowie
• die Dokumentationsstandards.

Zusätzlich wurden Ärzte und Ärztinnen zu persönlichen Erfahrungen mit unbeabsichtigt belassenen Fremdkörpern befragt.

Die Aufstellung eines Stichprobenplans erfolgte durch das Deutsche Krankenhausinstitut. Bei einer Rücklaufquote von 34 Prozent nahmen letztlich 540 leitende Ärztinnen und Ärzte an der Befragung teil.

Die Fragebogen verteilen sich auf 225 Fachabteilungen für Allgemeinchirurgie (42 Prozent), 112 Fachabteilungen für Unfallchirurgie (21 Prozent), 93 Fachabteilungen für Orthopädische Chirurgie (17 Prozent) und 110 Abteilungen für Gynäkologie (20 Prozent). 184 der befragten Fachabteilungen gehören zu Krankenhäusern mit einer Größe von weniger als 300 Betten (34 Prozent), 199 Fachabteilungen zu Häusern mit 300 bis 599 Betten (37 Prozent) und 157 Fachabteilungen zu Häusern mit einer Größe von mehr als 600 Betten (29 Prozent).

Die dominierende Organisationsform in den Operationsbereichen ist mit 91 Prozent der Zentral-OP. 75 Prozent der befragten Ärztinnen und Ärzte gaben an, dass es ein abteilungsspezifisches Risikomanagement in ihrer Klinik gibt.