THEMEN DER ZEIT

Der Öffentliche Gesundheitsdienst: Standortbestimmung mit hoffnungsvollem Ausblick

Dtsch Arztebl 2012; 109(9): A-413 / B-355 / C-351

Kuhn, Joseph; Wildner, Manfred; Zapf, Andreas

Foto: picture alliance [m]

Seit einigen Jahren ist eine (Wieder-)Annäherung von Public Health und öffentlichem Gesundheitsdienst zu beobachten. Diese Annäherung beinhaltet die Perspektive für eine Modernisierung des öffentlichen Gesundheitsdienstes im 21. Jahrhundert.

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Feinstaub, Mobilfunk, Drogenkonsum, Kindesmisshandlung, Vogelgrippe, Adipositas bei Kindern, EHEC, Dioxin in Eiern …, die Reihe ließe sich fortsetzen. Fast täglich berichten die Medien über echte oder vermeintliche Gesundheitsgefahren, denen ein Appell an die Verantwortung des Staates folgt. In der Tat ist Gesundheit mehr als eine individuelle Angelegenheit. Gesundheitslehren waren, so der Heidelberger Medizinhistoriker Schipperges, stets auch Ordnungslehren (1), in denen öffentliche und private Verantwortung für die Gesundheit wechselnde Amalgame miteinander eingingen. Unser heutiges Verständnis von staatlicher Verantwortung für die Gesundheit ist geprägt durch die Herausbildung des neuzeitlichen Interventionsstaats in der Aufklärung. Johann Peter Frank hat mit seinem „System einer vollständigen medicinischen Policey“, dessen erster Band 1779 und dessen sechster Band 1819 erschienen, den gesundheitlichen Verantwortungsbereich des modernen Staates aufgeblättert, insbesondere was das Teilsegment des öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD) als der unmittelbaren Hand des Staates im Gesundheitswesen angeht. Von der Gesundheitsberichterstattung über die Hygiene bis hin zur Aufsicht über die Gesundheitsberufe findet man dort bereits weitgehend das Spektrum der Aufgaben, das der öffentliche Gesundheitsdienst bis heute wahrnimmt.

Vertrauensverlust und versäumte Chancen

Die weitere Entwicklung des öffentlichen Gesundheitsdienstes in Deutschland ist von zwei Zäsuren mit bis heute anhaltenden Wirkungen geprägt: Die erste Zäsur ist die flächendeckende Schaffung staatlicher Gesundheitsämter durch das Gesetz zur Vereinheitlichung des Gesundheitswesens 1935, mit dem zugleich der ÖGD für die nationalsozialistische Rassen- und Vernichtungspolitik instrumentalisiert wurde (2).

Es gibt – trotz 16 verschiedener Rechtsgrundlagen – einen gemeinsamen Kernbestand an Aufgaben für den ÖGD beim Gesundheitsschutz, bei Prävention und Qualitätssicherung. Fotos (3): dpa

Die zweite Zäsur war die Folge dieser Instrumentalisierung: Nach dem Krieg waren sozial- und bevölkerungsmedizinische Ansätze in der Bundesrepublik diskreditiert. Aus der Gesundheitsversorgung haben sich die Gesundheitsämter in der Folge fast vollständig zurückgezogen. Auch in der Prävention sind sie eher zu „Nachlassverwaltern“ verbliebener Aufgaben geworden. 1956 ist der Versuch gescheitert, dies mit dem Gesetz über die vorbeugende Gesundheitsfürsorge neu zu regeln. Vorsorgeuntersuchungen und Impfleistungen sind in den folgenden Jahren in die Zuständigkeit der kassenfinanzierten Versorgung übertragen worden (3). Andere präventive Aufgaben, etwa in der Gewerbehygiene oder der Lebensmittelüberwachung, gingen bereits früher auf eigene Behörden über. Die Schwäche der Prävention in Deutschland – mit einem Anteil von gerade einmal vier Prozent an den Gesundheitsausgaben des Jahres 2008 – und die Schwäche des öffentlichen Gesundheitsdienstes hängen durchaus zusammen. Allerdings wäre es verfehlt, darin nur einen Verfallsprozess des ÖGD wahrzunehmen: Es kommt darin auch eine Veränderung des gesellschaftlichen Umfelds zum Ausdruck. Mit der Ausdifferenzierung des Gesundheitswesens und seiner Institutionen ist in vielen Bereichen die Aufgabenerfüllung unmittelbar durch den Staat nicht mehr zweckmäßig.

Die Länder machten nach dem Krieg von der Möglichkeit, die Organisation der Gesundheitsverwaltung durch Landesrecht zu regeln, zum Teil nur sehr zögerlich Gebrauch. So galt das Vereinheitlichungsgesetz zunächst als Landesrecht weiter und wurde erst mit Beginn der 1980er Jahre schrittweise durch Ländergesetze über den öffentlichen Gesundheitsdienst abgelöst, zuletzt 2006 in Niedersachsen und 2007 in Hessen. In Thüringen arbeitet der ÖGD auf der Grundlage einer Rechtsverordnung. 2006 ist das Vereinheitlichungsgesetz mit seinen drei Durchführungsverordnungen im Zuge eines Rechtsbereinigungsgesetzes (4) auch formell als Bundesrecht aufgehoben worden – das Ende eines unrühmlichen Kapitels des ÖGD, das eigenartigerweise selbst in Fachkreisen weitgehend unbeachtet blieb.

Eine landesrechtlich geprägte Vielfalt

Im Folgenden soll nur der ÖGD im engeren Sinne betrachtet werden, das heißt, auf die Bundesbehörden wird nicht weiter eingegangen. In vielen Ländern findet man auf der unteren Verwaltungsebene eine Kommunalisierung des öffentlichen Gesundheitsdienstes. In Baden-Württemberg und Bayern gibt es noch staatliche Gesundheitsämter, die aber verwaltungsorganisatorisch ebenfalls in die Landratsämter eingebunden sind. In den Stadtstaaten Hamburg und Berlin existiert mit den Gesundheitsämtern der Bezirke mit ihrer besonderen Rechtsbeziehung zur staatlichen Ebene eine weitere Strukturvariante. In Bayern, Baden-Württemberg, Hessen, Nordrhein-Westfalen und Sachsen werden Aufgaben des ÖGD auch auf der mittleren Verwaltungsebene wahrgenommen (Regierungspräsidien, in Sachsen: Landesdirektionen). Je nach Bundesland sind zudem verschiedene Sonderbehörden (gerichtsärztliche Dienste, polizeiärztliche Dienste et cetera) sowie Landesbehörden (Landesgesundheitsämter, Landesinstitute, Untersuchungsämter, Landesprüfungsämter et cetera) Teil des ÖGD. Zum Teil sehen die Gesundheitsdienstgesetze auch die Übertragung von Aufgaben des ÖGD an Dritte vor.

Ein positiver Aspekt der Kommunalisierung von Gesundheitsämtern wird darin gesehen, dass damit bessere Voraussetzungen für eine Integration der Gesundheitsämter in die kommunale Gesundheitspolitik geschaffen werden. So könnte der ÖGD eine stärkere Rolle bei der Gestaltung „kommunaler Gesundheitslandschaften“ (Luthe) spielen (5). Allerdings zeigen Studien, dass das Thema Gesundheit kommunalpolitisch häufig keine besondere Relevanz besitzt (6), das heißt, das Integrationspotenzial der Kommunalisierung wird selten ausgeschöpft, abgesehen von der in vielen kommunalisierten Ämtern ausgeprägten Inanspruchnahme der Ärzte für Gutachtertätigkeiten.

Notwendig ist eine intensive Diskussion im ÖGD über das Selbstverständnis, die bisherige Entwicklung und die möglichen Hindernisse auf dem künftigen Weg. Fotos (3): dapd

Über die Zahl der Beschäftigten in den circa 400 Gesundheitsämtern in Deutschland liegen keine detaillierten Daten vor. Die Größenstruktur der Gesundheitsämter wurde in einer Erhebung 2007 erfasst. Demnach entfällt auf die Größenklassen „unter 20 Beschäftigte“, „zwischen 20 und 40 Beschäftigte“ und „mehr als 40 Beschäftigte“ je ein Drittel der Gesundheitsämter.

Aus sektoralen Leistungserhebungen ist bekannt, dass in den letzten Jahren im ÖGD weiter Personal abgebaut wurde und deshalb die Aufgabenerfüllung zum Teil spürbar erschwert ist.

Hinsichtlich des Aufgabenspektrums lässt sich trotz der 16 verschiedenen Rechtsgrundlagen ein gemeinsamer Kernbestand an Aufgaben ausmachen:

  • Gesundheitsschutz (Hygiene, Infektionsschutz, Umweltmedizin, Überwachung im Pharmaziebereich et cetera)
  • Prävention, Fürsorge, Aufklärung (Schulgesundheitspflege, Gesundheitsförderung, Schwangerenberatung, Sozialpsychiatrie, Suchtberatung, Behindertenberatung, Hilfen für Obdachlose et cetera)
  • Steuerung, Qualitätssicherung, Kommunikation (Gesundheitsberichterstattung, Koordinationsaufgaben, Medizinalaufsicht, Begutachtungswesen, Öffentlichkeitsarbeit et cetera).

Um diesen gemeinsamen Kern gruppieren sich länderspezifisch besondere Aufgabenzuweisungen. In einigen Ländern ist der ÖGD für die Jugendzahnpflege zuständig, in manchen für den gesundheitlichen Verbraucherschutz oder auch – meist auf Ebene der Landesbehörden – für gewerbeärztliche Aufgaben. Unterschiedliches Gewicht hat auch die Wahrnehmung sozialkompensatorischer Aufgaben, zum Beispiel in der Fürsorge und Beratung von sozial Benachteiligten. Ämter mit Zuständigkeiten für soziale Brennpunkte in Städten wenden häufig einen erheblichen Teil ihrer Ressourcen für solche Aufgaben auf.

Neue Konzepte in Richtung Public Health

Foto: mauritius images

1998 unternahm die Kommunale Gemeinschaftsstelle für Verwaltungsvereinfachung (KGSt) einen Versuch, die Aufgaben des ÖGD vor dem Hintergrund der zwischenzeitlich intensiv verfolgten Verwaltungsreformbestrebungen neu auszurichten – mit einer Verschiebung des Leistungsspektrums von fallbezogenen Leistungen hin zu gruppen- und lebensraumbezogenen Leistungen, einer Konzentration auf die sozial Benachteiligten, mehr Management- und Qualitätssicherungsleistungen statt unmittelbarer Dienstleistungen und einer Stärkung von präventiven Leistungen gegenüber Kriseninterventionen (7).

Darüber hinaus ist absehbar, dass sich der ÖGD künftig auch stärker auf die gesundheitlichen Folgen gesellschaftlicher Megatrends einstellen muss:

  • Die Globalisierung bringt durch den grenzüberschreitenden Warenverkehr neue und oft unbekannte Probleme der Produktsicherheit mit sich, durch Reisen können Infektionskrankheiten schneller verbreitet werden, Migranten benötigen besondere gesundheitliche Hilfen und so weiter.
  • Die wissenschaftlich-technische Entwicklung stellt neue Anforderungen an die Risikoanalyse und -bewertung, mit erhöhten Ansprüchen an Fachlichkeit und Effizienz.
  • Mit dem Klimawandel treten neue Gesundheitsgefahren auf, zum Beispiel durch das Einwandern von Zecken- und Mückenarten aus südlichen Ländern oder durch Hitzewellen, die insbesondere für ältere Menschen lebensbedrohlich sein können.
  • Der demografische Wandel führt zu neuen Herausforderungen auch für den öffentlichen Gesundheitsdienst, zum Beispiel in der Qualitätssicherung der stationären Pflege (Heimaufsicht) oder in der Notwendigkeit, in Regionen mit stark sinkender Bevölkerungszahl Defizite der ambulanten Versorgung auszugleichen.
  • Die soziale Entwicklung hat vor allem in sozialen Brennpunkten in den Städten gesundheitliche Folgen, die zum Teil von den Gesundheitsämtern aufgefangen werden müssen.
  • Der anhaltende Trend zur Individualisierung von Lebensverläufen führt dazu, dass Gesundheitsvorsorge einerseits immer weniger als paternalistische Fürsorge nach einheitlichem Muster organisiert werden kann und die Autonomie des Einzelnen zu respektieren ist, andererseits darf dies aber eingedenk der Komplexität und prägenden Kraft der gesellschaftlichen Rahmenbedingungen nicht dazu führen, dass der Einzelne in seiner Selbstverantwortung überfordert wird.

Das anzustrebende Profil des öffentlichen Gesundheitsdienstes akzentuiert sich damit weiter in Richtung eines modernen Public-Health- Ansatzes. Um dem gerecht zu werden, muss der ÖGD vernetzter, interdisziplinärer und wissenschaftlicher als bisher arbeiten, er muss als kompetenter Partner für andere wissenschaftlich arbeitende Institutionen fungieren können.

Allmähliches Aufgreifen des Erbes . . .

Unter der Bezeichnung „Public Health“ konnten seit den 1980er Jahren wieder bevölkerungsmedizinisch orientierte Ansätze in Deutschland etabliert werden. Erst allmählich beginnt sich der öffentliche Gesundheitsdienst dem inhaltlichen und methodischen Angebot von Public Health umfassender zu öffnen – ein Prozess, den die Weiterbildungsakademien für öffentliche Gesundheit aktiv unterstützen. Dies schließt die künftige Profilierung des Facharztes für Öffentliches Gesundheitswesen ein. Die Facharztweiterbildung für Öffentliches Gesundheitswesen beinhaltet eine intensive mehrmonatige theoretische Kursweiterbildung (720 Stunden Präsenzzeit, siehe auch die [Muster-] Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer), die erst durch Kooperationen mit universitären Public-Health-Studiengängen in das europäische System der postgraduierten allgemeinen Public-Health-Qualifikationen eingeordnet werden kann.

Bisher gibt es in Deutschland keinen „ÖGD-Lehrstuhl“, der sich in gleicher Weise mit Strukturen, Strategien und Handlungsfeldern des ÖGD beschäftigt, wie es die Versorgungsforschung mit den Abläufen der stationären und ambulanten Versorgung tut. Wissenschaftliche Reflexion und Forschung darüber, wie der ÖGD in der Krankenhaushygiene agiert oder wie sich die Schuleingangsuntersuchungen bewähren, gibt es an den Public-Health-Instituten ebenso wenig wie ein wissenschaftliches Nachdenken über die Kosteneffizienz solcher Interventionen oder die Zweckhaftigkeit und den Erfolg der staatlichen Gesundheitsberichterstattung (8). Im Bereich öffentlicher Gesundheit liegen große Teile der Praxis akademisch brach.

. . . und Umsetzung konkreter Reformschritte

Es gibt derzeit einige vielversprechende Ansätze, den öffentlichen Gesundheitsdienst und Public Health näher zusammenzubringen. Das Berliner Gesundheitsdienstreformgesetz von 2006 formuliert zum Beispiel in § 1 explizit: „Der öffentliche Gesundheitsdienst orientiert seine Arbeit am Programm des Gesunde-Städte-Netzwerks und an den Grundsätzen von Public Health.“ Dazu soll sich der ÖGD auf eine sozialindikative Gesundheitsplanung stützen, die die großstadttypischen Problemlagen nach Sozialräumen differenziert beschreibt. Prävention und Gesundheitsförderung für verschiedene Zielgruppen werden als Pflichtaufgaben definiert. In Nordrhein-Westfalen wurde bereits in den 1990er Jahren im ÖGD die Arbeit mit Gesundheitszielen und Gesundheitskonferenzen etabliert. Damit wird der beschriebenen Notwendigkeit, stärker als früher kooperativ zu arbeiten, Rechnung getragen.

Ein einheitliches Leitbild steht immer noch aus

In Bayern wird ebenfalls versucht, diese Trennung in einem langfristig angelegten Organisationsentwicklungsprozess zu überwinden (9). Ein wichtiger Meilenstein dabei ist der Aufbau der Pettenkofer School of Public Health unter Beteiligung des Bayerischen Landesamtes für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit. Damit soll auch die (Wieder-)Verwissenschaftlichung wichtiger Handlungsfelder des ÖGD in Form sogenannter Brückenprofessuren verfolgt werden. Eine erste Brückenprofessur „Public Health Policy and Administration“ ist 2010 eingerichtet worden. Des Weiteren ist in Bayern die Amtsarztausbildung in einen postgradualen Studiengang mit dem Abschluss „Master of Public Health (Health Administration and Management)“ integriert worden.

Auf der programmatischen Ebene setzt sich mit Blick auf den ÖGD und auch im ÖGD immer mehr ein Denken durch, das der von der Ottawa-Charta der Weltgesundheitsorganisation schon 1986 geforderten Neuorientierung der Gesundheitsdienste in Richtung auf präventives, settingorientiertes, vernetztes und befähigendes Handeln entspricht. In der Alltagspraxis des ÖGD steht dem eine brisante Mischung aus Personalmangel und einem gesetzlich fixierten traditionellen Aufgabenspektrum entgegen. Den Beschäftigten des ÖGD wird es dadurch erschwert, ein einheitliches Leitbild für ihre Arbeit auszumachen. Ideen von öffentlicher Gemeinwesenarbeit koexistieren beispielsweise weitgehend unreflektiert neben Vorstellungen von subsidiärer Versorgung oder einem primär gesundheitspolizeilichen Paradigma (10, 11). Eine moderne, an Public Health orientierte Amtsarztausbildung ist auch daher ein unverzichtbarer Teil der Organisationsentwicklung im ÖGD.

Die skizzierten Perspektiven, die letztlich die in der Ottawa-Charta geforderte Neuorientierung der Gesundheitsdienste in Richtung auf ein lebensweltbezogenes, präventives und partnerschaftliches Handeln befördern, lassen sich absehbar nur in einem langfristigen Prozess realisieren (1015). Dazu gehören eine intensivierte Diskussion des ÖGD über das eigene Selbstverständnis, die Reflexion der bisherigen Entwicklung und das Benennen der Hindernisse auf dem einzuschlagenden Weg.

Dabei kann der Blick über die Grenzen, wie ihn zum Beispiel die beiden „Drei-Länder-Symposien“ mit Vertretern aus Deutschland, Österreich und der Schweiz 2006 in Lindau und 2009 in Wildbad Kreuth organisiert haben (16, 17), durchaus aufschlussreiche Einsichten über die Parallelität von Problemlagen und Lösungsperspektiven liefern. Der Erfolg dieses Prozesses hängt einerseits wesentlich davon ab, wie individuelle Verantwortung, gesellschaftliche Verantwortung und staatliche Aufgaben künftig austariert und welche Ressourcen dem ÖGD für seine Rolle künftig zur Verfügung gestellt werden. Umgekehrt bleibt dieses Austarieren auch nicht unberührt davon, wie sich der öffentliche Gesundheitsdienst konzeptionell selbst positioniert und welchen Anspruch er in dieser Hinsicht an sich stellt.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2012; 109(9): A 413–6

Anschrift für die Verfasser
Dr. PH Joseph Kuhn
Bayerisches Landesamt für Gesundheit
und Lebensmittelsicherheit
Veterinärstraße 2
85764 Oberschleißheim
joseph.kuhn@lgl.bayern.de

@Literatur im Internet
www.aearzteblatt.de/lit0912

1.
Schipperges H: Gesundheit und Gesellschaft: Ein historisch-kritisches Panorama. Berlin: Springer 2007.
2.
Donhauser J: Das Gesundheitsamt im Nationalsozialismus. Eine Dokumentation. Gesundheitswesen 2007; 69 (S1).
3.
Lindner U: Gesundheitspolitik in der Nachkriegszeit. München: Oldenburg-Verlag 2004: 65. CrossRef
4.
Gesetz über die Bereinigung von Bundesrecht im Zuständigkeitsbereich des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales und des Bundesministeriums für Gesundheit vom 14. 8. 2006. BGBl. I Nr. 39 vom 17. 8. 2006; 1869.
5.
Luthe E-W: Kommunale Gesundheitslandschaften. NDV 7/2010: 304–310 und 8/2010: 342–7.
6.
Siehe z. B. die Fallanalyse von Ziemer B, Grunow-Lutter V. Lokale Gesundheitspolitik und Gesundheitsplanung aus der Sicht der EntscheidungsträgerInnen des kommunalen politisch-administrativen Systems. Gesundheitswesen 2007; 69: 534–40. CrossRef MEDLINE
7.
Kommunale Gemeinschaftsstelle für Verwaltungsvereinfachung (KGSt): Ziele, Leistungen und Steuerung des kommunalen Gesundheitsdienstes. KGSt-Bericht 11/1998. Köln: KGSt 1998; 7–8.
8.
Vgl. auch Kuhn J: Die arbeitsweltbezogene Gesundheitsberichterstattung der Länder. Frankfurt: Mabuse 2006; 192.
9.
Kerscher GF, Hingst V, Zapf A, Kuhn J, Wildner M: 200 Jahre Öffentlicher Gesundheitsdienst in Bayern: Schlaglichter zu Historie, aktuellen Entwicklungen und Zukunftsperspektiven. In: Bayerisches Staatsministerium für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz (Hrsg.). Gesund leben in Bayern 1808–2008. München: StMUGV 2008; 67–80.
10.
Grunow D, Grunow-Lutter V: Der Öffentliche Gesundheitsdienst im Modernisierungsprozess. Weinheim: Juventa 2000.
11.
Steen R: Soziale Arbeit im Öffentlichen Gesundheitsdienst. München: Ernst Reinhardt-Verlag 2005.
12.
Müller W: Haben ÖGD und Public Health getrennt eine Zukunft? Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz 2005; 48: 1145–52. CrossRef MEDLINE
13.
Kurth B-M: ÖGD und Public Health: Vom Fremdeln übers gegenseitige Akzeptieren zur Liebesheirat? Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz 2005; 48: 1093–4. CrossRef
14.
Maschewsky-Schneider U: Zur Situation von Public Health in Deutschland. Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz 2005; 48: 1138–44. CrossRef MEDLINE
15.
Bundesverband der Ärztinnen und Ärzte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes e.V. (Hrsg.) 1950–2010: 60 Jahre BVÖGD. Engagement für die Gesundheit der Bevölkerung. Aalen: Eigenverlag 2010.
16.
Locher WG, Wildner M, Kerscher GF (Hrsg.): Veränderung gestalten. Der Öffentliche Gesundheitsdienst im internationalen Vergleich – Euregio Bodensee. Germering: Zuckschwerdt-Verlag 2009.
17.
Wildner M, Günter S, Kerscher GF, Zapf A (Hrsg.): Brücken bauen. Die Rolle des Arztes und seine Tätigkeit in einem modernen ÖGD. Germering: Zuckschwerdt-Verlag 2010.
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit: Dr. PH Kuhn, Prof. Dr. med. Wildner, Dr. med. Zapf
1. Schipperges H: Gesundheit und Gesellschaft: Ein historisch-kritisches Panorama. Berlin: Springer 2007.
2. Donhauser J: Das Gesundheitsamt im Nationalsozialismus. Eine Dokumentation. Gesundheitswesen 2007; 69 (S1).
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6. Siehe z. B. die Fallanalyse von Ziemer B, Grunow-Lutter V. Lokale Gesundheitspolitik und Gesundheitsplanung aus der Sicht der EntscheidungsträgerInnen des kommunalen politisch-administrativen Systems. Gesundheitswesen 2007; 69: 534–40. CrossRef MEDLINE
7. Kommunale Gemeinschaftsstelle für Verwaltungsvereinfachung (KGSt): Ziele, Leistungen und Steuerung des kommunalen Gesundheitsdienstes. KGSt-Bericht 11/1998. Köln: KGSt 1998; 7–8.
8. Vgl. auch Kuhn J: Die arbeitsweltbezogene Gesundheitsberichterstattung der Länder. Frankfurt: Mabuse 2006; 192.
9. Kerscher GF, Hingst V, Zapf A, Kuhn J, Wildner M: 200 Jahre Öffentlicher Gesundheitsdienst in Bayern: Schlaglichter zu Historie, aktuellen Entwicklungen und Zukunftsperspektiven. In: Bayerisches Staatsministerium für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz (Hrsg.). Gesund leben in Bayern 1808–2008. München: StMUGV 2008; 67–80.
10. Grunow D, Grunow-Lutter V: Der Öffentliche Gesundheitsdienst im Modernisierungsprozess. Weinheim: Juventa 2000.
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16. Locher WG, Wildner M, Kerscher GF (Hrsg.): Veränderung gestalten. Der Öffentliche Gesundheitsdienst im internationalen Vergleich – Euregio Bodensee. Germering: Zuckschwerdt-Verlag 2009.
17. Wildner M, Günter S, Kerscher GF, Zapf A (Hrsg.): Brücken bauen. Die Rolle des Arztes und seine Tätigkeit in einem modernen ÖGD. Germering: Zuckschwerdt-Verlag 2010.

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