THEMEN DER ZEIT

Gewalterfahrung von Patienten: Wenn der Hausarzt Zeuge wird

Dtsch Arztebl 2012; 109(10): A-480 / B-413 / C-409

Banaschak, Sibylle; Rothschild, Markus A.

Spuren häuslicher Gewalt: Eine Patientin wird mit Hämatomen und erheblichem Untergewicht in der Notaufnahme eines Krankenhauses untersucht. Über längere Zeit wurde sie unterversorgt und geschlagen. Foto: Your Photo Today

Ob im familiären Umfeld oder bei der Versorgung von Menschen in Einrichtungen: Gewalt ist keine Seltenheit. Der Hausarzt ist oft erster Ansprechpartner. Aber auch wenn Patienten Verletzungen aus Schuld- oder Schamgefühlen vor Dritten verbergen möchten, sollte der Arzt reagieren.

Eine 54-jährige Patientin stellt sich beim Hausarzt vor. Sie berichtet, der Ehemann sei gewalttätig gewesen, er habe sie gewürgt, sie sei bewusstlos geworden. Der Hausarzt vermittelt die Verletzte an eine rechtsmedizinische Ambulanz. Die Angaben der Verletzten erklären die Befunde der Rechtsmediziner. Im Gespräch wird der Patientin deutlich, dass dieser Angriff lebensbedrohlich war. Sie entschließt sich, noch vom Institut aus, zu einer Anzeige bei der Polizei.

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Gewalt im häuslichen Bereich oder bei der Pflege von älteren Menschen ist keine Seltenheit: In der Bonner HsM-Studie lag der Anteil der über 60-jährigen, die innerhalb der letzen fünf Jahre Opfer von Gewalt in der Familie wurden, bei 10,8 Prozent (1). Eine Untersuchung aus dem Jahr 2004 ergab, dass ein Viertel der befragten Frauen zwischen 16 und 85 Jahren mindestens einmal in ihrem Leben Gewalt erfahren hatte (2). Und die Inzidenz für Kindesmisshandlungen wird in Deutschland auf zehn bis 15 Prozent geschätzt (3).

Der Hausarzt hat zentrale Bedeutung, um Gewaltanwendungen durch Dritte zu erkennen und weniger schwere Verletzungen auch zu behandeln. Allerdings ist es in der Praxis oft schwierig, auf die unterschiedlichsten Fallkonstellationen richtig zu reagieren, auch, weil verschiedene Rechtsgüter gegeneinander abgewogen werden müssen. Wesentlich ist ein vorurteilsfreies Herangehen, denn nur dies kann Betroffenen helfen, die Hilfe anzunehmen, die sie benötigen.

Der Arzt schuldet dem Patienten eine angemessene Behandlung. Dies schließt eine ausreichende Befunddokumentation ein. Stellt also der Arzt bei der Untersuchung eines Patienten Verletzungen fest, so muss er dies dokumentieren, unabhängig davon, ob der Patient wegen dieser Verletzungen zur Behandlung erschienen ist. Der Arzt sollte den Patienten auf die Entstehung der Verletzung ansprechen und die Angaben in der Akte vermerken. Dies gilt auch bei vermuteter häuslicher Gewalt oder bei Zweifeln an den Angaben zur Entstehungsweise. Dabei unterliegen erhobene Befunde grundsätzlich der ärztlichen Schweigepflicht.

Bei Frauen können die zum Teil langjährigen gewaltbelasteten Beziehungen zu psychosomatischen Erkrankungen führen. Zusätzlich zu anderen Belastungsfaktoren wie einer psychischen Erkrankung des Partners inklusive Sucht oder geringen finanziellen Ressourcen ist an Gewalt als eine Ursache der Krankheitsentwicklung zu denken. Dabei ist vor allem sexualisierte Gewalt hochgradig mit Scham- und Schuldgefühlen belastet. Bei einem Verdacht hilft häufig nur wiederholtes Nachfragen im Rahmen einer vertrauensvollen Arzt-Patienten-Beziehung. Dabei sollten Hausärzte nur Untersuchungen vornehmen, die sie üblicher Weise anbieten. Anderenfalls sollte an einen Facharzt oder eine Fachärztin für Gynäkologie überwiesen werden, unter Umständen als Notfall. Auch die Ablehnung eines solchen Angebots muss der Hausarzt dokumentieren.

Hohe Dunkelziffer bei Gewalt gegen alte Menschen

Älteres Hämatom am linken Augenunterlid und Kratzer am Nasenrücken nach Verschluss der Atemöffnungen mit der Hand. Fotos: Institut für Rechtsmedizin, Universität zu Köln

Gewalt gegen alte Menschen ist ein Problem mit einer vermutlich hohen Dunkelziffer. Das Gespräch mit dem Patienten zu suchen, ist auch hier, zusätzlich zu einer Dokumentation der Verletzung, zum Schutz vor möglicher Wiederholung unerlässlich. Besonders schwierig ist dies bei Erkrankungen, die eine eigenverantwortliche Entscheidung des Patienten ausschließen, zum Beispiel eine schwere Demenz (Fallbeispiel 1). Im Pflegeheim sind Dienstvorgesetzte die richtigen Ansprechpartner, im häuslichen Bereich Angehörige oder Betreuer. Mit ihnen sind Wege für eine Entlastung zu suchen – allerdings kombiniert mit regelmäßigen Kontrolluntersuchungen des Patienten. Erst wenn diese Bemühungen nicht zum Ziel führen, sollte der Hausarzt eine Strafanzeige erwägen. Denn Prävention bedeutet nicht zwingend eine Strafanzeige. Zur eigenen Absicherung sollte der Arzt alle Maßnahmen nachvollziehbar dokumentieren, weil in späteren Strafverfahren auch ältere Befunde relevant werden können.

Bei Minderjährigen stellt sich die Situation je nach Altersgruppe anders dar. Bei Patienten unter 14 Jahren gilt grundsätzlich: Die Sorgeberechtigten sind entscheidungsbefugt, auch bei Fragen der ärztlichen Behandlung (Fallbeispiel 2). Wenn Begleitpersonen deutlich erkennbare Verletzungen nicht erklären können, ist erhöhte Aufmerksamkeit geboten (5). Dabei kommt der Lokalisation von Verletzungen entscheidende Bedeutung zu: Unterschiedlich alte Hämatome an den Schienbeinen eines vierjährigen Jungen, der gern Fußball spielt, sind nicht misshandlungsverdächtig. Geformte Hämatome an den Oberschenkelstreckseiten hingegen können üblicherweise nicht mit einem Sturz erklärt werden.

Hat der Arzt den Verdacht auf eine akute Gefährdung des Kindes, so muss er weitere Schritte zum Schutz des Kindes unternehmen. Die Schweigepflicht darf und soll der Arzt unter diesen Umständen brechen, da er zumeist nicht allein für die Sicherheit des Kindes Sorge tragen kann. Niedrigschwellige Angebote sind die Vermittlung an eine Kinderschutzambulanz, aber auch an das Jugendamt.

Bei akuter Gefährdung gibt es ein Offenbahrungsrecht

Der Arzt ist nicht zu einer Strafanzeige verpflichtet. Rechtliche Grundlage der vom Arzt vorzunehmenden Rechtsgüterabwägung, nämlich die Sicherheit des Kindes gegen die Schweigepflicht, ist das Strafgesetzbuch (§ 34 StGB). Prinzipiell gilt dies auch für Jugendliche im Alter von 14 bis 18 Jahren. Allerdings sollte der Hausarzt bei altersentsprechender Entwicklung zunächst versuchen, mit dem Jugendlichen unter vier Augen zu sprechen. Ergeben sich aus den Gesprächen Hinweise auf selbstverletzendes Verhalten, ist differenzialdiagnostisch an eine behandlungspflichtige psychische Erkrankung zu denken.

Im Januar dieses Jahres ist das Bundeskinderschutzgesetz in Kraft getreten. Darin heißt es: „Werden Ärztinnen und Ärzte . . . in Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit gewichtige Anhaltspunkte für die Gefährdung des Wohls eines Kindes oder eines Jugendlichen bekannt, so sollen sie mit dem Kind oder Jugendlichen und den Personensorgeberechtigten die Situation erörtern und, soweit erforderlich, bei den Personensorgeberechtigten auf die Inanspruchnahme von Hilfen hinwirken, soweit hierdurch der wirksame Schutz des Kindes oder des Jugendlichen nicht in Frage gestellt wird.“ Die zu einer solchen Meldung befugten Personen haben gegenüber dem Träger der öffentlichen Jugendhilfe Anspruch auf Beratung durch eine erfahrene Fachkraft. Zu diesem Zweck dürfen sie die erforderlichen Daten pseudonymisiert übermitteln. Allerdings ist die Meldepflicht bei Kindeswohlgefährdung in den Bundesländern unterschiedlich geregelt, was insgesamt unbefriedigend ist.

Rückmeldung zur Therapie ist bei Minderjährigen wichtig

Typische Lokalisation von Verletzungen wie Hämatomen bei Kindern durch Unfälle (blau) und Misshandlungen (rot; [4]) Grafik: Springer Science and Business Media

Die Überweisung zu einer anderen fachärztlichen Behandlung, zum Beispiel zur Versorgung von Verletzungen, ist unproblematisch, sofern der Patient einwilligt. Der Arzt kann dann aus eigenem Antrieb beim empfohlenen Kollegen nachfragen, benötigt aber immer die Einwilligung des Patienten. Handlungsbedarf besteht unter Umständen dann, wenn der Hausarzt bei minderjährigen Patienten keine Rückmeldung erhält, ob eine Behandlung stattgefunden hat. Um der Sorgfaltspflicht zu genügen, kann dann eine Meldung beim Jugendamt unerlässlich sein, da dieses Kontrollmöglichkeiten hat.

Wird eine gerichtsverwertbare Dokumentation von Verletzungen angefragt, kann sich die Frage nach einem rechtsmedizinischen Konsil stellen, das viele rechtsmedizinische Ambulanzen anbieten. Allerdings tragen die Krankenkassen nicht die Kosten, so dass die Frage der Kostenübernahme vorab geklärt werden muss. Bei der Dokumentation von Verletzungen ist grundsätzlich eine Verletzungsbeschreibung entscheidender als die alleinige Dokumentation von Diagnosen. Eine Beschreibung erlaubt eine nachträgliche Interpretation, eine Diagnose ist nicht überprüfbar, wenn keine Beschreibung vorliegt. Pauschale Aussagen wie „multiple Hämatome am ganzen Körper“ sind für die Beurteilung von Verletzungen unbrauchbar.

Es sollten Lokalisation, Art der Verletzung, Größe und bei Hämatomen die Farbe der Verletzung dokumentiert werden, außerdem Hinweise auf den Einsatz von Werkzeugen. Die Dokumentation kann mit Formblättern erfolgen (www.uniklinik-duesseldorf.de > Institut für Rechtsmedizin > Rechtsmedizinische Ambulanz für Gewaltopfer > Informationen für Ärzte). Fotografien sollten möglichst in digitaler Form erfolgen. Und die verletzten Körperstellen sollten unter Anlegen eines Maßstabs fotografiert werden.

Die unterschiedlichen Verletzungsformen erlauben erste Rückschlüsse auf die Ursache. Für stumpfe Gewalt sind Hämatome und Quetsch-Riss-Wunden typisch, geformte Hämatome weisen auf einen Gegenstand hin, Doppelstriemen auf längliche Gegenstände. Schnitt- oder Stichverletzungen sind Folge scharfer Gewalteinwirkung. Dabei stellt sich immer auch die Frage der Plausibilität: Kann die Verletzung so entstanden sein, wie der Patient angibt? Für die Beantwortung ist die Lokalisation der Verletzung wesentlich (Abbildung links). Bei ungewöhnlichen Unfällen können die Verletzungsmuster abweichen.

Verletzungen können aber auch selbstverursacht sein. Ein Beispiel ist das „Ritzen“ bei Patienten mit psychischen Störungen. Sie verschaffen sich über die Selbstverletzung Entlastung und versuchen in der Regel, diese Verletzungen vor der Umgebung zu verbergen. Selbstverletzungen sollen aber gelegentlich auch eine Straftat durch Dritte vortäuschen. Typisch dafür sind die leichte Erreichbarkeit der verletzten Körperstellen, gleichmäßig oberflächliche, gruppiert angeordnete Verletzungen auch an gewölbten Körperoberflächen, meist Kratzer durch einen scharfen Gegenstand oder Fingernägel. Besonders schmerzempfindliche Areale wie Brustwarzen oder Lippen werden meist ausgespart. Bei einem Verdacht auf selbstverletzendes Verhalten sollte der Hausarzt erwägen, den Patienten zu einer psychiatrischen Untersuchung weiterzuleiten. Bei der Interpretation von Verletzungen sind Vorerkrankungen, die einen Einfluss auf die Verletzungsausprägung haben können, zu berücksichtigen, wie Gerinnungsstörungen durch Medikamenteneinnahme, aber auch eine besonders verletzliche Altershaut oder Osteoporose bei Frakturen.

Das Ausstellen eines Attests ist unproblematisch, wenn der Patient darum bittet. Fragen andere Institutionen nach einem Attest, muss der Arzt von der Schweigepflicht entbunden sein.

Bei Attesten sind einige Grundregeln zu beachten

Die Bescheinigung sollte gut lesbar sein und den Verwendungszweck nennen. Sie sollte Untersuchungs- und Ausstellungsdatum enthalten und Anamnese, Befund und Interpretation getrennt aufführen. Eine Interpretation kann fehlen, wenn sie dem Arzt nicht möglich ist. Da Atteste für Laien gedacht sind, sollten sie keine Abkürzungen und Fachausdrücke enthalten (6).

Mangelnde Lesbarkeit ist bei handschriftlichen Attesten und Befunddokumentationen eine Quelle für Missverständnisse und Fehlinterpretationen. Sie kann den Arzt viel Zeit kosten. Denn eine Ladung zu einem Gerichtstermin ist aus juristischer Sicht bei missverständlichen Attesten fast unvermeidlich.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2012; 109(10): A 480–2

Anschrift der Verfasser
Dr. med. Sibylle Banaschak
Prof. Dr. med. Markus Alexander Rothschild
Institut für Rechtsmedizin, Universität zu Köln
Melatengürtel 60/62
50823 Köln
markus.rothschild@uk-koeln.de

@Literatur im Internet
www.aerzteblatt.de/lit1002

Fallbeispiel 1

Der Hausarzt versorgt eine demente Patientin in einer Pflegeeinrichtung. Diese weist am Untersuchungstag eine Verletzung an der linken Wange wie nach einer „Ohrfeige“ auf. Nach Angaben der Heimmitarbeiter ist „nichts vorgefallen“. Daraufhin entschließt sich der Hausarzt zu einer Anzeige bei der Polizei, da es nicht der erste Hinweis auf einen Übergriff in der Einrichtung ist. Im Laufe der Ermittlungen ergibt sich der Verdacht gegen einen Pfleger, der die Ohrfeige auch einräumt. Arbeitsrechtlich erfolgt eine fristlose Kündigung.

Fallbeispiel 2

Bei der kinderärztlichen Untersuchung des vier Jahre alten Mädchens fallen zufällig unter anderen geformte Hämatome am Gesäß auf. Da die Mutter keine Ursache benennen kann und bei diesem (und früheren) Arztbesuchen deutlich überfordert wirkt, weist der Kinderarzt das Kind in die Klinik ein. Neben der Verletzung am Gesäß sind im Gesicht streifige Einblutungen wie nach einem Schlag mit der flachen Hand nachweisbar. Eine Gerinnungsstörung besteht nicht.

Das Kind ist deutlich entwicklungsverzögert (Sprachentwicklung: Ein- bis Zweiwortsätze) und motorisch sehr unruhig. Das Jugendamt wird – nachdem die Mutter über diesen Schritt informiert wurde – einbezogen. Aufgrund der unklaren Verletzungsentstehung erstattet das Jugendamt Strafanzeige. Der Lebensgefährte der Mutter räumt Schläge gegen das Kind ein und wird per Strafbefehl zu einer Geldstrafe verurteilt. Das Jugendamt übernimmt eine engmaschige Betreuung der Familie.

1.
Hirsch RD, Brendebach M: Gewalt gegen alte Menschen in der Familie – Untersuchungsergebnis der Bonner HsM-Studie. Z Gerontologie u Geriatrie 1999; 32: 449–55.
2.
Häusliche Gewalt. Lebenssituation, Sicherheit und Gesundheit von Frauen in Deutschland. BMFSFJ 2004. www.bmfsfj.de/publikationen
3.
Jacobi G, Dettmeyer R, Banaschak S, Brosig B, Herrmann B: Misshandlung und Vernachlässigung von Kindern. Dtsch Arztebl 2010; 107(13): 231–40. VOLLTEXT
4.
Dettmeyer RB, Verhoff MA: Rechtsmedizin. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2011.
5.
Herrmann B, Dettmeyer RB, Banaschak S, Thyen U: Kindesmisshandlung. Medizinische Diagnostik, Intervention und rechtliche Grundlagen. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2010; 2. Auflage.
6.
Dettmeyer RB: Medizin & Recht. Rechtliche Sicherheit für den Arzt. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2006; 2. Auflage.
1.Hirsch RD, Brendebach M: Gewalt gegen alte Menschen in der Familie – Untersuchungsergebnis der Bonner HsM-Studie. Z Gerontologie u Geriatrie 1999; 32: 449–55.
2.Häusliche Gewalt. Lebenssituation, Sicherheit und Gesundheit von Frauen in Deutschland. BMFSFJ 2004. www.bmfsfj.de/publikationen
3.Jacobi G, Dettmeyer R, Banaschak S, Brosig B, Herrmann B: Misshandlung und Vernachlässigung von Kindern. Dtsch Arztebl 2010; 107(13): 231–40. VOLLTEXT
4.Dettmeyer RB, Verhoff MA: Rechtsmedizin. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2011.
5.Herrmann B, Dettmeyer RB, Banaschak S, Thyen U: Kindesmisshandlung. Medizinische Diagnostik, Intervention und rechtliche Grundlagen. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2010; 2. Auflage.
6.Dettmeyer RB: Medizin & Recht. Rechtliche Sicherheit für den Arzt. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2006; 2. Auflage.

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