Arzneimittelpreise: Preisbildung in einem besonderen Markt

Arzneimittelpreise sollten sich nicht primär an Kriterien wie Gerechtigkeit oder Aufwand orientieren, sondern an ihrer Funktion in marktwirtschaftlichen Systemen. Dabei kommen umfassende Kosten-Nutzen-Überlegungen diesem Anspruch am nächsten.

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Das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG), das vor gut einem Jahr in Kraft trat, wird die Preisfindung von patentgeschützten Arzneimitteln in Deutschland revolutionieren. Erstattungspreise für Innovationen mit nachgewiesenem Zusatznutzen werden künftig zwischen Krankenkassen und Arzneimittelhersteller verhandelt. Kommt es zu keiner Einigung, entscheidet ein Schiedsamt über den Preis.

Das AMNOG selbst macht nur wenige Vorgaben für die Preisfindung: Als Grundlagen dienen der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Nutzenbewertung, das internationale Preisniveau und die Kosten vergleichbarer Arzneimittel. Die Verbände der Hersteller und der GKV-Spitzenverband haben sich auf dieser Basis auf einen Rahmenvertrag geeinigt, mit dem die Kriterien der Preisfindung konkretisiert werden. Über letzte strittige Punkte entscheidet derzeit das Schiedsamt.

Aus ökonomischer Sicht sind diese Rahmenvorgaben unbefriedigend, denn sie beruhen überwiegend auf juristischen Überlegungen und Notwendigkeiten. Der Preis ist in einem prinzipiell marktwirtschaftlichen System der Arzneimittelforschung jedoch eine entscheidende Stellgröße für die Forschungs- und Entwicklungsaktivitäten der Pharmaunternehmen. Die Verhandlungen sollten deshalb auch zu ökonomisch sinnvollen Preisen führen.

Was ist ein fairer Preis?

In der Gesetzesbegründung spricht der Gesetzgeber von einem Erstattungspreis, „der für den festgestellten Zusatznutzen angemessen ist und einen Ausgleich der Interessen der Versichertengemeinschaft mit denen des pharmazeutischen Unternehmens darstellt“ (1). Andere, wie etwa Jürgen Graalmann, Vorstand des AOK-Bundesverbands, betonen die Notwendigkeit „fairer“ Preise (2) – ein Denkansatz, der an die mittelalterlichen theologischen Diskussionen über den gerechten Preis („justum pretium“) erinnert.

Allerdings ist das Konzept des „gerechten Preises“ weder überzeugend noch praktikabel, nicht zuletzt weil es schwierig ist, dafür ein allgemein anerkanntes Maß zu finden. So wurde in der Spätscholastik der „gerechte Preis“ als der normale Wettbewerbspreis aufgefasst (3). Die moderne Ökonomie betont heute die Funktionen von Preisen und Märkten (zum Beispiel Markträumung, Leistungsanreize, Förderung von Innovationen) sowie die Notwendigkeit geeigneter institutioneller Vorgaben, damit Märkte zu gesellschaftlich erwünschten Ergebnissen führen. Genau dies ist einer der Grundgedanken des Konzepts der Sozialen Marktwirtschaft. Sie geht davon aus, dass freie Preise unter geeigneten Rahmenbedingungen gerecht sind. Ideengeschichtlich führte die Diskussion um den „gerechten Preis“ zum Wettbewerbspreis und zu den heutigen Konzepten zur Steuerungsfunktion von Preisen als Knappheitsindikatoren. Gerechtigkeits- oder Fairnessüberlegungen sind daher wenig geeignet, die Funktionen von Wettbewerbspreisen zu simulieren (4).

Einen echten Wettbewerbspreis kann es allerdings aufgrund der Besonderheiten des Arzneimittelmarkts nicht geben. Thomas Müller und Anja Schwalm vom Gemeinsamen Bundesausschuss haben in einem Beitrag für das Deutsche Ärzteblatt deshalb als Alternative vorgeschlagen, dass sich Arzneimittelpreise an Aufwand-Nutzen-Überlegungen orientieren sollten (5). Neben dem Nutzen und dem Preis vergleichbarer Therapien solle der Preis von den „quantifizierbaren Aufwendungen der Industrie“ abhängen. Begründet haben die Autoren ihren Vorschlag damit, dass der Arzneimittelmarkt versage und Preise auf Basis von Kosten-Nutzen-Analysen zu hoch seien und damit die „finanzielle Stabilität des Gesundheitswesens“ gefährden könnten.

Ein Fall von Marktversagen

Den Arzneimittelmarkt prägt tatsächlich eine Reihe von Marktversagenstatbeständen. Müller und Schwalm nennen Informationsungleichgewichte, Monopol- und Oligopolstrukturen, eine nicht einschränkbare Nachfrage sowie komplexe Angebots- und Nachfragestrukturen. Im Bereich innovativer Präparate gibt es darüber hinaus mindestens einen weiteren relevanten Marktversagenstatbestand: Arzneimittelinnovationen können meist leicht imitiert werden. Ohne Patentschutz und Marktexklusivitätsrechte wäre die Folge, dass niemand in die Arzneimittelforschung investieren würde, da die Forschungskosten und die unternehmerischen Risiken nicht angemessen honoriert würden. Die unvermeidliche Wirkung sind allerdings monopolistische oder zumindest oligopolistische Märkte mit Preisen, die höher sind als in vollkommenen Wettbewerbsmärkten (6).

Selbst wenn der Arzneimittelmarkt vom „idealen Markt“ mit seinen Wettbewerbspreisen abweicht, impliziert dies alleine noch nicht, dass dieser der Referenzmaßstab sein sollte und Abweichungen automatisch staatliche Eingriffe rechtfertigen, wie etwa die Festlegung von Kosten-Preisen (7):

• In der Volkswirtschaftslehre besteht Einigkeit darüber, dass die Annahmen dieses idealtypischen Marktmodells in der Realität weder erfüllt noch erwünscht sind, weil sie die dynamische Funktion des Wettbewerbs, insbesondere die Förderung des technischen Fortschritts, verhindern würden. Deshalb rechtfertigen Abweichungen vom Modell des „idealen Marktes“ nicht automatisch staatliche Eingriffe.
• Die Grundentscheidung für die Marktwirtschaft beruht auf der Erkenntnis, dass die Steuerung über Märkte in der Regel zu besseren Ergebnissen führt als ein System staatlich-bürokratischer Lenkung. Unter dieser Voraussetzung müssen Eingriffe in den Markt grundsätzlich begründet werden. Es muss belegt werden, dass hoheitliche Eingriffe zu besseren Ergebnissen führen als der „versagende“ Markt.

„Kosten-Preise“ sind letztlich unpraktikabel. Aufgrund der Volumenunabhängigkeit der wichtigsten Kostenblöcke ist eine Kalkulation auf Vollkostenbasis mit Aufschlag einer Gewinnmarge nicht möglich. Welche Fixkosten der Industrie wie verlässlich quantifiziert und korrekt einem Produkt zugeordnet werden können, bleibt letztlich unklar. Projektbezogene Forschungs- und Entwicklungskosten scheiden hierfür aus. Einerseits bilden sie weder das hohe Risiko des Scheiterns von Projekten noch deren Kapitalkosten angesichts der langen Entwicklungszeiten (Opportunitätskosten) ab (8), geschweige denn den angemessenen (gerechten?) Deckungsbeitrag. Andererseits lösen sie massive Fehlanreize aus: Effizientes Forschungsmanagement würde sich kaum noch lohnen, wenn die Kosten und Risiken auf diese Weise „sozialisiert“ werden könnten.

Ein Verzicht auf Kosten-Preise würde auch die finanzielle Stabilität des Gesundheitswesens nicht gefährden: So sind die Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung zwischen 1981 und 2008, dem letzten Jahr vor Ausbruch der Finanzkrise, nicht schneller gestiegen als das Bruttoinlandsprodukt (BIP). Mit geringen Schwankungen lagen sie stets bei rund sechs Prozent des BIP (9).

Die mit dem AMNOG eingeführten Preisfindungsmechanismen sollten sich an den in Deutschland weithin akzeptierten Prinzipien der „sozialen Marktwirtschaft“ orientieren. Diesen Anforderungen werden aber weder Gerechtigkeits- und Fairnessüberlegungen gerecht noch Preise, die von den „quantifizierbaren Aufwendungen der Industrie“ abhängen.

Eine rationale Preisregulierung sollte sich vorrangig an den Anreizen orientieren, die von ihr ausgehen. Eine der wichtigsten Funktionen von Arzneimittelpreisen ist es, die Forschungsschwerpunkte der Unternehmen gemäß den gesellschaftlichen Präferenzen zu lenken. Daraus folgt, dass der Preis Kosten-Nutzen-Überlegungen folgen sollte, die den gesamten Produktlebenszyklus umfassen. Damit treten zur herkömmlichen Analyse der statischen Effizienz langfristig ausgerichtete Fragen nach der dynamischen Effizienz. Es gilt, nicht nur Antworten auf die Frage nach dem Wert von Durchbruchsinnovationen zu finden, sondern auch kleine und kleinste Fortschritte zu bewerten.

Kosten und Nutzen im Blick

Die Vorgaben des AMNOG greifen hier zu kurz, weil zunächst nur eine frühe Nutzenbewertung durchgeführt werden soll und eben keine Kosten-Nutzen-Bewertung. Dem Prozess der Nutzenbewertung und der anschließenden Preisverhandlungen fehlt es bislang an einer überzeugenden ökonomischen Richtschnur. Dabei lassen sich aus marktwirtschaftlicher Perspektive zumindest Eckpunkte formulieren:

• Preise sind ökonomisch betrachtet Knappheitssignale, die sich an den von ihnen ausgehenden Anreizen ausrichten sollten.
• Im Rahmen der Preisverhandlungen sollten gesellschaftliche Kosten-Nutzen-Überlegungen eine zentrale Rolle spielen (statische Effizienz): Besteht ein großer medizinischer oder gesellschaftlicher Bedarf? Können Kosten in anderen Bereichen eingespart werden, etwa in der Pflege- und Rentenversicherung oder für Krankenhausbehandlungen? Verbessert sich die Wiedereingliederung in den Arbeitsmarkt? Setzt die Gesellschaft Prioritäten bei der Entwicklung von Therapien für bestimmte Krankheiten (zum Beispiel besonders schwere oder seltene Erkrankungen)? Wie können diese Ziele im Rahmen von Kosten-Nutzen-Betrachtungen angemessen berücksichtigt werden?
• Erstattungspreise müssen berücksichtigen, dass Forschungsanreize für innovative Arzneimittel auf Therapiegebiete mit hohem medizinischen Bedarf ausgerichtet werden (dynamische Effizienz).
• Der deutsche Pharmamarkt ist nicht nur einer der größten der Welt. Die Preise, die hier erzielt werden, dienen vielen Ländern als Orientierung. Deshalb haben die Arzneimittelpreise in Deutschland weltweite Auswirkungen. Umgekehrt ist die Vorgabe im AMNOG, bei den Preisverhandlungen das Preisniveau in anderen Ländern zu berücksichtigen, ökonomisch nicht überzeugend. Mit dieser Vorgabe wird bestenfalls die „Summe der Irrationalität“ der Preisfindungsmechanismen in den Referenzländern importiert. Da sich der Gesetzgeber dennoch für diesen Weg entschieden hat, sollte zumindest sichergestellt werden, dass der deutsche Preis nicht unter dem europäischen Preisniveau liegen darf. Grundsätzlich sollten bei internationalen Preisvergleichen Unterschiede in der gesetzlichen Preisregulierung und der Wirtschaftskraft berücksichtigt werden. Sonst bestünde die Gefahr, dass sich eine Preisspirale nach unten entwickelt, die sich negativ auf die Forschung und Entwicklung neuer Arzneimittel auswirkt.

• Zitierweise dieses Beitrags:
  Dtsch Arztebl 2012; 109(11): A 524–8

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Dr. rer. pol. Andreas Jäcker
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