Medizinprodukte: Kein Systemwechsel in Sicht

Das Zulassungssystem für Medizinprodukte hat sich bewährt – so zumindest die überwiegende Einschätzung beim 5. Ärzteblatt-Wortwechsel. Notwendig sind aber strengere Kontrollen und unabhängige Studien.

Seit dem Skandal um fehlerhafte Brustimplantate des französischen Herstellers PIP und zuletzt den Berichten um schadhafte Hüftprothesen aus Metall kämpfen die Hersteller von Medizinprodukten mit einer massiven Vertrauenskrise. In der aktuellen Diskussion um die Sicherheit von Medizinprodukten hat sich das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) dennoch klar gegen einen Systemwechsel bei der Zulassung ausgesprochen. Bei dem Skandal um schadhafte Brustimplantate handele es sich nicht um ein Zulassungs-, sondern um ein Überwachungsproblem, erklärte Susanne Conze, Referatsleiterin Medizinproduktesicherheit im BMG, beim 5. Ärzteblatt-Wortwechsel „Prothesen, Implantate, Stents: ein Markt ohne Regeln?“ in Berlin. Das PIP-Produkt habe die CE-Kennzeichnung fälschlicherweise erhalten, erklärte die Expertin. Eine staatliche Zulassung hätte daran nichts geändert, weil kriminelle Energie im Spiel war. „Das heißt aber nicht, dass wir nicht über Verbesserungsmöglichkeiten nachdenken“, meinte Conze.

Sie verwies in diesem Zusammenhang auf die anstehende umfassende Reform des europäischen Medizinprodukterechts noch in diesem Jahr. Hierbei sollen unter anderem die Anforderungen an die Benannten Stellen, die für die Vergabe der CE-Zertifizierung von Medizinprodukten zuständig sind, innerhalb der Mitgliedstaaten der Europäischen Union (EU) konkretisiert, gegebenenfalls verschärft, vor allem aber vereinheitlicht werden. Das BMG unterstützt diese Forderung, da es erhebliche Qualitätsunterschiede bei den akkreditierten Zulassungsstellen gibt. Weitere Bereiche, in denen Verbesserungsbedarf besteht, sind Conze zufolge das Melde- und Beobachtungssystem, der Austausch zwischen den Behörden und die Rückverfolgbarkeit der Produkte.

Der CDU-Politiker Dietrich Monstadt, Mitglied des Gesundheitsausschusses im Deutschen Bundestag, lehnte eine Verschärfung der Zulassungsbedingungen ebenfalls ab. „Die Zulassungsvoraussetzungen sollten nicht geändert werden. Sie haben sich bewährt“, sagte Monstadt. Er verwies darauf, dass viele kleinere und mittlere Unternehmen durch mehr Bürokratie und Aufwand bei verschärften Zulassungsverfahren in ihrer Innovationsfähigkeit beeinträchtigt würden.

Eine Ausnahme machte Monstadt allerdings bei Medizinprodukten der Gefahrenklasse III: Für diese sollte nicht nur die Konformitätserklärung seitens der Hersteller, sondern die sogenannte Baumusterprüfung mit einer direkten Überprüfung des Produkts durch die Benannte Stelle europaweit obligatorisch sein. Mit dieser Forderung „stoßen wir auf breite Zustimmung“, betonte der Abgeordnete unter Hinweis auf ein entsprechendes Positionspapier der Union.

Kritisch beurteilte dagegen der Geschäftsführende Vorstand im AOK-Bundesverband, Uwe Deh, das bestehende Zulassungssystem. „Der Status quo ist unbefriedigend“, sagte er. Fehlerhafte Brustimplantate, gefährlicher Abrieb bei Metall-Metall-Prothesen und andere risikoreiche Medizinprodukte mit hohen Revisionsraten etwa bei Stents stehen für ein System, das „unerträglich ist, solange es solche Dinge zulässt“. Es gelte daher, auf europäischer Ebene die Zulassungsbedingungen deutlich zu verschärfen, forderte Deh. Im März 2012 hatte der AOK-Bundesverband hierzu ein Positionspapier beschlossen. Darin wird die Bundesregierung aufgefordert, dafür zu sorgen, dass für Medizinprodukte die gleichen Qualitätssicherungsmaßnahmen wie bei Arzneimitteln gelten.

Die unterschiedliche Handhabung von Pharmazeutika und Medizinprodukten etwa bei der Zulassung wird jedoch kontrovers diskutiert. Aus Sicht des BMG sind die Anforderungen von Risikoprodukten der Klasse III genauso hoch wie bei Arzneimitteln. Zwar gebe es bei Medizinprodukten anders als bei Arzneimitteln keine staatliche Zulassung durch eine Behörde, sondern die Zertifizierung des Herstellungsprozesses und des Produkts durch die Benannte Stelle, erläuterte Conze. Dadurch seien die Anforderungen jedoch nicht schwächer als bei der Arzneimittelzulassung, denn: „Was macht eine staatliche Behörde per se besser als das System der Benannten Stellen?“ Außerdem seien bei Hochrisiko-Medizinprodukten regelhafte klinische Prüfungen gesetzlich vorgesehen.

Unterstützung erhielt Conze von Dr. med. Hadi Saleh, Geschäftsführer des Medizinprodukteherstellers Biomet Deutschland. „Beide Zulassungsverfahren sind sich relativ ähnlich, ebenso der Aufwand für die Hersteller“, erklärte Saleh.

Vergleich mit Arzneimitteln

Dem widersprach Prof. Dr. med. Jürgen Windeler, Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Zu fragen sei, warum die Zulassung von Medizinprodukten anders geregelt werde als bei Arzneimitteln. „Dafür gibt es keinen medizinischen Grund“, meinte Windeler. Er hält die Zulassung und Überwachung der Medizinprodukte im Kern nicht für eine privatwirtschaftliche, sondern für eine behördliche Aufgabe – ebenso wie bei Arzneimitteln, wo beides in einer Hand, nämlich beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), angesiedelt ist. Dass bei Medizinprodukten eine föderale Zuständigkeit besteht, ist für ihn „eine politische Festlegung, die inhaltlich nicht nachvollziehbar ist“.

Ein großes Problem sieht er darüber hinaus darin, dass der Begriff der „klinischen Prüfung“ im Medizinproduktegesetz etwas anderes bedeutet als im Zusammenhang mit Arzneimitteln. Bei Letzteren würden randomisierte kontrollierte Studien sowie eine frühe Nutzenbewertung gefordert, bei Medizinprodukten hingegen fehlten große vergleichende Studien. Aber: „Man kann für Medizinprodukte der Klasse IIb und III selbstverständlich zu einem frühen Zeitpunkt genauso sorgfältige Studien durchführen wie bei Arzneimitteln“, ist Windeler überzeugt.

Das Zulassungssystem bei Medizinprodukten zielt derzeit darauf ab, den Markteintritt zu ermöglichen, wenn die Sicherheit und die Leistungsfähigkeit eines Medizinprodukts gewährleistet sind. „Das heißt, das System ist hier nicht ausgerichtet auf die Frage: Nutzt das Produkt den Patienten mehr als mögliche Therapiealternativen?“, erläuterte Dr.-Ing. Wolfgang Lauer, Leiter der Abteilung Medizinprodukte im BfArM. Hier könne man natürlich grundsätzlich diskutieren, ob der Fokus des Systems geändert werden sollte oder ob im Hinblick auf die Erfüllung dieses Ziels etwas geändert werden müsse.

Prof. Dr. med. Wolfram Mittelmeier, Präsident der Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie, hob hervor, dass bei neuen Produkten zu wenig Informationen über die spätere Beanspruchung vorlägen. „Das ist ein zentrales Thema. Denn Prothesen werden nach bestimmten Belastungsalgorithmen geprüft. Die entsprechen, etwa in der Endoprothetik, eher dem „Durchschnittspatienten“, der über einen bestimmten Zeitraum unter normalen Belastungsbedingungen läuft. Das sind Simulationsparameter, die nicht immer die realen Bedingungen nachvollziehen.“ Wenn eine Endoprothese aber erst einmal geprüft sei, könne sie überall angewandt werden, egal, ob der Patient 50, 80 oder 100 Kilo wiege, Trendsportarten pflege oder nicht, alt sei oder jung. Mittelmeier empfahl daher, unter Einbeziehung der Fachgesellschaften an den Prüfbedingungen zu arbeiten und diese stärker an den realen Gegebenheiten auszurichten.

Arzt trägt die Verantwortung

Doch wer entscheidet eigentlich, welche Hüftprothese oder welches Brustimplantat einem Patienten eingesetzt wird? Die Operateure oder die Krankenhausverwaltung? Geht es nur um Qualität oder auch um Geld? „Es ist eine ärztliche Entscheidung, welches Produkt verwendet wird“, stellte Prof. Dr. med. Joachim Hassenpflug, Direktor der Klinik für Orthopädie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, klar. Etwas anderes ist für ihn ethisch nicht vertretbar. Allerdings kenne er durchaus Kliniken, die fest mit Firmen verbunden seien. Am Ende trage aber der Arzt die Verantwortung.

Für die Ärzte ist es unterdessen mitunter schwierig zu entscheiden, welches Medizinprodukt für welchen Patienten das richtige ist. Nach Ansicht von Hassenpflug reichen die derzeit vorliegenden Daten nicht aus. „Woher bekommt der Arzt seine Informationen? Das ist eine ganz schwierige Frage“, sagte Hassenpflug. Daten über Medizinprodukte seien nicht immer so zuverlässig, wie man sich das wünsche. Die Grundlage von Informationen müsse transparent sein, nur dann könne sie der Operateur beurteilen. Prof. Dr. med. Dipl.-Ing. Jürgen Dräger, Fachhochschule Stralsund, sieht hier ebenfalls Defizite. Der Arzt wisse gerade bei neuen Produkten nicht, wie gut und sicher sie seien. Seine Informationen erhalte er aus Broschüren der Firmen. „Nicht der Arzt ist hier Akteur, sondern der Hersteller“, erklärte Dräger. Nicht geregelt sei darüber hinaus, wer für die Erhebung von Anwendungsdaten zuständig sei.

Tatsächlich ist nicht nur die Prüfung vor Markteintritt wichtig, wenn es um die Qualität eines Medizinprodukts geht. Entscheidend ist auch, ob es sich in der Praxis bewährt. Eine zentrale Aufgabe in der Überwachung von Medizinprodukten kommt dem BfArM zu. Es sammelt Informationen über unerwünschte Vorkommnisse. Neben den Herstellern sind auch Ärzte verpflichtet, der Bonner Behörde solche Ereignisse zu melden. Im Vergleich zu Arzneimitteln ist die Meldebereitschaft – insbesondere bei Ärzten – weit weniger ausgeprägt. „Das Vigilanzsystem kann aber nur so gut sein wie die Meldungen“, gab BfArM-Abteilungsleiter Lauer zu bedenken. Er vermutet eine „große Dunkelziffer von Dingen, die wir nicht erfahren“, und rief die Ärzte und Pflegekräfte ausdrücklich dazu auf, Vorkommnisse an das BfArM zu melden.

Wo aber beginnt ein unerwünschtes Ereignis und endet die „normale“ Materialabnutzung? Für den Orthopäden Mittelmeier ist das nicht immer eindeutig. „Die Definition, wann wir melden müssen, ist zu wackelig“, monierte er. Mittelmeier plädierte für straffere Regelungen, was ein echter Schadensfall ist. Besonderes Augenmerk müsse dabei auf die ersten Jahre gelegt werden, in denen ein Medizinprodukt in Funktion sei. Sonst werde das BfArM zum Beispiel mit Meldungen von Hüftprothesen überhäuft, die erst viele Jahre nach dem Einsetzen gebrochen seien. Für BfArM-Vertreter Lauer ist die Definition eines Vorkommnisses relativ klar: „Es geht um alles, was nicht so ist, wie es sein sollte.“ Natürlich gebe es aber eine Grauzone im Hinblick auf den Produktbezug, räumte er ein.

Warum die Meldekultur unter den Ärzte schlecht ist, konnte in der Diskussionsrunde nicht abschließend geklärt werden. Vielleicht gibt es ein Informationsdefizit zur Meldepflicht. Möglicherweise befürchten Kliniken aber auch, es könne bekannt werden, dass es bei ihnen besonders viele unerwünschte Ereignisse gibt, und sie behalten sie deshalb lieber für sich. Eine weitere Ursache sieht IQWiG-Leiter Windeler darin, dass die Kompetenzen des BfArM nicht ausreichend sind. Aus seiner Sicht wäre es ein entscheidender Anreiz für die Ärzte, wenn sie merkten, dass mit ihren Meldungen systematisch etwas geschehe. „Das BfArM muss das Mandat bekommen, mit diesen Daten auch etwas zu machen“, forderte er. Es dürfe nicht der Eindruck entstehen, die Behörde übermittle nur Informationen an die Hersteller und die Bundesländer. Auch Uwe Deh von der AOK sieht hier Nachbesserungsbedarf. Gebe es bei einem Produkt Hinweise auf Mängel oder Fehler, sei das heutige Verfahren „sehr reaktionsmüde“.

Die Kompetenzen bei der Marktüberwachung von Medizinprodukten sind zerstreut, denn letztlich ist sie Ländersache. Conze vom BMG wies darauf hin, dass sich föderale Strukturen nicht einfach so ändern ließen. „Wir denken aber darüber nach, ob man bestimmte Maßnahmen und Befugnisse beim BfArM konzentrieren könnte“, berichtete sie. Zusätzlicher Sachverstand koste aber auch zusätzliches Geld.

Unerwartete Risiken sind die eine Sache. Eine andere Frage ist: Wie schneidet ein Medizinprodukt insgesamt in der praktischen Anwendung ab. Man könnte sogar noch einen Schritt weitergehen und Produkte systematisch miteinander vergleichen – etwa angebliche Innovationen mit bereits etablierten Produkten. IQWiG-Chef Windeler findet es „skurril“, dass man an Medizinprodukte andere Maßstäbe anlegt als an Arzneimittel – nicht nur bei der Zulassung. Weder eine frühe Nutzenbewertung noch eine Bewertung zu einem späteren Zeitpunkt sei bei Medizinprodukten vorgesehen. „Das finde ich schon bemerkenswert“, meinte Windeler.

Register als Lösungsansatz

Um verlässliche Daten über Medizinprodukte erheben zu können, ist die Forderung nach Registern laut geworden. Mit einem Register könnte man ein Produkt im Langzeitverlauf bewerten. Ein Vergleich mit anderen Produkten wäre möglich. Auch diese Forderung ist jedoch umstritten. Zudem stellt sich die Frage, für welche Medizinprodukte ein Register sinnvoll wäre. Wo könnte man es ansiedeln? Sollte es freiwillig oder verpflichtend sein? Bereits im Aufbau ist das Deutsche Endoprothesenregister, das auf eine Initiative der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie zurückgeht. Der Geschäftsführer des Endoprothesenregisters, Hassenpflug, berichtete beim Wortwechsel über den Stand der Dinge: Das freiwillige, bundesweite Register steht kurz vor dem Start. „Im Sommer wird scharfgeschaltet“, kündigte er an.

Bis sich im europäischen Medizinprodukterecht etwas ändert, könnte unterdessen noch viel Zeit vergehen. Nach Einschätzung von BMG-Referatsleiterin Conze wird ein erster Entwurf der EU-Richtlinie voraussichtlich bis Herbst vorliegen. Mit einem Abschluss der Verhandlungen rechne die EU-Kommission allerdings nicht vor Ende 2013.

Dr. med. Birgit Hibbeler,
Heike E. Krüger-Brand

@Weitere Informationen und Positionspapiere: www.aerzteblatt.de/12690

Die Fakten

Jedes Jahr kommen circa 30 000 neue Medizinprodukte auf den europäischen Markt. Es handelt sich um ein breites Spektrum – vom Fieberthermometer bis zum Brustimplantat.

Es gibt verschiedene Risikoklassen. Rollstühle (Klasse I) haben ein geringeres Risiko als Hörgeräte (Klasse IIa) und Infusionspumpen (Klasse IIb). Produkte mit einem sehr hohen Risiko sind Hüftendoprothesen und Herzklappen (Klasse III). Für aktive Implantate wie Herzschrittmacher gelten die gleichen Vorgaben wie bei Klasse III.

In Deutschland macht die Medizinproduktebranche jährlich einen Umsatz von etwa 23 Milliarden Euro.

video.aerzteblatt.de

Prothesen, Implantate, Stents: Ein Markt ohne Regeln?
Statements von Teilnehmern des Ärzteblatt-Wortwechsels in Berlin im Internet: www.aerzteblatt.de/video8989

Wie Medizinprodukte geprüft werden

Zulassung: Das europäische Zulassungssystem ist dezentral organisiert. Es umfasst mehr als 80 Zulassungsinstitute (Benannte Stellen) und mehr als 30 zuständige Behörden in den Mitgliedstaaten der Europäischen Union.

Die Benannten Stellen sind für die Vergabe der CE-Kennzeichnung zuständig. Das Prüfsiegel ist die Voraussetzung dafür, dass ein Produkt auf den europäischen Markt gebracht werden kann. Den Behörden obliegt die Marktüberwachung nach dem Inverkehrbringen der Medizinprodukte.

Konformitätsbewertung: Vor dem Inverkehrbringen eines Medizinprodukts muss der Hersteller dessen Produktsicherheit und medizinisch-technische Leistungsfähigkeit nachweisen. Bei Produkten höherer Risikoklassen ist die Einbeziehung einer Benannten Stelle obligatorisch. Allerdings kann der Hersteller zwischen verschiedenen Modulen für das Verfahren wählen: Ein Modul ist etwa die Prüfung der Zulassungsunterlagen und der Qualitätssicherungsmaßnahmen – das Produkt selbst wird dabei nicht geprüft. Bei der Baumusterprüfung wird dagegen ein Vergleichsmuster eingereicht.

Klinische Prüfung: Bei Hochrisikoprodukten der Klasse IIb und III sind klinische Prüfungen erforderlich. Diese dürfen erst beginnen, wenn die zuständige Ethikkommission ihre Zustimmung erteilt und die zuständige Bundesoberbehörde – das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte – die Prüfung genehmigt hat. Dabei sollen die vom Hersteller angegebenen Leistungen des Produkts unter normalen Einsatzbedingungen nachgewiesen sowie unerwünschte Nebenwirkungen ermittelt und bewertet werden.