Gesundheitssystem: Hochgerüstete Verwaltungen

Prof. Dr. med. Frank Grünwald

Ein Gut, welches eigentlich in ausreichendem Maße vorhanden ist, kann dadurch verknappt werden, dass ein großer Teil der zur Verfügung stehenden Ressourcen nicht dem eigentlichen Zweck zugeführt wird, sondern bei der „gerechten“ Verteilung des Gutes ohne primären Nutzen verbraucht wird. Dies ist eines aus einer Vielzahl logischer Probleme, die der „Spieltheorie“ zugerechnet werden. Im Unterschied zur klassischen Entscheidungstheorie beschreibt die Spieltheorie Entscheidungssituationen, in denen der Erfolg des Einzelnen nicht nur vom eigenen Handeln, sondern auch von den Aktionen anderer abhängt.

Es ist leicht einsichtig, dass es unsinnig wäre, 99 Prozent des vorhandenen Gutes für die optimiert gerechte Verteilung des restlichen einen Prozents zu verwenden, und dass man hier eher eine marginale Ungerechtigkeit bei der Verteilung in Kauf nehmen würde, wenn dann zum Beispiel stattdessen nur zehn Prozent des vorhandenen Gutes für den Prozess der Verteilung verbraucht würden.

Dieses allgemeine Prinzip lässt sich – mit Einschränkungen – auf das komplizierte Finanzierungssystem im deutschen Gesundheitswesen übertragen. Die Verteilung der zur Verfügung stehenden Geldmittel verbraucht inzwischen immense Summen. Eine exakte Zahl lässt sich hier nur schwer angeben, da neben den offensichtlichen Kosten der Verwaltung, die inzwischen in ihrer Gesamtheit die Summe der ärztlichen Honorare übersteigen, zahlreiche weitere versteckte Kosten in signifikantem Maße dem eigentlichen Sinn – der Patientenversorgung – entzogen werden.

So führt die viel gepriesene Konkurrenz unter den Kassen zu einer Reduktion der Mittel. Hierzu ein Beispiel: Inzwischen sind aufwendige Werbemaßnahmen der Krankenkassen üblich geworden. Diese dienen primär dem Ziel, Mitglieder von anderen Kassen abzuwerben. Vorausgesetzt, diese Werbung zahlt sich bei Betrachtung der Partikularinteressen für die einzelne Kasse aus, so wäre es für andere – konkurrierende – Kassen ebenfalls sinnvoll, Werbung zu machen, um Mitglieder nicht zu verlieren beziehungsweise zurückzugewinnen. Durch eine „Hochrüstung“ der Werbeetats würden große Summen ausgegeben, ohne dass der Gesamtheit der Versicherten irgendein Vorteil entstanden wäre.

Zusätzlich zu den Krankenkassen, den Kassenärztlichen Vereinigungen und den immer aufwendigeren Krankenhausverwaltungen spielen zunehmend Kosten für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) eine Rolle. Aus Sicht der Kassen „lohnt“ sich dieser Einsatz, da so von den Leistungserbringern mehr Geld zurückgeholt werden kann, als der MDK kostet. Dies führt allerdings dazu, dass für die Auseinandersetzungen mit dem MDK (zusätzlich zu den schon existierenden Auseinandersetzungen mit den Krankenkassen) weitere Ressourcen verbraucht werden, etwa in Form von weiteren Verwaltungsangestellten oder in Form von zusätzlichem Arbeitsaufwand des medizinischen Personals, der nicht vergütet wird und eigentlich eine berufsfremde Tätigkeit darstellt.

Diese Liste der „Sekundärleistungen“, die in weiterem Sinne der Mittelverteilung zuzurechnen sind, ließe sich nahezu beliebig fortsetzen, letztlich sind hierzu unter anderem auch die Tätigkeiten der Gremien zu zählen, die sich mit den Systemen der Leistungshonorierung befassen. Eine vollkommen gerechte Verteilung und eine komplette Überwachung der korrekten Vergütung wird es nie geben; um die letzten wenigen Prozent „Gerechtigkeit“ nahe der 100-Prozent-Marke zu erreichen und im Ringen um die korrekte Verteilung des Geldes werden immense Mittel verbraucht. Das Problem ist, dass sich diese Strukturen nicht von selbst abschaffen oder verkleinern werden, da sie Existenzgrundlage einer Vielzahl von Menschen darstellen. Ähnlich wie es bisher an den betroffenen Verwaltungsstrukturen gescheitert ist, die Anzahl der Bundesländer durch Zusammenlegung zu verringern, ist es auch bisher nicht gelungen, die aufwendigen Strukturen der Verwaltungen und Selbstverwaltungen im Gesundheitswesen zu verschlanken.

Das ausufernde System der Verwaltungen im deutschen Gesundheitssystem muss reformiert werden, damit die Mittel wieder den Leistungserbringern und den Patienten zugutekommen können. Die Versorgung von gesetzlich Versicherten ist für viele Ärzte inzwischen längst nicht mehr kostendeckend und die Quersubventionierung durch Privatversicherte sicher keine Dauerlösung. Auch die Patienten spüren deutlich die Unzulänglichkeiten des Gesundheitssystems mit Zuzahlungen, Ausklammern von wichtigen Diagnose- und Behandlungsformen sowie langen Wartezeiten auf einen Termin für gesetzlich versicherte Patienten.

Auch wenn hier von der Spieltheorie die Rede war – es handelt sich keineswegs um ein Spiel, sondern vielmehr um die ernsthafte Auseinandersetzung mit den Unzulänglichkeiten der Verwaltungsapparate des deutschen Gesundheitssystems, die eine Bedrohung eines international (immer noch) hoch angesehenen Gesundheitssystems darstellen.