Interview mit Dr. jur. Rainer Hess, unparteiischer Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses „Ich bleibe Optimist: Die Selbstverwaltung kann noch mehr erreichen“

Fotos: Georg J. Lopata

Ende Juni scheidet der unparteiische Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschusses aus seinem Amt. Im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt umreißt Rainer Hess die aktuellen Themen und zieht eine Art Bilanz.

Herr Dr. Hess, unter Ihrer Leitung ist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) zu dem Entscheidungsgremium im Gesundheitswesen geworden. Was haben Sie in den vergangenen Jahren erreicht?

Hess: Der G-BA hat immer mehr Aufgaben zugewiesen bekommen. Das zeigt, dass man seine bisherige Arbeit schätzt. Was haben wir erreicht? Wir haben ein funktionierendes System der Methodenbewertung aufgebaut. Wir sind in der Lage, mit Hilfe des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) den Nutzen und den Zusatznutzen von Behandlungsmethoden und von Arzneimitteln festzustellen und danach zu entscheiden, welcher Stellenwert dieser Leistung im Solidarsystem zukommt.

Ein zweiter großer Bereich ist die Qualitätssicherung. Hier sind wir noch nicht ganz so weit, weil wir auf halbem Weg zwischen dem Jahr 2004 und heute die gesetzliche Wende hin zu einer sektoren- und einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung bekommen haben. Dies war notwendig, ist in der Umsetzung aber sehr schwierig: Krankenhaus- oder Behandlungsfalldaten reichen nicht aus, sondern pseudonymisierte Patientendaten sind erforderlich, um den Behandlungspfad einzubeziehen und die Behandlungsqualität zu sichern. Diese patientenbezogenen Daten müssen zunächst einmal auf Bundesebene zusammengeführt werden. Dazu musste ein neues Datensystem aufgebaut werden. Wir sind jetzt mit dem AQUA-Institut dabei, die ersten Probeläufe – beispielsweise mit Konisation und Kataraktoperationen – durchzuführen.

Was ist noch auf den Weg gebracht worden?

Hess: Erfolgreich haben wir neue Aufgaben – teilweise allerdings mit Verzögerungen – umgesetzt: die ambulante spezialisierte Palliativversorgung mit einer Richtlinie, die inzwischen funktioniert, die Schutzimpfungsrichtlinie, die dem G-BA übertragen wurde, die häusliche Krankenpflege, die erheblich ausgebaut wurde, die Heilmittel- und Hilfsmittelrichtlinien oder auch die DMP, für die wir jetzt die Richtlinienkompetenz bekommen haben.

„Unabhängig davon, wo der Vorsitzende herkommt – entscheidend ist, dass er sich mit dem Ausschuss identifiziert.“

Beim Thema Übertragung ärztlicher Leistungen auf die Pflege hat es ein wenig gehakt.

Hess: Es gab immerhin eine einstimmig beschlossene Richtlinie – unter Beteiligung der Bundesärztekammer und der Pflegeberufe. Die Selbstverwaltung schafft es, die ihr übertragenen Aufgaben zu erfüllen, wenn man ihr die Freiräume lässt und gute gesetzliche Rahmenbedingungen schafft. Dann ist sie in der Lage, die Qualität der Versorgung aus sich heraus zu verbessern. Schwerer tut sie sich bei der Umsetzung, wenn schon der Gesetzesauftrag als Kompromiss formuliert ist und ein strittiger politischer Sachverhalt in eine streitende Selbstverwaltung hineingetragen wird.

Ein Beispiel?

Hess: Nehmen Sie das Thema Substitution und Delegation ärztlicher Leistungen. Da war der Gesetzesauftrag so unklar, dass man sich zunächst einmal ein Jahr darüber unterhalten hat, was der Gesetzgeber eigentlich wollte. Jeder konnte aus diesem Auftrag heraus für sich die eigene Meinung herleiten.

Wie fällt Ihre Zwischenbilanz zum AMNOG aus? Ist die frühe Nutzenbewertung neuer Arzneimittel auf einem guten Weg?

Hess: Zunächst einmal ist es wichtig, dass wir solch eine Bewertung in Deutschland überhaupt bekommen haben. Alle anderen europäischen Länder haben es uns ja vorgemacht. Noch ist kein einziges Verfahren zur Preisfeststellung zu Ende geführt worden. Aber die Industrie fürchtet ökonomische Nachteile, wenn als Vergleichswert ein Generikum herangezogen wird. Aber das ist nicht unser Problem, das können wir nicht lösen. Wir müssen das als Vergleichstherapie nehmen, was die Standardtherapie ist. Die Nutzenbewertung haben wir bewusst dem IQWiG übertragen; der GKV-Spitzenverband nimmt an diesem Bewertungsprozess nicht teil. Er ist genauso Empfänger der Botschaft wie wir.

Wie sieht es mit der spezialfachärztlichen ambulanten Versorgung aus? Kann der G-BA überhaupt alles das leisten, was ihm da im Gesetz über mehr als drei Seiten vorgegeben wird?

Hess: Ich habe einmal einen Beamten im Ministerium darauf angesprochen. Der fand das eher schlank formuliert; das sei doch ein eigenständiger und neuer Versorgungsbereich. Man muss natürlich anerkennen, aber auch kritisch anmerken: Unser System ist inzwischen so kompliziert geworden, dass man bei Hinzufügung eines solchen Versorgungsbereichs mehr als drei Seiten im Sozialgesetzbuch benötigt.

Das gilt auch für die Bedarfsplanung, die wir jetzt neu regeln müssen, oder nehmen Sie die neue Erprobungsregelung: Das ist alles von Anfang an schon konfliktiv angelegt – ambulant oder stationär, hier Erlaubnisvorbehalt, dort Verbotsvorbehalt –, das haben andere Länder in dieser Form nicht.

Bezüglich der spezialfachärztlichen Versorgung hört man bei Ihnen einen etwas skeptischen Unterton heraus.

Hess: Hier wird ja genau der Bereich in die Freiheit entlassen, bei dem wir die größte Mengenentwicklung haben. In der Onkologie oder der Kardiologie ist nicht alles so strukturiert, dass man es ohne weiteres dem Wettbewerb überlassen könnte. Ich habe meine Bedenken, ob das wirklich der Wettbewerb regeln kann. Nehmen Sie nur das Beispiel ambulantes Operieren: Da haben wir ein solches System: Jeder darf, der kann – er muss nur die Voraussetzungen erfüllen. Wir benötigen in beiden Bereichen dringend eine funktionierende Qualitätssicherung, die wir aber nicht haben.

Wann kommt die Richtlinie zur neuen Bedarfsplanung?

Hess: Bis Mitte des Jahres, wie ursprünglich einmal vorgesehen, wird das nicht mehr zu schaffen sein. Die KBV hat hier Druck gemacht und ein sehr gutes Konzept eingebracht, aber man kann nicht davon ausgehen, dass es einfach abgenickt wird.

Sind die Vorstellungen da sehr weit auseinander?

Hess: Nein, es ruckelt sich zusammen. Wir werden wahrscheinlich für die hausärztliche Versorgung bereits in der nächsten Sitzung einen weitgehenden Konsens erreichen, was die Planungsebene und die Verhältniszahlen anbelangt. Das läuft in eine gute Richtung.

Es gibt Ärzte, die sehen im G-BA das staatliche Rationierungsinstrument an sich. Was sagen Sie diesen Kritikern?

Hess: Der G-BA hat in vier Rechtsstreiten gegen das Bundesgesundheitsministerium die Position erkämpft, dass das Ministerium dem G-BA gegenüber nur eine Rechts- und keine Fachaufsicht hat. Diejenigen, die diesen Ausschuss tragen, sind Selbstverwaltung – Krankenkassen, Vertragsärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser. Warum sollte dann dieses Gremium, das diese Selbstverwaltungen bündelt, das nicht mehr sein?

Sollte die Bundesärztekammer wieder mit Stimmrecht im G-BA vertreten sein?

Hess: Das Stimmrecht halte ich für gar nicht so entscheidend. Ich bin der Meinung, dass in der Tat die Ärztekammern enger mit dem G-BA zusammenarbeiten sollten und ihre Argumente, ohne dass sie Stimmrecht haben, stärkere Berücksichtigung finden sollten. Wenn das gute Argumente sind, finden die auch ihre Mehrheit. Deswegen würde es ausreichen, wenn man über die Beteiligung ein Mitspracherecht bekommt. Wenn sich die Bundesärztekammer einbringen will, sollte sie die bestehenden Möglichkeiten ausschöpfen. Dass sie mehr einfordert, kann ich nachvollziehen. Ich persönlich bevorzuge den Diskurs im Vorfeld von Entscheidungen und denke, dass sich der G-BA die Arbeit leichter macht, wenn er den Sachverstand auch von Kritikern frühzeitig einbezieht und nicht wartet, bis die Kritik nach der Beschlussfassung kommt.

Glauben Sie, dass es künftig auch hier in Deutschland so etwas wie die Qalys in England, also Obergrenzen bei der Finanzierung von Gesundheitsleistungen, geben wird?

Hess: Ich sehe zurzeit keine Rechtfertigung für solche Betrachtungen, weil wir hierzulande doch erhebliche Überkapazitäten in einigen Bereichen haben, die man zunächst abbauen müsste. Qalys heißt ja, dass ich eine notwendige Leistung aus dem System herausnehme, weil sie zu teuer ist. Stattdessen müsste aber zunächst dort eingespart werden, wo erkennbar zu viel gemacht wird.

Stets mit Engagement bei der Sache: Rainer Hess im Gespräch mit Redakteuren des Deutschen Ärzteblattes.

Können Sie dafür Beispiele nennen?

Hess: Arthroskopien, Endoskopien, Angiographien – da sind wir Weltmeister. Im internationalen Vergleich haben wir da ein Leistungsvolumen, das zumindest einmal begründet werden müsste.

Inwieweit hat Sie das getroffen, wenn sie als G-BA-Vorsitzender von Betroffenen persönlich verantwortlich gemacht wurden für Leistungsausschlüsse?

Hess: Ich habe die Diskussion über die Einschränkung bei den Blutzuckermessstreifen vor dem Haus mit einer Gruppe wütender Patienten selbst geführt und diese Entscheidung dort auch vertreten. Das ist Sache des unparteiischen Vorsitzenden, auch solche unangenehmen Entscheidungen zu vertreten. Sie werden keine einzige Entscheidung des G-BA finden, von der ich mich – egal wie ich abgestimmt habe – jemals distanziert hätte.

Was treibt Sie an, dass Sie das auf sich nehmen?

Hess: Die Übernahme dieser Position war damals eine sehr positive Herausforderung für mich. Ich sehe dieses Amt nicht als eine Riesenbelastung, sondern ich sehe es als eine Riesenherausforderung am Ende einer beruflichen Laufbahn. Dies ist eine Position, in der man niemanden direkt als Vorgesetzten hat, in der man Überzeugungsarbeit leisten kann, in der man positiv einen Beitrag leisten kann zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesens.

Josef Hecken, der zum 1. Juli Ihre Nachfolge antritt, kann in den bestehenden Strukturen gut weiterarbeiten?

Hess: Insgesamt ist der G-BA so aufgestellt, dass er absolut zukunftsfest ist. Die Geschäftsstelle macht ja nicht alleine die Arbeit, sie arbeitet mit den Bänken zusammen. Es stellt sich natürlich die Frage, wie stark eine Geschäftsstelle gegenüber den Bänken aufgestellt sein muss, damit sie die notwendige Unabhängigkeit als Geschäftsstelle gemeinsam mit den Unparteiischen einbringen kann. Ich persönlich trete für eine leistungsfähige, hochqualifizierte Geschäftsstelle ein.

Wie bewerten Sie die gesetzliche Bestimmung, dass Ihr Nachfolger als unparteiischer Vorsitzender nicht direkt aus den Reihen der Selbstverwaltung kommen darf?

Hess: Das sehe ich nicht als dramatisch an. Unabhängig davon, wo der Vorsitzende herkommt – entscheidend ist, dass er sich mit dem Ausschuss identifiziert. Anders kann man eine solche Funktion nicht glaubhaft wahrnehmen. Auch wenn der Vorsitzende in der Abstimmung unterlegen ist, muss er diese Entscheidung nach außen zu seiner eigenen machen. Ob er aus der Politik kommt oder wie ich aus der Selbstverwaltung, sehe ich nicht als entscheidend an.

Was können Sie uns noch als eine Art Resümee Ihrer Tätigkeit als G-BA-Vorsitzender mit auf den Weg geben?

Hess: Wir sollten vorangehen auf dem Weg der Selbstverwaltung. Ich bleibe Optimist: Die Selbstverwaltung kann noch mehr erreichen, und ich bin immer noch der festen Überzeugung, dass Selbstverwaltung besser ist als eine staatliche Reglementierung oder eine reine Marktlösung. Es gibt aber auch Schwachstellen in der Selbstverwaltung. Auf die darf die Politik nicht zu spät reagieren. Ich sehe das Problem Hausarzt/Facharzt auch als ein Problem der Politik an. Dort hat man viel zu spät erkannt, dass dieses Verteilungsproblem innerärztlich nicht zu lösen war. Man hat es laufen lassen, bis man den Scherbenhaufen hatte. Manchmal hätte ich mir ein früheres Eingreifen des Gesetzgebers gewünscht. Aber wenn man sich ein Eingreifen des Gesetzgebers wünscht, dann kommt er nicht. Und er greift da ein, wo man es sich unter Umständen gar nicht wünscht.

Das Gespräch führten
Thomas Gerst und Heinz Stüwe.