THEMEN DER ZEIT

Patientensicherheit: Das Verwechslungsrisiko bei Eingriffen verringern

Dtsch Arztebl 2012; 109(20): A-1016 / B-874 / C-866

Renner, Daniela; Fishman, Liat; Lessing, Constanze

Mit einfachen Mitteln lässt sich die Patienten­sicherheit erhöhen, beispiels­weise durch ein Identifikation­sarm­band für den Patienten und durch die Kenn­zeichnung des zu operierenden Beins. Foto (oben): AOK-Medien­dienst, Foto (unten): picture alliance

Im internationalen Projekt „Action on Patient Safety: High 5s“ engagieren sich 16 deutsche Krankenhäuser für die Vermeidung von Eingriffsverwechslungen.

Checklisten als Werkzeuge und zur Prävention von Eingriffsverwechslungen haben in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Unter Eingriffsverwechslungen versteht man die Verwechslung von Patienten oder von dem durchzuführenden Eingriff – darunter fallen die falsche Körperstelle wie auch die falsche Eingriffsart. Aus theoretischer Sicht sind Eingriffsverwechslungen vermeidbar (1). Der prä- und perioperative Versorgungsprozess ist jedoch hochkomplex und zeichnet sich durch die Beteiligung vieler Berufsgruppen und mehrerer Hierarchieebenen aus. Diese Umstände tragen zu einem erhöhten Verwechslungsrisiko bei.

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Zwar deuten Studien darauf hin, dass Eingriffsverwechslungen in Bezug auf alle durchgeführten operativen Eingriffe selten sind (24). Wenn sie aber vorkommen, sind die Auswirkungen für den Patienten und auch für die am Versorgungsprozess beteiligten Personen folgenschwer. Dem Krankenhaus kann außerdem ein Imageverlust drohen, der oftmals durch die Presse angeheizt wird, mit Überschriften wie „Ärztepfusch: Patienten verwechselt – Fett abgesaugt statt Leistenoperation“ (5) oder „Patienten-Alptraum! Arzt operiert Frau am falschen Fuß“ (6). Diese Zwischenfälle sind größtenteils eine Folge von Fehlkommunikation und nicht verfügbaren oder falschen Informationen über mehrere Schnittstellen hinweg.

Zur Verringerung des Verwechslungsrisikos und anderer perioperativer Risiken werden bereits in vielen Krankenhäusern Checklisten eingesetzt. Checklisten dienen als Echtzeit-Leitfaden für die Standardisierung der Schritte eines klinischen Prozesses und stellen damit ein simples, aber wichtiges Werkzeug für die Sicherung einer qualitativen Versorgung im Krankenhaus dar. Sie bieten Mitarbeitern mehr Sicherheit, da Zuständigkeiten und Abläufe klar definiert werden. In einer bundesweiten Befragung zum Stand des klinischen Risikomanagements in Deutschland gaben 44 Prozent der teilnehmenden Krankenhäuser an, dass sie Checklisten bei Operationen systematisch einsetzen (7). Zudem wurde in internationalen Studien nachgewiesen, dass sich durch die Verwendung der „Surgical Safety Checklist“ der Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Komplikations- und Mortalitätsrate senken lassen (8, 9).

Auch in der gesundheitspolitischen Debatte findet dieses Thema vermehrt Beachtung. So wurde beim Deutschen Bundestag eine Petition eingereicht, um „OP-Checklisten (. . .) in allen OP-Sälen der Republik vorzuschreiben“. Für den Petitionsausschuss des Bundestages ist die „Gewährleistung der Patientensicherheit von überragender Bedeutung“ – er überwies das Material an das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) und die Fraktionen des Bundestages (10).

Im Rahmen des von der WHO initiierten Modellprojekts „High 5s“ (Kasten) engagieren sich deutsche Krankenhäuser für die Verbesserung der Patientensicherheit. 16 Projektkrankenhäuser implementieren eine Verfahrensanleitung zur Prävention von Eingriffsverwechslungen unter Verwendung einer Checkliste in den prä- und perioperativen Versorgungsprozessen. Das international angelegte High-5s-Projekt wird nach einer Vorbereitungsphase seit 2009 in Deutschland umgesetzt. Es hat zum Ziel, in einer Lerngemeinschaft aus mehreren Ländern standardisierte Handlungsempfehlungen (= Standard Operating Procedure, SOP) zur Minimierung klinischer Risiken in jeweils mindestens zehn Krankenhäusern der beteiligten Staaten zu implementieren und zu evaluieren. Man erhofft sich dabei, Informationen über mögliche Hürden, Probleme, fördernde Faktoren und nicht zuletzt über die Wirksamkeit dieser Sicherheitsinstrumente zu gewinnen.

Die SOP „Vermeidung von Eingriffsverwechslungen“ wurde in den USA auf Grundlage des Universal Protocols der Joint Commission, der größten Zertifizierungsorganisation von Gesundheitseinrichtungen, entwickelt (11). Durch Standardisierung folgender drei sich ergänzender Prozessschritte soll das Risiko für Eingriffsverwechslungen verringert werden:

  • präoperativer Verifikationsprozess
  • Markierung des Eingriffsortes
  • Team-Time-out unmittelbar vor Beginn des Eingriffs

Anhand dieser Komponenten soll sichergestellt werden, dass der richtige Eingriff am richtigen Eingriffsort beim richtigen Patienten durchgeführt wird. Die einzelnen Bestandteile werden dabei in Form einer Checkliste von allen am Versorgungsprozess Beteiligten dokumentiert. Dabei wird die Checkliste bei Patientenaufnahme, auf Station, bei der Prämedikation, an der OP-Schleuse, gegebenenfalls vor der Narkoseeinleitung und in jedem Fall direkt vor dem Hautschnitt vom gesamten OP-Team abgearbeitet. Der Patient soll bis auf das Team-Time-out aktiv in die Verifikationsschritte einbezogen werden. Eine klare Regelung der Zuständigkeiten für die einzelnen Prozessschritte ist dabei unabdingbar.

Die High-5s-Checkliste dient dabei nicht allein der Implementierung der Handlungsempfehlung, sondern gleichzeitig als Evaluationsinstrument. Alle beteiligten Krankenhäuser füllen Checklisten für jeden Patienten aus. Anonymisierte Kopien davon werden an das Institut für Patientensicherheit (IfPS) der Universität Bonn übermittelt, das nach internationalen Vorgaben Prozess- und Ergebnisparameter für jedes Krankenhaus erhebt. Anhand dieser Messgrößen können die Krankenhäuser ihre Implementierungsergebnisse verfolgen und nationale und internationale Vergleiche anstellen. Das Evaluationskonzept umfasst darüber hinaus die Erfassung qualitativer Daten bezüglich krankenhausindividueller Implementierungserfahrungen. Zudem ist im Rahmen des internationalen Projekts die Durchführung und Dokumentation von Analysen bei Zwischenfällen oder Beinahe-Verwechslungen vorgesehen.

Implementierung der SOP in Deutschland

Die 16 deutschen Projektkrankenhäuser, die sich im Rahmen des High-5s-Projekts aktiv für die Sicherheit ihrer Patienten engagieren, haben unterschiedliche Versorgungsstufen: Acht Krankenhäuser sind Grund- und Regelversorger, und acht bieten eine Schwerpunkt- beziehungsweise Maximalversorgung an. Vor Projektbeginn verfügten die operativen Abteilungen der Krankenhäuser bereits über unterschiedliche Vorerfahrungen mit Checklisten. So hatten neun Krankenhäuser selbst entwickelte Checklisten oder eine deutsche Version der WHO-„Surgical Safety Checklist“ im Einsatz. Um den verschiedenen Ansprüchen gerecht zu werden, wurden die nationalen und lokalen Anforderungen an die SOP beziehungsweise die OP-Checkliste sukzessive gemeinsam in drei Workshopveranstaltungen erarbeitet.

Einbettung in konkrete organisatorische Abläufe

Die ursprüngliche OP-Checkliste von „High 5s“ wurde zunächst übersetzt, sprachlich und inhaltlich überarbeitet und an den deutschen Kontext angepasst. Kulturelle Unterschiede führten beispielsweise zu Inkongruenzen zwischen der Handlungsempfehlung und der nationalen Empfehlung zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen, die aber durch nationale Anpassungen ausgeräumt werden konnten. Es zeigte sich ferner, dass ein „Local Tailoring“ erforderlich war, das heißt, die OP-Checkliste von „High 5s“ musste in die bestehenden präoperativen beziehungsweise organisatorischen Prozesse der jeweiligen Krankenhäuser eingebettet werden. Einige der Checklisten enthalten zum Beispiel zusätzliche Elemente der WHO-„Surgical Safety Checklist“. Insgesamt wurden zehn unterschiedliche Checklisten entwickelt, die unter Wahrung der Mindestkriterien von „High 5s“ je nach Bedarf der Krankenhäuser weitere inhaltliche und formale Elemente aufweisen.

Vor Beginn der allgemeinen Implementierung wurde ein Prätest in zwei Krankenhäusern durchgeführt, um die Instrumente hinsichtlich ihrer Praktikabilität im klinischen Alltag zu erproben. Die restlichen Projektkrankenhäuser begannen ab Ende 2010 mit der Implementierung, einige davon zunächst mit einer Pilotabteilung oder -station, wobei die Implementierung schrittweise auf die anderen Abteilungen ausgeweitet wurde. Begleitet wird die Projektumsetzung durch nationale Workshoptreffen und internationale Telefonkonferenzen mit Webpräsentation, den „Webinars“.

Anfang 2012 nahmen die Koordinatoren der Projektkrankenhäuser an einer strukturierten Befragung zu ihren Implementierungserfahrungen teil. Ergänzend wurden in vertiefenden Telefoninterviews die Erwartungen, Eindrücke und Erfahrungen der Projektkoordinatoren im Hinblick auf die Umsetzung der Handlungsempfehlung erfasst.

Fördernde und hindernde Faktoren

Obwohl die Befragung noch nicht vollständig ausgewertet ist, zeichnen sich erste fördernde und hindernde Faktoren für die SOP-Umsetzung ab. Als größte Herausforderungen wurden der Widerstand von Mitarbeitern gegenüber Veränderungen, ein Mangel an Ressourcen sowie Kommunikationsschwierigkeiten genannt. Durch die Unterstützung der Führungsebene, Nachschulungen, aktive Überzeugungsarbeit und gezielte Einbeziehung der Mitarbeiter wurde diesen Barrieren begegnet. Als fördernde Faktoren wurden eine interdisziplinäre, hierarchieübergreifende Besetzung des Projektteams im Krankenhaus und die Prozessvereinheitlichung über mehrere Abteilungen hinweg beschrieben.

Darüber hinaus berichten die High-5s-Projektkoordinatoren von einer Sensibilisierung der Krankenhausmitarbeiter, nicht nur beim Thema Eingriffsverwechslungen, sondern vielmehr im Hinblick auf Patientensicherheit im Allgemeinen. Die Neustrukturierung und Standardisierung des komplexen präoperativen Versorgungsprozesses hat weiter reichende Auswirkungen, oder, wie der Koordinator eines Projektkrankenhauses es formulierte: „Es ist nicht nur eine Checkliste – durch die Implementierung von High 5s wurden viele Prozesse grundlegend anders betrachtet.“

Das Ziel von „High 5s“ ist es, die Machbarkeit einer Implementierung von standardisierten Prozessen zur Verbesserung der Patientensicherheit in mehreren Ländern mit unterschiedlichen Gesundheitssystemen zu überprüfen. Als wesentliches Ergebnis kann dabei festgehalten werden, dass eine Standardprozedur, die in den USA entwickelt wurde, nicht eins zu eins ohne Adaptationen übertragen werden kann. Außerdem war es für die Implementierung von entscheidender Bedeutung, dass lokal etablierte und funktionierende Verfahren in den vorgeschriebenen Standardprozess integriert wurden und Krankenhäuser mit einer „eigenen“ Checkliste arbeiten können.

Die bisherigen Ergebnisse lassen hinsichtlich der genannten Herausforderungen bei der Umsetzung erkennen, dass diese mit gezielten, lokal angepassten Maßnahmen adressiert werden können. Die Evaluationsergebnisse werden zum Projektende veröffentlicht und können unter Berücksichtigung krankenhausindividueller Besonderheiten für andere Krankenhäuser, welche die Einführung einer ähnlichen SOP planen, hilfreich sein.

Die Teilnahme an dem internationalen High-5s-Projekt wird von den Projektkoordinatoren der 16 Krankenhäuser sehr positiv betrachtet. Insbesondere der Erfahrungsaustausch auf nationaler und internationaler Ebene wird als Bereicherung wahrgenommen. Last but not least: In einigen Fällen wurden durch den Einsatz der High-5s-OP-Checkliste fehlende Dokumente oder sogar potenzielle Eingriffsverwechslungen rechtzeitig entdeckt.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2012; 109(20): A 1016–8

Anschrift für die Verfasser
Daniela Renner MScN
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
Gemeinsames Institut von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung
TiergartenTower, Straße des 17. Juni 106–108
10623 Berlin, High5s_Germany@azq.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2012

High 5s: Action on Patient safety

Internationales Projekt der Weltgesundheitsorganisation (WHO) „Action on Patient Safety: High 5s“

Die Bezeichnung „High 5s“ leitet sich aus der ursprünglichen Intention des von der WHO initiierten Projekts ab, fünf schwerwiegende Patientensicherheitsprobleme in fünf Ländern über fünf Jahre hinweg zu verringern. Zunächst stand jedoch die Entwicklung von standardisierten Prozessen zu drei relevanten Themen im Zentrum:

1.  Vermeidung von Eingriffsverwechslungen

2.  Sicherstellung der richtigen Medikation bei Übergaben im Behandlungsprozess (Medication Reconciliation)

3.  Management von konzentrierten injizierbaren Medikamenten

In sieben teilnehmenden Ländern werden die standardisierten Prozesse zur Minimierung klinischer Risiken in Projektkrankenhäusern implementiert und evaluiert: Australien, Deutschland, Frankreich, den Niederlanden, Singapur, Trinidad und Tobago und den USA.

Auf internationaler Ebene koordiniert das WHO Collaborating Center for Patient Safety, die Joint Commission International, das Projekt.

In Deutschland fördert das Bundesministerium für Gesundheit das Projekt. Koordiniert wird die Umsetzung vom ÄZQ – Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin und vom APS – Aktionsbündnis Patientensicherheit. Das APS hat das Institut für Patientensicherheit der Universität Bonn mit der operativen Umsetzung beauftragt.

Informationen im Internet:

WHO: www.who.int/patientsafety/implementation/solutions/high5s/en/

High-5s-Seiten: www.high5s.org

High-5s-Projektkrankenhäuser, SOP „Eingriffsverwechslungen“

Allgemeines Krankenhaus Celle
Altmark-Klinikum Gardelegen
Altmark-Klinikum Salzwedel
Evangelische Elisabeth-Klinik, Berlin
Evangelische Lungenklinik, Berlin
Evangelisches Krankenhaus Hubertus, Berlin

Evangelisches Krankenhaus Paul Gerhardt Stift, Lutherstadt Wittenberg
Evangelisches Waldkrankenhaus Spandau, Berlin
GRN-Klinik Sinsheim

Herzogin Elisabeth-Hospital, Braunschweig
Klinikum Chemnitz
Klinikum Coburg
Martin-Luther-Krankenhaus, Berlin
Städtisches Klinikum Solingen
Universitätsklinikum Aachen
Universitätsklinikum Freiburg

1.
Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) (Hrsg.): Handlungsempfehlungen zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen in der Chirurgie. 2006. Available: www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/apsside/07-07-25-EV_Handlungsempfehlun gen_0.pdf (Zugang: 19. 3. 2012).
2.
Kwaan MR, Studdert DM, Zinner MJ, Gawande AA: Incidence, patterns, and prevention of wrong-site surgery. Arch Surg 2006; 141(4): 353–7. CrossRef MEDLINE
3.
Seiden SC, Barach P: Wrong-side/wrong-site, wrong-procedure, and wrong-patient adverse events: Are they preventable? Arch Surg 2006;141(9): 931–9. CrossRef MEDLINE
4.
Schrewe M: Eingriffsverwechslungen in der Chirurgie. BDC, Berufsverband deutscher Chirurgen. Safety Clip Oktober 2010, BDC Online. Available: www.bdc.de/index_level3.jsp?documentid=0EF725530BD8A
72EC12577BB00315648&form=Dokumente (Zugang 15. 3. 2012).
5.
Eickhoff O: Ärztepfusch: Patienten verwechselt – Fett abgesaugt statt Leistenoperation. Der Westen, 23. 2. 2012. Available: www.derwesten.de/staedte/nachrichten-aus-meschede-eslohe-best wig-und-schmallenberg/patienten-ver wechselt-fett-abgesaugt-statt-leistenope ration-id6394545.html (Zugang 15. 3. 2012)
6.
Engelberg M, Imöhl D: Patienten-Alptraum! Arzt operiert Frau am falschen Fuß. Bild, Regional: Ruhrgebiet. Available: www.bild.de/regional/ruhrgebiet/euro/arzt-verwechselt-fuesse-8932040. bild.html (Zugang 15. 3. 2012).
7.
Lauterberg J, Blum K, Briner M, Lessing C: Befragung zum Einführungsstand von klinischem Risiko-Management (kRM) in deutschen Krankenhäusern, Abschlussbericht. Institut für Patientensicherheit (Hrsg.), 2012.
8.
Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, et al.: Safe Surgery Saves Lives Study Group. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. New England Journal of Medicine, January, 29, 2009, 360: 491–9. MEDLINE
9.
Van Klei WA, Hoff RG, van Aarnhem EE, Simmermacher RK, Regli LP, et al.: Effects of the introduction of the WHO „Surgical Safety Checklist“ on in-hospital mortality: a cohort study. Annals of Surgery 2012; 255 (1). CrossRef MEDLINE
10.
aerzteblatt.de: Petitionsausschuss für verpflichtende OP-Checklisten. News, Politik. 25. 1. 2012. Available: www.aerzteblatt.de/suche?s=Checkliste+Petition&wo=2 (Zugang 15. 3. 2012)
11.
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Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ): Renner, Fishman
Institut für Patientensicherheit der Universität Bonn (IfPS): Dr. Lessing
*Unter Beteiligung von Christina Gunkel, Dr. med. Christian Thomeczek (ÄZQ) und Helga Diedenhofen (IfPS)
1. Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) (Hrsg.): Handlungsempfehlungen zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen in der Chirurgie. 2006. Available: www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/apsside/07-07-25-EV_Handlungsempfehlun gen_0.pdf (Zugang: 19. 3. 2012).
2. Kwaan MR, Studdert DM, Zinner MJ, Gawande AA: Incidence, patterns, and prevention of wrong-site surgery. Arch Surg 2006; 141(4): 353–7. CrossRef MEDLINE
3. Seiden SC, Barach P: Wrong-side/wrong-site, wrong-procedure, and wrong-patient adverse events: Are they preventable? Arch Surg 2006;141(9): 931–9. CrossRef MEDLINE
4. Schrewe M: Eingriffsverwechslungen in der Chirurgie. BDC, Berufsverband deutscher Chirurgen. Safety Clip Oktober 2010, BDC Online. Available: www.bdc.de/index_level3.jsp?documentid=0EF725530BD8A
72EC12577BB00315648&form=Dokumente (Zugang 15. 3. 2012).
5. Eickhoff O: Ärztepfusch: Patienten verwechselt – Fett abgesaugt statt Leistenoperation. Der Westen, 23. 2. 2012. Available: www.derwesten.de/staedte/nachrichten-aus-meschede-eslohe-best wig-und-schmallenberg/patienten-ver wechselt-fett-abgesaugt-statt-leistenope ration-id6394545.html (Zugang 15. 3. 2012)
6. Engelberg M, Imöhl D: Patienten-Alptraum! Arzt operiert Frau am falschen Fuß. Bild, Regional: Ruhrgebiet. Available: www.bild.de/regional/ruhrgebiet/euro/arzt-verwechselt-fuesse-8932040. bild.html (Zugang 15. 3. 2012).
7. Lauterberg J, Blum K, Briner M, Lessing C: Befragung zum Einführungsstand von klinischem Risiko-Management (kRM) in deutschen Krankenhäusern, Abschlussbericht. Institut für Patientensicherheit (Hrsg.), 2012.
8. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, et al.: Safe Surgery Saves Lives Study Group. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. New England Journal of Medicine, January, 29, 2009, 360: 491–9. MEDLINE
9. Van Klei WA, Hoff RG, van Aarnhem EE, Simmermacher RK, Regli LP, et al.: Effects of the introduction of the WHO „Surgical Safety Checklist“ on in-hospital mortality: a cohort study. Annals of Surgery 2012; 255 (1). CrossRef MEDLINE
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11. Joint Commission of Accreditation of Health Care: Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery, 2003. Available: www.jointcommission.org/standards_information/up.aspx (Zugang: 19. 3. 2012).

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