Kinderärztliche Vorsorgeuntersuchungen: Effektivität und Relevanz einzelner Früherkennungs- und Präventionsmaßnahmen

Kindervorsorgeuntersuchungen sind eine präventive Leistung der Gesundheitssysteme vieler Länder (1). Während in manchen Staaten – unter anderem in Schweden und Großbritannien – die Kindervorsorge durch interdisziplinäre Fachgruppen geleistet wird, sind in anderen Ländern – wie etwa in Deutschland und in der Schweiz – ärztliche Grundversorger, das heißt Kinder-/Hausärzte, dafür verantwortlich (e1). Die Finanzierung der VSU ist durch staatliche Zuschüsse oder private Versicherungen gewährleistet.

Die Inanspruchnahme pädiatrischer Vorsorgeuntersuchungen ist in den ersten zwei Lebensjahren hoch, danach sinkt sie. Nach Angabe der KiGGS-Studie des Robert Koch-Instituts ging sie den Jahren 2003 bis 2006 von 95,3 % bei der U3 auf 86,4 % bei der U9 zurück (e2). Weil die Vorsorgerate unvollständig ist, können Vorsorgeuntersuchungen nicht als Instrumente der Gesundheitsstatistik dienen. Kinderärztliche Vorsorgeuntersuchungen sind individualmedizinische Maßnahmen, eine epidemiologische Evaluation wäre anzustreben.

Neben der Früherkennung von Krankheiten und Entwicklungsbeeinträchtigungen bei Kindern dienen die Vorsorgeuntersuchungen auch der antizipierenden Beratung der Eltern. Kinderärztliche Vorsorgeuntersuchungen sind in diesen Fällen eine Kombination von verschiedenen Präventionsebenen. Die Frage nach der Evidenz des präventiven Handels in einer pädiatrischen Praxis kann darum nicht für Vorsorgeuntersuchungen generell beantwortet werden. Stattdessen müssen individuelle Leistungen der primären und sekundären Prävention gesondert beurteilt werden. Das Evidenzlevel für einzelne Aspekte der VSU ist sehr unterschiedlich, zum Teil unzureichend und aufgrund der Multivariabilität auf der Seite des Leistungserbringers wie auch des Leistungsempfängers nur in großen epidemiologischen Studien zu untersuchen.

Methode

Dieser Artikel fasst den aktuellen Stand des Wissens für ausgewählte Bereiche der kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchungen zusammen. Ziel ist es, die Frage nach der Effektivität und Relevanz einzelner Früherkennungs- und Präventionsmaßnahmen zu beantworten. In diesem Beitrag werden Impfungen, Vitaminprophylaxe, Wachstumsmonitoring, Hüftscreening, Fragen zur Zahngesundheit und Maßnahmen zur Früherkennung von Schwerhörigkeiten im Neugeborenen- und Säuglingsalter nicht behandelt, hierzu verweisen die Autoren auf die aktuelle Literatur (2).

Eine Literaturrecherche erfolgte bei den Datenbanken:

• Embase
• PubMed
• Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
• Web of Science
• Database of Abstracts of Reviews on Effectiveness (DARE)
• clinicaltrials.gov.

Die Suchbegriffe werden im Folgenden jeweils bei den diskutierten Vorsorgebereichen angegeben. Generell bei allen Vorsorgebereichen wurden folgende Begriffe verwendet: „primary care“, „well child visit“, „pediatrician practice“, „screening“, „early detection“, „early identification“, „early intervention“, jeweils kombiniert mit „meta-analysis“, „systematic review“, „guidelines“ und „recommendation“. Es wurden ausschließlich deutsch- und englischsprachige Artikel berücksichtigt. Dabei wurden soweit vorhanden Metaanalysen und systematische Reviews zur Beurteilung der Situation herangezogen. Falls keine neueren Metaanalysen oder systematischen Reviews aus den betrachteten Jahren (1. 1. 2006–31. 10. 2011) vorlagen, wurden die Ergebnisse einzelner Studien zur Beurteilung genutzt.

Die zitierten Arbeiten erlauben nur Aussagen über die Effektivität der in den Studien verwendeten Früherkennungsinstrumente. Die zitierten Arbeiten gestatten somit keine Aussagen über die prinzipielle Qualität der praktischen Durchführung von Kindervorsorgeuntersuchungen.

Antizipatorische Beratung

Im Folgenden werden einige Befunde aus zwei anglo-amerikanischen Übersichtsarbeiten erwähnt (1, 2) und die Datenlage zur Bedeutung und Evidenz der antizipatorischen Beratung in der pädiatrischen Praxis durch die Suche mit den Stichworten „anticipatory“ AND „guidance“ AND „infants“ resp. „children“ kombiniert mit „accident“, „prevention“, „read“, „speech beziehungsweise language development”, „sleep behaviour“ and „nutrition“ evaluiert.

Verschiedene Autoren zeigen, dass Kinder deutlich häufiger Notfallabteilungen von Kinderkliniken konsultieren und stationär behandelt werden, wenn sie nicht an Vorsorgeprogrammen teilnehmen (60 % höheres Risiko, 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 40–90), (e4). Das Ergebnis einer Metaanalyse belegt, dass beispielsweise eine Aufklärung der Eltern darüber, wie Verletzungsgefahren im häuslichen Umfeld verhindert werden können, das Unfallrisiko für Kinder signifikant reduziert (mittlere Reduktion um 18 % [95-%-KI: 5–29] in neun randomisierten Studien) (3). Einschränkend muss man sagen, dass nur zwei der in dieser Metaanalyse untersuchten Studien Interventionen in pädiatrischen Praxen zugrunde lagen. Die übrigen Studien benutzten ein heimorientiertes Interventionsprogramm.

In einer klinischen Kontrollstudie korrelierte die Reduzierung der antizipatorischen Beratung von sozial benachteiligten Eltern mit Säuglingen im Rahmen einer pädiatrischen Vorsorgeuntersuchung bezüglich unfallpräventiver Maßnahmen mit einem höheren Verletzungsrisiko (e5). Die Effekte einer intensiven Unfallpräventionsberatung sind gemäß eines randomisierten klinischen Versuchs weniger effektiv in der Zielgruppe von Familien mit niedrigem Einkommen (4). Mittels eines systematischen Reviews wurden die Grenzen von Unfallpräventionsstudien unter dem Aspekt der psychosozialen Rahmenbedingungen untersucht (e6). Zu hohe Kosten, ein mangelndes Verständnis für Risikomechanismen, spezielle kulturelle Hintergründe, Misstrauen gegenüber behördlich geförderten Programmen und schwierige Wohnverhältnisse wurden als häufigste Barrieren für die Effektivität von Päventionsmaßnahmen identifiziert.

Eine Empfehlung vonseiten eines Kinderarztes zum Vorlesen im Vorschulalter verbessert die Sprachkompetenz von Kindern. In mehreren Studien konnte nachgewiesen werden, dass im Rahmen pädiatrischer Vorsorgevisiten die Abgabe von Büchern und die Aufklärung über die Wichtigkeit des gemeinsamen Lesens gerade auch bei Familien aus bildungsferner Schicht zu einem veränderten Leseverhalten (bei 40 % häufigeres Lesen im Vergleich zu 16 % in der Kontrollgruppe) und zu einer generellen Verbesserung der Sprachentwicklung der Kinder im Kleinkindalter führt (siehe dazu die Übersichtsarbeit von Zuckerman et al. [e7] und [5, e8, e9]).

Eine antizipatorische Elternberatung bei Vorsorgeuntersuchungen erhöht die elterlichen Erziehungskompetenzen (6). In zwei kontrollierten Studien – die eine randomisiert, die andere unter Einbeziehung einer historischen Kontrolle – konnte gezeigt werden, dass Beratungen zum Schlafverhalten von Säuglingen und die Abgabe von Informationsmaterial im Rahmen der pädiatrischen Vorsorgevisiten das Schlafverhalten der Kinder verbesserte (bei 36 % weniger häufig nächtliches Erwachen in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrolle [e10, e11]).

Eine Ernährungsberatung im Rahmen von kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchungen scheint einen langfristigen positiven Einfluss auf die Ernährungsgewohnheiten bei Kindern zu haben und der Entwicklung von Übergewicht entgegenzuwirken (e12). Die Implementierung einer antizipatorischen Ernährungsberatung in die Vorsorgevisiten wird folgerichtig von entsprechenden Expertengremien gefordert (7).

Früherkennung

Die kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchungen dienen der Früherkennung von körperlichen Erkrankungen und von Entwicklungsverläufen, die von der Norm abweichen. Im Folgenden wird die Datenlage verschiedener Vorsorgebereiche näher beschrieben.

Ergänzendes Neugeborenenscreening

Entsprechend der Bedingungen für ein metabolisches Neugeborenenscreening ist eine Früherkennungsuntersuchung dann sinnvoll, wenn einerseits mit hoher Sensitivität und Spezifität auffällige Befunde erhoben und von Normvarianten abgegrenzt werden können und andererseits effektive therapeutische Interventionen zur Verfügung stehen. Ein Beispiel für das Neugeborenenalter bietet dabei die Erweiterung der klinischen Untersuchung um ein pulsoximetrisches Screening zum Ausschluss eines kongenitalen zyanotischen Herzvitiums (e13). Eine Metaanalyse von acht prospektiv-kontrollierten Studien ergab unter Einbeziehung von knapp 36 000 Neugeborenen eine Sensitivität bei der Detektion zyanotischer Vitien von 63 % (95-%-KI: 39–83) bei einer Spezifität von 99,8 % (95-%-KI: 99–100) und einem falschpositiven Wert von 0,2 % (95-%-KI: 0–1%) (8). Diese Ergebnisse wurden in neueren prospektiven Studien auch unter klinischen Routinebedingungen bestätigt (e14, e15).

Die Effektivität des neonatalen Hörscreenings zur frühen Identifikation einer bilateralen Hörstörung – 2001 noch kritisch hinterfragt (e16) – wurde inzwischen im Bezug auf die Exaktheit der Diagnosestellung und Wirksamkeit der frühen Behandlung mittels Cochleaimplantation für die sprachliche und schulische Entwicklung nachgewiesen (e3, e17, e18).

Motorische Entwicklung

Die Zielsetzung einer frühzeitigen Erkennung motorischer Auffälligkeiten umfasst sowohl die Identifikation einer pathologischen muskulären Hypotonie als mögliche Frühform einer umschriebenen Entwicklungsstörung motorischer Funktionen (UEMF, „developmental coordination disorder“, gemäß ICD F82) als auch die Identifikation einer Zerebralparese (ICD G80–81). Die oben genannten Suchbegriffe wurden für diesen Abschnitt kombiniert mit den Suchbegriffen „developmental coordination disorder“, „benigne hypotonia“, „cerebral palsy“, „physiotherapy“.

Die meisten kontrollierten Studien zur Validität der Früherkennung und prognostischen Bedeutung früher Diagnosen von pathologischen Verläufen der motorischen Entwicklung und zur Effektivität von Frühinterventionen wurden bei Kohorten von frühgeborenen Kindern oder anderen Hochrisiko-Kohorten, zum Beispiel asphyktischen Kindern, durchgeführt.

Systematische Studien zur diagnostischen Akkuratheit der Erfassung milder motorischer Entwicklungsstörungen bei Kindern mit unkomplizierter Vorgeschichte sind rar. Kontrollierte Studien existieren in diesem Bereich nur vereinzelt (9). Im Rahmen eines systematischen Reviews wurde die prädiktive Bedeutung von Motorik-orientierten Untersuchungsinstrumenten in den ersten Lebensmonaten zur Erfassung einer Zerebralparese untersucht. In den ausgewerteten 30 Studien erfolgte die Erst-Evaluation im Median bei Kindern im Alter von 4 Monaten (Range: 26. Schwangerschaftswoche bis 12. Lebensmonat), die Beurteilung im Hinblick auf das Vorliegen einer Zerebralparese im Median bei Kindern im Alter von 24 Monaten (Range: 12. Lebensmonat bis 5,7 Jahre). Es ergab sich je nach Alter und Messinstrument eine Sensitivität von 33–100 % (Median: 83,3 %) und eine Spezifität von 52,3–100 % (Median: 81 %) (10).

Lediglich bei 5 % der Kinder, bei denen in den ersten zwei Lebensjahren die Diagnose einer Zerebralparese gestellt wurde, musste diese Einschätzung im Verlauf revidiert werden (11). Erste Anzeichen können in der Regel bereits ab dem 6. Lebensmonat erkannt werden (e19). Die Effektivität der frühzeitigen Einleitung einer Physiotherapie ist nicht abschließend zu beurteilen. Eine Physiotherapie verhindert vermutlich nicht die Entwicklung einer Zerebralparese, sie scheint aber einzelne Elemente der motorischen Funktion und Kraft bei den betroffenen Kindern zu verbessern (12, 13, e20–e22). In allen Reviews wird der Bedarf an weiteren randomisierten, kontrollierten Studien, insbesondere für spezifische Physiotherapiemaßnahmen, betont. Ein Beispiel für eine spezifische Therapiemethode ist die Hippotherapie, für die im Rahmen einer Metaanalyse eine positive Effektstärke auf Balance und Rumpfkontrolle nachweisbar war (Odds Ratio: 25,4; 95-%-KI: 4,4–148,5) (14).

Die prädiktive Bedeutung von standardisierten motorischen Untersuchungsverfahren im Säuglings- und Kleinkindalter wurde nur für Hochrisikogruppen, wie zum Beispiel frühgeborene Kinder, erforscht (e23).

Kontrollierte Verlaufsuntersuchungen von früh erfassten motorischen Auffälligkeiten zeigten, dass der natürliche Verlauf der Hypotonie im Säuglingsalter weniger günstig ist, als durch den Begriff der „benignen Hypotonie im Säuglingsalter“ suggeriert wird (9, e24). Mit standardisierten motorischen Untersuchungsinstrumenten können motorische Auffälligkeiten erfasst werden, die in hohem Maße mit späteren Abweichungen der motorischen Entwicklung korreliert sind. Die motorische Entwicklung im Alter von 90 Tagen korrelierte in der Arbeit von Kolobe et al. (15) signifikant mit der motorischen Leistung im Alter von im Mittel 57 Monaten (Range 47–65 Monate). Bei der Verwendung standardisierter Untersuchungsverfahren ergab sich im Alter um 90 Tage eine Sensitivität von 72 % (95-%-KI: 59–83%) und eine Spezifität von 91 % (95-%-KI: 83–99%) entsprechend einer korrekten Zuordnung von 87 % zum motorischen Status im 5. Lebensjahr (15).

In einer systematischen Übersichtsarbeit zum Effekt einer frühen Intervention auf die motorische Entwicklung zeigten die meisten Studien einen Nutzen für die motorische Qualität. Allerdings weisen die Autoren Riethmuller et al. (16) auf die insgesamt unzulängliche methodische Qualität der Arbeiten und auf die hohe Variabilität der berücksichtigten unabhängigen Variablen wie Alter der Studienteilnehmer, Dauer und Intensität der Intervention, Setting oder Einbezug der Eltern in die Interventionsstrategie hin (16).

Geistige Entwicklung

Die oben genannten Suchbegriffe wurden kombiniert mit den Suchbegriffen „mental retardation“ und „developmental delay“. Obgleich die Methoden der frühen Intervention bei einer mentalen Entwicklungsverzögerung sehr heterogen sind, konnte ihre Effektivität auf das mittelfristige kognitive Ergebnis nachgewiesen werden. Dazu wurden die Entwicklungs-/Intelligenzquotienten standardisierter Testverfahren sowohl bei der Hochrisikogruppe der frühgeborenen Kinder (mittlerer Zugewinn im Säuglingsalter von 0,42 Standarddeviations-Punkten [95-%-KI: 0,33–0,52; p < 0,001] und im Kleinkindalter von 0,46 Standarddeviations-Punkten [95-%-KI: 0,33–0,59; p < 0,001]) (17) als auch bei Kindern ohne spezielle Risikofaktoren bestimmt (18). Nicht signifikant stieg dagegen der IQ-Wert in der Langzeitbeobachtung bis zum Schulalter an (Anstieg um 0,02 Standarddeviations-Punkte; 95-%-KI: –0,1–0,14; p = 0,71). Insgesamt kann von einer evidenzbasierten Grundlage der frühen Intervention in diesem Bereich ausgegangen werden (19, e25).

Als Problem gestaltet sich die Frage nach dem besten diagnostischen Instrumentarium. Frühere Studien belegen, dass die klinische Einschätzung allein eine zu geringe Sensitivität in der Entdeckung einer geistigen Entwicklungsstörung aufweist, und dass die Anwendung standardisierter Entwicklungsverfahren zu einer Verbesserung der Detektionsrate mentaler Entwicklungsverzögerungen beiträgt (20, e26). Daraus ergibt sich die Forderung nach einer normierten und standardisierten Entwicklungsdiagnostik in der (kinder-)ärztlichen Praxis. Die meisten Entwicklungstests haben eine ausreichende Sensitivität und Spezifität von 70–90 % (21). Ihre prognostische Bedeutung ist im sprachlichen und kognitiven Bereich sehr hoch. Kinder, die im Alter von 24 Monaten einen Entwicklungsquotienten von > 85 erreichen, weisen im Alter von 7 Jahren zu 98,6 % einen Intelligenzquotienten von > 85 auf (e27). Trotz entsprechend gestützter Empfehlung werden zumindest in den USA diese Verfahren in der kinderärztlichen Praxis zu wenig angewendet (e28), auch wenn sich neben einer zunehmenden Nutzung (22) die Durchführbarkeit und Effektivität unter den Rahmenbedingungen ambulanter Praxen belegen lässt (23, e26). Die Anwendung standardisierter Entwicklungsverfahren in der pädiatrischen Vorsorgeuntersuchung ist potenziell mit einer primären Kostensteigerung verbunden (e29).

Eine relativ kostensparende Methode zur Erfassung eines Entwicklungsrückstandes ist die Nutzung standardisierter Fragebögen (e29). Die Verbesserung der Diagnose durch den Einsatz standardisierter Fragebögen gegenüber der Anwendung standardisierter Entwicklungstests wird kontrovers beurteilt (e30, e31).

Sprachentwicklung

Für diesen Bereich wurden die oben genannten Suchbegriffe kombiniert mit den Suchbegriffen „language oder speech disorder“.

Die Sprache stellt als Ausdruck der kognitiven und sozialen Entwicklung eines der Kernmerkmale der Entwicklung von Kindern dar. Auch wenn Untersuchungen zur Erfassung der Sprachmelodie und der phonologischen Bewusstheit zeigen, dass Kinder mit einem Risiko für eine Sprachentwicklungsverzögerung bereits im 1. Lebensjahr – dem Alter der präverbalen Sprachentwicklung – erkannt werden können, zählt die Einschätzung der Sprachentwicklung erst ab dem Alter von 15 bis 18 Monaten zu den kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchungen. Je nach Studie sind 2 bis 20 % der Kinder von einer Spracherwerbsstörung betroffen (e32). Beim Sprachentwicklungsscreening konnte bislang nicht überzeugend dokumentiert werden, dass der Einsatz von standardisierten Screeninginstrumenten, zum Beispiel definierten Elternfragebögen wie etwa FRAKIS (= Fragebogen zur frühkindlichen Sprachentwicklung) oder ELFRA (= Elternfragebogen für die Früherkennung von Risikokindern), einer individuellen Untersuchungsmethode des Pädiaters überlegen ist. Wichtig ist, die anamnestischen Angaben der Eltern und alle rezeptiven und expressiven Sprachdimensionen (Prosodie, Semantik, lexikalischer Umfang, Syntax) zu berücksichtigen (e33).

Eine frühe Sprachtherapie verbessert teilweise die expressive Sprachfähigkeit mit Effektstärken für die Phonologie von 0,44 (95-%-KI: 0,01–0,86), für das Vokabular von 0,98 (95-%-KI: –0,59–2,56) und für die Syntax von 0,7 (95-%-KI: –0,14–1,55) (24). Intensivere und längere Interventionen führen zu stärkeren Effekten. Unsicher ist dagegen der Therapieeffekt im Hinblick auf rezeptive Teilleistungsstörungen mit Effektstärken für die Phonologie von 0,53 (95-%-KI: –0,1–1,16) und die Syntax von –0,04 (95-%-KI: –0,64–0,56), ebenfalls der Effekt des aktiven therapeutischen Einbezugs der Eltern (25, e34).

Soziale Entwicklung

Ergänzend verwendete Suchbegriffe waren „autism“, „behavioural disorders“, „internalizing und externalizing disorders“.

Für den frühkindlichen Autismus (e35–e47) sowie für externalisierende und internalisierende Verhaltensstörungen (e48–e52) existieren Frühsymptome, die eine frühzeitige Diagnostik im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen ermöglichen. Die Effektivität von frühen Interventionen für diese Entwicklungsbereiche ist gut dokumentiert.

Resümee

Kinderärztliche Vorsorgeuntersuchungen sind wichtig, weil sie es ermöglichen, auffällige Entwicklungsverläufe frühzeitig zu erkennen und Interventionen einzuleiten, deren Effektivität in vielen Bereichen Evidenz-basiert ist.Die Ausbildung zum Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin erfolgt im Wesentlichen in Kliniken, nicht selten in Kliniken der Maximalversorgung, in denen keine Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt werden. In der Schweiz haben das Schweizerische Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung (SIWF), der Berufsverband der Schweizer Kinderärztinnen und Kinderärzte und die Schweizerische Gesellschaft für Pädiatrie dieser Situation Rechnung getragen, indem alle Ärztinnen und Ärzte in Ausbildung an systematischen Fortbildungskursen in Entwicklungspädiatrie teilnehmen müssen, in denen spezifische Seminare für Vorsorgeuntersuchungen angeboten werden. Zusätzlich wurde im Jahr 2010 die „Entwicklungspädiatrie“ als neuer Weiterbildungsschwerpunkt der Kinder- und Jugendmedizin vom SIWF eingerichtet. Der Schwerpunkt Entwicklungspädiatrie zum Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin trägt nach Auffassung der Autoren nicht nur zu einer Verbesserung der praktisch-klinischen Versorgung im Bereich der pädiatrischen Präventionsaufgaben bei, sondern bildet die Grundlage für eine verstärkte Forschung im Themenbereich der Vorsorgeuntersuchungen.

Interessenkonflikt

Prof. Weber wurde honoriert für Beratertätigkeiten von der Firma Lilly und erhielt Vortragshonorare von den Firmen Desitin, Lilly, Janssen-Cilag. Für Autorentätigkeit bekam er Honorare von der Firma Mepha-Pharma. Teilnahmegebühren für Kongresse/Fortbildungen wurden für ihn erstattet von den Firmen Lilly und UCB-Pharma.

PD Dr. Jenni erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 26. 4. 2011, revidierte Fassung angenommen: 17. 4. 2012

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Peter Weber
Universitäts-Kinderspital beider Basel
Abteilung Neuro-/Entwicklungspädiatrie
Spitalstrasse 33, 4056 Basel, Schweiz
Peter.Weber@ukbb.ch

Zitierweise
Weber P, Jenni O: Screening in child health—studies of the efficacy and relevance of preventive care practices. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(24): 431–5. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0431

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2412

The English version of this article is available online:
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