POLITIK

Mutmasslicher Wille: Eine Entscheidung im Miteinander

Dtsch Arztebl 2012; 109(24): A-1228 / B-1056 / C-1044

Klinkhammer, Gisela

Foto: mauritius images

Worauf müssen Ärzte, Pflegende, Betreuer und Bevollmächtigte bei der Ermittlung des mutmaßlichen Willens achten? Welche Rolle spielen kulturelle Unterschiede? Eine Tagung suchte nach Antworten.

Fragen nach dem mutmaßlichen Willen stellen sich in der medizinischen Praxis sehr viel häufiger als die Fragen zum Umgang mit Patientenverfügungen, nämlich immer dann, wenn keine Patientenverfügung vorliegt oder aber, wenn die Patientenverfügung nicht genau auf den aktuellen Fall passt. Doch wie ist der mutmaßliche Wille juristisch definiert, und wie gehen in der juristischen Praxis Betreuungsgerichte, Betreuer und Betreuerinnen damit um? Welche Rolle spielen kulturelle Unterschiede? Worauf müssen Ärzte, Pflegende, Betreuer und Bevollmächtigte achten? Diesen und anderen Fragen gingen unter anderem Ärzte und Juristen auf einer Tagung des Zentrums für Gesundheitsethik an der Evangelischen Akademie Loccum Anfang Mai in Hannover nach.

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Das Dilemma der „end-of-life care“ bestehe unter anderem darin, dass es keine befriedigende Definition einer terminalen Erkrankung gebe. Ausdrücke wie „terminal krank“ oder „sterbend“ seien zwangsläufig zufällig und subjektiv, sagte Prof. Dr. med. Friedemann Nauck, Göttingen. Die Planung von end-of-life care beginnt deshalb seiner Ansicht nach dann, wenn der Patient noch immer eine (wenn auch geringe) Chance habe zu überleben. Häufig würden Ärzte in der palliativmedizinischen Praxis kritisiert, „weil sie die ethisch gebotenen Grenzen der Medizin nicht erkennen, oder es besteht die Furcht vor einer sogenannten Übertherapie bei Sterbenden“. Auf der anderen Seite berge der Verzicht auf eine intensive Behandlung am Lebensende die Gefahr einer gesellschaftlichen Entsolidarisierung von alten, kranken und besonders auf Hilfe angewiesenen Menschen, befürchtet Nauck. Der Palliativmediziner verweist zur Lösung dieses Dilemmas auf die im letzten Jahr überarbeiteten „Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung“ (Ermittlung des Patientenwillens, Kasten): „Wie gut, dass wir diese Grundsätze haben. Damit haben wir als Ärzte etwas auf wenigen Seiten, auf das wir uns immer berufen können.“ Nach den Grundsätzen wird der Wille in einem gemeinsamen Entscheidungsprozess von Arzt und Patient, beziehungsweise wenn der Patient wegen seiner weit fortgeschrittenen Erkrankung oder Sedierung nicht mehr mitentscheiden kann, mit dem Patientenvertreter gefunden.

Nauck betonte aber auch die oberste Priorität des erklärten Willens. Er müsse immer Vorrang vor allem anderen haben, was jemals gesagt oder geschrieben wurde oder vor allem vor dem, was ein Betreuungsbevollmächtigter denkt. Wenn der aktuell erklärte Wille nicht gegeben sei, sei der vorausverfügte Wille durch eine Patientenverfügung verbindlich, sofern er auf die jeweilige Situation anwendbar sei. Wenn eine Patientenverfügung nicht vorhanden sei, müsse der mutmaßliche Wille aus früheren Äußerungen oder Wertvorstellungen des Patienten ermittelt werden. Nur wenn dies nicht möglich sei, müsse eine Entscheidung zum Wohl des Patienten getroffen werden, wobei der Lebensschutz Vorrang habe (Grafik). Nauck bedauert es, dass die Angehörigen oft nicht mit denjenigen in Kontakt treten, die den Patienten betreuen würden.

Entscheidungskaskade – Wille
Grafik
Entscheidungskaskade – Wille

Die rechtlichen Grundlagen der Ermittlung des Patientenwillens erläuterte Annette Loer, Betreuungsrichterin am Amtsgericht Hannover. Im Jahr 2009 war das sogenannte Patientenverfügungsgesetz in Kraft getreten. Danach habe der Arzt, wenn eine Patientenverfügung im Sinne des § 1901 a Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) vorliege, den Patientenwillen anhand der Patientenverfügung festzustellen. Falls die Patientenverfügung auf die aktuelle Behandlungssituation zutreffe, habe der Arzt den Patienten entsprechend dessen Willens zu behandeln.

Grundsätzlich könne ein Patient (oder der Betreuer) keine Behandlung verlangen, die nicht indiziert sei. Behandlungswünsche dürften nur im Rahmen der Indikation berücksichtigt werden. Der Arzt oder die Ärztin behalte die Verantwortung für die Behandlung, und eine Ablehnung der angebotenen Behandlung bedeute nicht das Ende der Therapie, sondern die Änderung des Behandlungsziels. Die erteilte Einwilligung könne auch zurückgenommen werden. Eine Behandlung ohne Einwilligung stelle außer bei Notfällen eine Körperverletzung dar. „Endlich ist seit dem 25. Juni 2010 durch den Bundesgerichtshof auch strafrechtlich geklärt, dass das Beenden einer Behandlung und auch das aktive Abschalten keine aktive Sterbehilfe darstellen“, ergänzte Loer. Wenn ein Patient mangels Einwilligungsfähigkeit aktuell keine eigene wirksame Entscheidung treffen könne, müsse der Betreuer nach § 1901 a BGB einer eventuellen schriftlichen Patientenverfügung Geltung verschaffen. Wenn es keine oder keine eindeutige Patientenverfügung gebe, sei eine Vertretererklärung durch den Betreuer oder Bevollmächtigten erforderlich. Dieser dürfe auf keinen Fall die Entscheidung nach seinen eigenen Vorstellungen fällen, sondern müsse den mutmaßlichen Willen des Patienten ermitteln. Letztendlich gebe es aber auch dabei immer einen Unsicherheitsfaktor. Im Zweifel sollte dann auch nach Ansicht der Betreuungsrichterin für das Leben entschieden werden.

Vor besondere Herausforderungen sind Ärzte bei Patienten mit Migrationshintergrund gestellt. So müssen sie beispielsweise die Bedeutung von Religion und Kultur sowie die Rolle der Familie berücksichtigen. Darauf wies Ali Türk, Geschäftsführer des Instituts für Transkulturelle Betreuung in Hannover, hin. Es könnte beispielsweise zur Ablehnung bestimmter Behandlungsangebote kommen. Türk empfiehlt, falls erforderlich, mit Hilfe von professionellen Dolmetschern unter anderem folgende Fragen zur kulturellen Anamnese zu beantworten: Wie werden die Probleme geschildert? Wie würden die Probleme im Herkunftsland gedeutet werden? Wie bewerte ich Deutungen und Lösungen anderer? Gerade bei Menschen mit Migrationshintergrund gehe es eben darum, sie mit ihren teilweise besonderen Biografien zu verstehen, resümierte Dr. Michael Coors, Theologischer Referent am Zentrum für Gesundheitsethik.

Coors betonte abschließend, dass nicht alle Entscheidungen auf evidenzbasierte harte Kriterien zurückgeführt werden könnten, „sondern man benötigt Erfahrungen, die in individuellen Begegnungen mit Patienten wachsen“. Die Ermittlung des mutmaßlichen Willens bleibe immer ein gewisses Wagnis.

Gisela Klinkhammer

Ermittlung des Patientenwillens

Die Entscheidung über die Einleitung, die weitere Durchführung oder Beendigung einer ärztlichen Maßnahme wird in einem gemeinsamen Entscheidungsprozess von Arzt und Patient beziehungsweise Patientenvertreter getroffen. [. . .]

Bei einwilligungsfähigen Patienten hat der Arzt den aktuell geäußerten Willen des angemessen aufgeklärten Patienten zu beachten, selbst wenn sich dieser Wille nicht mit den aus ärztlicher Sicht gebotenen Diagnose- und Therapiemaßnahmen deckt. [. . .]

Bei nichteinwilligungsfähigen Patienten ist die Erklärung ihres Bevollmächtigten beziehungsweise ihres Betreuers maßgeblich. Diese sind verpflichtet, den Willen und die Wünsche des Patienten zu beachten. Falls diese nicht bekannt sind, haben sie so zu entscheiden, wie es der Patient selbst getan hätte (mutmaßlicher Wille). Sie sollen dabei Angehörige und sonstige Vertrauenspersonen des Patienten einbeziehen, sofern dies ohne Verzögerung möglich ist. Bestehen Anhaltspunkte für einen Missbrauch oder für eine offensichtliche Fehlentscheidung, soll sich der Arzt an das Betreuungsgericht wenden.

Quelle: Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung

Entscheidungskaskade – Wille
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Entscheidungskaskade – Wille

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