POLITIK

Gedenksymposium der Bundesärztekammer: Palliativmedizin heißt zuhören

Dtsch Arztebl 2012; 109(27-28): A-1412 / B-1222 / C-1200

Richter-Kuhlmann, Eva A.; Jachertz, Norbert

Foto: FotoLia/Pixel Embargo

Das Missverständnis, Palliativmedizin sei nur Schmerztherapie, ist widerlegt, und das junge Fachgebiet entwickelt sich weiter: Die psychosoziale und spirituelle Begleitung der Patienten gewinnt an Bedeutung.

Wollen wir Facharbeiter unseres Fachs sein oder Menschen?“, fragte Prof. Dr. med. Marina Kojer provokant zu Beginn des Symposiums „Evidenz und Versorgung in der Palliativmedizin“ der Bundesärztekammer am 20. Juni in Berlin. Fachkompetenz sei in der Palliativmedizin zwar die Voraussetzung, aber sie genüge nicht. „Wir brauchen das mitfühlende und beseelte Beobachten des anderen, um das Anderssein besser zu verstehen“, sagte die Honorarprofessorin der Abteilung Palliative Care der Alpen-Adria-Universität Klagenfurt, Österreich. Ihr Fazit: „Können und Wissen helfen nicht weiter, solange Schmerzen und Beschwerden, Ängste, Wünsche und Bedürfnisse nicht erkannt werden. Wir müssen zuhören, zuhören und nochmals zuhören.“

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Eine einfühlsame Sterbebegleitung und palliativmedizinische Versorgung waren auch zentrale Anliegen des verstorbenen Ehrenpräsidenten der Bundesärztekammer (BÄK) und des Deutschen Ärztetages, Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe. Seinem Andenken war dieses Symposium, mit dem gleichzeitig das 60-jährige Bestehen des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer gewürdigt wurde, vorrangig gewidmet. Hoppe sei ein Vorkämpfer für die Palliativmedizin gewesen, der immer betont habe, dass sie zu dem Aufgabengebiet eines jeden Arztes gehöre, bekräftigte BÄK-Präsident Dr. med. Frank Ulrich Montgomery. Seit 2009 sei die Palliativmedizin auch als Pflichtlehr- und Prüfungsfach in die Approbationsordnung für Ärzte aufgenommen worden.

Für die Vorstandsvorsitzende des Deutschen Hospiz- und Palliativverbands ist dies eine Grundvoraussetzung für die Zukunft: „Die Palliativmedizin ist vielleicht die größte Herausforderung, vor die unsere Gesellschaft in den nächsten Jahren gestellt wird“, erklärte Dr. med. Birgit Weihrauch. Es mangele aber immer noch an der Umsetzung von innovativen Versorgungsformen. Zudem müssten sich Ärzte darauf einstellen, dass sie in Teams mit verschiedenen Berufsgruppen zusammenarbeiten. „Multiprofessionalität muss gelernt werden“, sagte sie. Entsprechend der Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) kümmerten sich nämlich nicht nur Ärzte und Pflegende, sondern auch Sozialarbeiter, Psychologen, Seelsorger und ehrenamtliche Hospizbegleiter um die Patienten und ihre Familien.

Auf die WHO-Definition wies auch Prof. Dr. med. Gian Domenico Borasio von der Universität Lausanne, Schweiz, hin. Diese definiert die Palliativmedizin als „Verbesserung der Lebensqualität“ von Patienten und deren Familien. Sie behandele „Schmerzen und andere Probleme physischer, psychosozialer und spiritueller Natur“. Zum ersten Mal in der Medizingeschichte sei damit der physische, der psychosoziale und der spirituelle Bereich gleichwertig in der Definition eines Fachgebiets erwähnt worden.

„Wir brauchen die Symptomkontrolle, zu der die Schmerztherapie, die Behandlung internistischer Symptome sowie die Therapie neuropsychiatrischer Symptome gehören, genauso wie die psychosoziale und spirituelle Begleitung“, hob Borasio hervor. Ziel der Palliativmedizin müsse es sein, den Patienten ein erfülltes Leben bis zuletzt am Ort ihrer Wahl zu ermöglichen. Dies steigere sowohl die Lebensqualität als auch die Lebenserwartung. Dabei wies Borasio auf eine kürzlich im „New England Journal of Medicine“ publizierte Arbeit hin, der zufolge die frühzeitige Einbindung der Palliativmedizin die Lebenszeit signifikant um drei Monate verlängert hatte. „Der palliative Ansatz ist die Antwort auf die moderne Medizin. Wir müssen den Schwerpunkt auf das Sinnvolle und nicht nur auf das Machbare legen.“

Die Lebensqualität dürfe vor allem nicht ausschließlich an den körperlichen Symptomen festgemacht werden, sagte der Palliativmediziner. „Lebensqualität ist das, was der Patient sagt, was es ist.“ Oft spiele für Sterbende die Familie eine wesentlich wichtigere Rolle als der eigene Gesundheitszustand. „Während die Lebensqualität der Patienten oft unterschätzt wird, wird die der Angehörigen häufig überschätzt“, erläuterte er. Die palliativmedizinische Versorgung müsse sich daher künftig mehr in Richtung spiritueller und psychosozialer Betreuung der Patienten und auch deren Angehöriger verschieben.

Das sei vor allem bei Familien mit unheilbar kranken Kindern wichtig, ergänzte Prof. Dr. med. Monika Führer, Leiterin der Koordinationsstelle Kinderpalliativmedizin am Universitätsklinikum München. Eine entsprechende Versorgung mit multiprofessionellen Teams und regionalen Unterstützungsangeboten könne die Eltern erheblich entlasten. Zudem müssten verstärkt auch Geschwisterkinder in die psychosoziale Betreuung einbezogen werden. Studien zufolge wünschten sich fast alle Eltern ein Sterben ihres Kindes zu Hause, doch momentan könne dies nur bei der Hälfte realisiert werden, berichtete Führer. „Nahezu alle Kinder brauchen eine spezialisierte ambulante Palliativmedizin“, erklärte die Kinderärztin. „Die Eltern haben Angst, in Krisen allein zu sein.“ Zentral sei deshalb eine 24-stündige Rufbereitschaft.

Bei den Erwachsenen benötigen nur etwa zehn Prozent der Schwerstkranken und Sterbenden eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV). Das regionale Angebot sei derzeit noch sehr unterschiedlich, erläuterte Prof. Dr. med. Christof Müller-Busch, ehemaliger Präsident der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin. Etwa 7 000 Ärztinnen und Ärzte hätten bereits die Zusatzbezeichnung Palliativmedizin seit ihrer Einführung im Jahr 2004 erworben.

Das Augenmerk sollte jedoch nicht nur auf die SAPV gerichtet sein, sagte Prof. Dr. med. Wilhelm-Bernhard Niebling vom Universitätsklinikum Freiburg. „Vor allem die Basis muss gestärkt werden.“ Die allgemeine Palliativversorgung betreffe den Großteil und werde von allen Ärztegruppen, insbesondere aber von den Hausärzten, getragen. „Eine flächendeckende qualitativ hochwertige Palliativversorgung ist die Voraussetzung für ein Sterben in Würde“, stellte der Allgemeinmediziner fest.

Einen ausgeprägten Todeswunsch beobachtet Dr. Martin Fegg vom Palliativmedizinischen Zentrum der Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) München bei vielen terminalen Patienten. Dahinter steckten nicht so sehr die Schmerzen, sondern der Verlust des Lebenssinns angesichts des Todes. Psychotherapie in der Palliativbetreuung ziele deshalb darauf ab, die „Sinndimension“ zu öffnen. Fegg berichtete von „signifikanter Verbesserung des spirituellen Wohlbefindens“ bei den Patienten und Trost für die Familien. In der Literatur werden dazu sogar exakte Prozentsätze genannt. Etwa: Verbesserung des Lebenssinns bei 67 Prozent. Selbst Spiritual Care beansprucht, evidenzbasiert zu sein.

Spiritual Care meint nicht unbedingt religiöse, gar konfessionell gebundene Patientenbetreuung, wenn auch Religious Coping hilfreich sein kann. Gemeint ist damit, dass religiöse Bindungen des Patienten und Riten geeignet sind, mit der terminalen Situation fertig zu werden. Das „New England Journal of Medicine“ fragte deshalb schon vor Jahren provokativ: „Should Physicians Prescribe Religious Activities?“

Prof. Dr. med. Eckhard Frick, der dem Jesuitenorden angehört und sich an der LMU München mit einem evangelischen Theologen die erste deutsche Professur für Spiritual Care teilt, riet zwar nicht zur Verschreibung, wohl aber ermunterte er die Ärzte, ihre todkranken Patienten auf spirituelle Fragen anzusprechen. Die Ärzte fühlten sich zwar oft nicht zuständig und die Patienten seien überrascht, wenn ihr Arzt sie anspreche, doch nach einer palliativmedizinischen Studie (Hansen et al. 2008) gehe Spiritual Care zu 41 Prozent von Familie und Freunden und immerhin zu 29 Prozent von Ärzten aus. Der Anteil der Seelsorger liegt nur bei 17 Prozent.

Das Symposium zu Hoppes Gedenken endete mit einem Blick auf die ärztliche Mithilfe beim Suizid. Hoppe selbst hatte 2011 diplomatisch erklärt, diese sei „keine ärztliche Aufgabe“. Der Deutsche Ärztetag hat sie wenig später eindeutig abgelehnt. Prof. Dr. med. Urban Wiesing, Tübingen, der Vorsitzende der Zentralen Ethikkommission der Bundesärztekammer, sprach jetzt den ärztlich assistierten Suizid an und relativierte damit die spirituellen Gedanken seiner Vorredner. Maßgeblich für das ärztliche Handeln seien der Wille – auch der mutmaßliche – des Patienten und dessen Wohl, dozierte Wiesing. Die Konsequenz wäre: Palliativmedizinische Versorgung und das daraus entstandene Vertrauen zwischen Arzt und Patient können in den ärztlich assistierten Suizid münden.

Wiesing ergänzte, dass etwa zwei Drittel der Bevölkerung die ärztliche Mithilfe befürworteten. Montgomery und Rudolf Henke widersprachen. Die Ärzteschaft lehne eine solche Rolle ab. Wenn Assistenz beim Suizid politisch gewollt sei, möge das Sterbeassistenten übertragen werden. Ein Verbot der Mithilfe beim Suizid wäre nach Wiesing nur dann gerechtfertigt, wenn „das Vertrauen in die Profession gefährdet ist“. Dafür aber gebe es keine Hinweise, glaubt (evidenzbasiert?) der Tübinger Medizinethiker.

Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann,
Norbert Jachertz

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