Medizinische Arbeitsteilung: Was juristisch zu beachten ist

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Spezialisierung und Subspezialisierung führen nicht nur zu medizinischen Erfolgen, sondern haben auch strafrechtliche Haftungsrelevanz.

Müsste „jeder für jeden Sorgfaltspflichtverstoß des anderen, für jede Zuständigkeits- oder Informationslücke“ strafrechtlich einstehen, wäre arbeitsteiliges Verhalten unzumutbar und ineffizient (1). Für den Bereich der medizinischen Arbeitsteilung sind daher in Rechtswissenschaft und Medizin das Prinzip der Eigenverantwortung und der Vertrauensgrundsatz anerkannt (2, 3). Dies gilt grundsätzlich sowohl bei horizontaler als auch bei vertikaler Arbeitsteilung.

Doch trotz sorgfaltsgemäßer Abgrenzung der Verantwortungsbereiche können Situationen auftreten, in denen ein gegenseitiges Vertrauen nicht gerechtfertigt ist und auf die sorgfältige Mitarbeit des anderen nicht vertraut werden kann. Lediglich in Ausnahmefällen – wenn beispielsweise ein Teammitglied in der konkreten Situation infolge von Trunkenheit, Krankheit oder Erschöpfung nicht in der Verfassung ist, seine Aufgaben sorgfaltsmäßig zu erfüllen – ist der Vertrauensgrundsatz gänzlich aufzuheben.

Darüber hinaus kann sich auf den Vertrauensgrundsatz nur derjenige berufen, der die Sorgfaltspflichtverletzung eines anderen nicht gekannt hat: „Wo de facto kein Vertrauen besteht, kann auch de iure keines geschaffen werden.“ (4) Strittig sind dabei insbesondere die Fälle, in denen ein Fehler aus der Sicht ex ante hätte erkannt werden können. So sind im Bereich der horizontalen Arbeitsteilung einerseits hohe Anforderungen zu stellen, da sich die Beteiligten im Rahmen der Ausbildung bis hin zur Approbation ausreichende medizinische Kenntnisse aneignen. Andererseits wird in der Praxis mit zunehmender (Sub)Spezialisierung unterschiedliches Fachwissen erworben, so dass der Vertrauensgrundsatz nur in Ausnahmefällen zu begrenzen ist. Eine grundsätzliche Überwachungspflicht besteht nicht

Im Vergleich hierzu werden die Grenzen der Haftungsbeschränkung im Bereich vertikaler Arbeitsteilung enger ausgelegt. So liegt in der Regel eine Haftung nur bei allein vom nachgeordneten Mitarbeiter zu verantwortendem Fehlverhalten vor. In der Zusammenarbeit werden der nachgeordnete Dienst wegen seiner Einbindung in die hierarchische Krankenhausstruktur haftungsrechtlich geschützt und die Verantwortung im Rahmen der Unterordnung eingeschränkt.

Von besonderer Haftungsrelevanz sind die „Schnittstellen“ in der interdisziplinären Zusammenarbeit im Krankenhaus (1). Bei der Abgrenzung der Kernkompetenzen gelten die vorherrschenden Aufgabenverteilungen beziehungsweise in Ausnahmen die wegen der Besonderheit des Einzelfalls abweichenden Absprachen zwischen allen Beteiligten. Subsidiär hierzu sind die von den Berufsverbänden getroffenen Vereinbarungen maßgeblich. Zu beachten ist, dass während der gesamten Behandlung zu jeder Zeit eine lückenlose Überwachungsmöglichkeit zu gewährleisten ist – ebenso wie Doppelzuständigkeiten zu vermeiden sind.

Auch im stationären Bereich finden die Grundsätze horizontaler Arbeitsteilung (Eigenverantwortung und Vertrauensgrundsatz) Anwendung – in Fällen „bloßer zeitlicher Nachfolge von Ärzten desselben Fachs“ (5) jedoch nicht uneingeschränkt. In dieser Konstellation hat der nachfolgende Arzt die Diagnose- und Therapiewahl seines Vorgängers zu überprüfen. Ist ein Behandlungsfehler auf die Therapie des nachbehandelnden Arztes zurückzuführen, so umfasst die Einstandspflicht des vorbehandelnden Arztes auch die Folgen des Fehlers, wenn die Nachbehandlung durch den Fehler des Erstbehandelnden mitveranlasst worden ist. Der Zurechnungszusammenhang entfällt nur, wenn dem Nachbehandelnden ein Fehler nicht unterlaufen durfte oder wenn die Nachbehandlung in keinem Zusammenhang mit der Vorbehandlung stand (5).

Bei der Einweisung ins Krankenhaus durch einen niedergelassenen Arzt wird der Vertrauensgrundsatz jedoch eingeschränkt, weil der Krankenhausarzt zu prüfen hat, ob die vollstationäre Aufnahme erforderlich ist (§ 39 I Sozialgesetzbuch V). Der weiterbehandelnde Arzt wird nicht von der Pflicht zu umfassender Aufklärung entbunden, wenn der Hausarzt einen bestimmten Eingriff für indiziert hält und den Patienten daher in eine Klinik einweist: „Es entlastet den Krankenhausarzt nicht, dass er den mangels Risikoaufklärung rechtswidrigen Eingriff auf Drängen des vom Hausarzt unzureichend vorinformierten Patienten durchgeführt hat“. (6)

Für den Chefarzt einer Abteilung gilt die „Allzuständigkeit“ dahingehend, dass es keinen fachlich-sachlichen Bereich gibt, der sich seiner Kompetenz entzieht („Chefarztprinzip“) (1). Um die dem Facharztstandard entsprechende Patientenversorgung zu gewährleisten, hat der Chefarzt dabei unter anderem ärztliche Anordnungen selbst zu treffen, einmal wöchentlich Visite abzuhalten oder auch organisatorische Kontrollmaßnahmen durchzuführen. Ferner hat der Chefarzt dafür Sorge zu tragen, dass klare Einsatzpläne und Vertreterregelungen vorliegen. Die Einsatzzeiten sind in Fachgebieten wie der Gynäkologie oder Anästhesie möglichst kurz zu halten und Mindestanforderungen an prozessuale Strukturen zu gewährleisten. Im Bereich der Anästhesiologie und Geburtshilfe ist ein fachübergreifender Bereitschaftsdienst im Hinblick auf die Schwere der möglichen Komplikationen nicht statthaft. Ebenso muss in Universitätskliniken, Akutkrankenhäusern und Spezialkliniken die sofortige fachspezifische Behandlung gesichert sein.

Tritt aufgrund finanzieller Engpässe eine personelle Unterbesetzung auf, so muss der Chefarzt nachdrücklich auf die hiermit verbundene Gefährdung der Patienten hinweisen. Nur durch ein intensives Verlangen nach Abhilfe (die dem Chef jedoch verwehrt wurde) ist der Chefarzt strafrechtlich zu exkulpieren. Es stellt sich allerdings dann die Frage, ob Verwaltungspersonen strafrechtlich zur Verantwortung gezogen werden können (7). Sind die ärztlichen Aufgaben wegen der Unterbesetzung nach dem Stand der Wissenschaft nicht zu erfüllen, muss das Leistungs- oder Operationsangebot „heruntergefahren“ werden. Eventuell ist die Abteilung sogar zu schließen (1, 8). Zu beachten ist, dass neben Chefarzt und Krankenhausträger auch dem Arzt, der die Behandlung trotz Strukturmängel übernommen hat, ein Übernahmeverschulden bei folgenschweren Zwischenfällen vorgeworfen werden kann.

Im Interesse der Aus- und Weiterbildung müssen auch Anfänger medizinische Maßnahmen vornehmen können. Maßstab für die an einen Arzt in Weiterbildung zu stellenden Sorgfaltsanforderungen sind Ausbildungsstand, Art und Schwierigkeit der Operation, Erfahrung mit der anstehenden Operation, die von ihm bisher bewiesene manuelle Geschicklichkeit, Besonnenheit sowie die gewissenhafte theoretische Vorbereitung (9). Eine Pflicht, den Patienten über die Behandlung durch einen Arzt in Weiterbildung aufzuklären, besteht nicht.

Auch für den Einsatz nichtärztlicher Hilfspersonen gelten zunächst die allgemeinen Grundsätze. In der Regel sind bei der Delegation ärztlicher Aufgaben auf Schwestern, Pfleger und pflegerische Assistenzberufe stichprobenartige Überprüfungen des Personals ausreichend, wobei eine Erweiterung der sekundären Sorgfaltspflichten dann geboten ist, wenn Hinweise für eine Gefährdung des Patienten, etwa bei Infusionen (10) oder einem Dekubitus (11), bestehen.

Zusammenfassend bestehen medizinische Tätigkeiten heutzutage vielfach aus Teamarbeit und ärztlich geleitetem Gesundheitsdienst. Neben der Eigenverantwortlichkeit des Einzelnen ist der Vertrauensgrundsatz für jeden Spezialisten das tragende Leitprinzip zur Abgrenzung von Verantwortlichkeit und sachgerechter Begrenzung der jeweiligen Sorgfaltspflichten. Doch „je gefährlicher oder bedeutender eine Maßnahme im Behandlungsgeschehen ist, umso ‚arztnäher‘ muss sie vorgenommen werden“. (1)

Dr. med. Christina M. Berchtold,

Juristische Fakultät,
Ludiwig-Maximilian-Universität München

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2712