POLITIK

US-Gesundheitsreform: Triumph mit Beigeschmack

Dtsch Arztebl 2012; 109(29-30): A-1472 / B-1269 / C-1249

Schmitt-Sausen, Nora

Erleichterung nach der Entscheidung: US-Präsident Barack Obama äußert sich zum Urteil des Supreme Court. Fotos: dapd

Das unerwartete Ja des Supreme Court zur Gesundheitsreform stärkt US-Präsident Barack Obama den Rücken. Doch das Gericht knüpft an das Urteil Bedingungen.

Das Urteil des Supreme Court war in Washington mit Hochspannung erwartet worden. Der Richterspruch am 28. Juni war dann so komplex, dass der US-Fernsehsender CNN zunächst eine Falschmeldung produzierte. CNN verkündete am Morgen der Entscheidung, die Pflicht zur Krankenversicherung sei vom höchsten Gericht der USA für verfassungswidrig erklärt worden. Es dauerte mehrere Minuten, bis der Nachrichtensender seinen Fehler korrigierte und sich Obamas Niederlage in einen Triumph wandelte. Was war passiert? Die neun Richter wiesen in ihrem Urteil tatsächlich die zentrale Argumentationslinie der Obama-Regierung zurück. Diese hatte argumentiert, die Pflicht zur Krankenversicherung sei durch das Recht der Regierung gedeckt, den Wirtschaftsverkehr zwischen den Bundesstaaten zu regeln. Allerdings verkündete der Vorsitzende Richter nur wenig später, dass die Versicherungspflicht dennoch rechtmäßig sei – wenn man sie als Steuer definiere. Damit war die Klage der 26 republikanisch geführten Bundesstaaten gescheitert.

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Mit seiner speziellen Definition der Versicherungspflicht lässt das Gericht den Reformkritikern Raum, Obamas prestigeträchtiges Gesetz weiter zu attackieren. Der in Europa weit verbreitete Solidargedanke ist in den USA aus historischen und kulturellen Gründen nicht allzu präsent. Obama hatte sich deshalb stets dagegen gewehrt, im Zusammenhang mit der Reform das Wort Steuer zu erwähnen. Nun sieht er sich genau damit konfrontiert – und das ausgerechnet in einem Wahljahr (Kasten).

Hebel für Reformgegner

Großen Einfluss auf die Stabilität des Gesetzes könnte eine weitere Entscheidung des Supreme Court haben: Die Richter urteilten, dass die Regierung in Washington die Bundesstaaten nicht dazu zwingen kann, das Programm Medicaid auszuweiten. So war es jedoch in der Reform vorgesehen. Durch die Ausweitung des regional organisierten Versicherungsprogramms für sozial Schwache sollte ab 2014 gut die Hälfte der knapp 32 Millionen nicht versicherten US-Bürger in das Versorgungsnetz aufgenommen werden. Die Obama-Regierung hatte vorgesehen, Bundesstaaten, die sich gegen die Ausweitung des Programms stellen, sämtliche Finanzmittel zum Unterhalt des laufenden Programms zu streichen. Dieser Möglichkeit ist die Regierung nun beraubt.

Die Mitglieder des Supreme Court: Von ihrem Urteilsspruch hing auch das weitere politische Schicksal Obamas ab.

Bereits jetzt haben einige republikanisch geführte Bundesstaaten angekündigt, sich zu weigern, mehr Menschen unter dem Medicaid-Programm Versicherungsschutz zu gewährleisten, berichtet die „New York Times“. Dazu gehören die Südstaaten Texas, Florida, South Carolina und Louisiana. Die Ausweitung überschreite ihre Budgetgrenzen. Dabei übernimmt nach Angaben der Obama-Regierung Washington die Kosten der Ausweitung in den ersten zwei Jahren ganz, danach zu mindestens 90 Prozent.

Dem politischen Kuhhandel sind damit Tür und Tor geöffnet. Die Bundesstaaten könnten Obama etwa vorschlagen, Medicaid nur dann auszuweiten, wenn sie den Dienst privatisieren dürfen. Oder aber, sie versichern nur eine geringere Anzahl, indem sie die Bemessungsgrenze für die Aufnahme in das Sozialprogramm hochsetzen.

Ziel der Reform gefährdet

So oder so: Mit der Androhung, sich gegen die Ausweitung zu stellen, läuft die Reform Gefahr, dass einer ihrer großen Bestandteile doch noch unterwandert wird. Bleiben die Bundesstaaten bei ihrer ablehnenden Haltung, wären Millionen Amerikaner weiter ohne Krankenversicherungsschutz. Dass auch die sozial schwächeren US-Bürger ihre Policen über die neuen Gesundheitsbörsen beziehen, die ab 2014 in jedem Bundesland existieren sollen, ist bisher nicht vorgesehen. Über diese neu konstruierten Märkte sollen diejenigen Amerikaner ihre Versicherungen erwerben, die bislang freiwillig nicht krankenversichert sind oder keine Versicherung über ihren Arbeitgeber erhalten.

Demonstrationen von Befürwortern und Gegnern der Gesundheitsreform sind an der Tagesordnung.

Ungeachtet des Urteils wird die Regierung Obama weiter Überzeugungsarbeit leisten müssen. Die US-Bevölkerung verharrt auch zwei Jahre nach der Reform bei ihren gegensätzlichen Standpunkten. Das renommierte Meinungsforschungsinstitut Gallup veröffentlichte nach der Urteilsverkündung aktuelle Umfrageergebnisse. Demnach lehnen 46 Prozent der Amerikaner die Entscheidung des Supreme Court ab, die gleiche Prozentzahl begrüßt das Urteil. „Obwohl Präsident Obama und seine Unterstützer vorausgesagt haben, dass die Amerikaner dem Gesetz positiver gegenüberstehen würden, nachdem es verabschiedet ist und sie Zeit hätten, es zu verstehen, ist dieser Fall nicht eingetreten“, schreibt das Institut in einer Analyse. Die US-Bürger scheinen dem Gesetz gegenüber noch negativer eingestellt zu sein als in der Vergangenheit, folgert Gallup. Lediglich mit Blick auf Zusatzleistungen, wie zum Beispiel kostenlose Vorsorgeangebote, gebe es eine breite Akzeptanz.

Romney will anderes Gesetz

Juristisch ist der Kampf um die Gesundheitsreform entschieden, politisch noch nicht. Obama-Herausforderer Mitt Romney hat angekündigt, die Gesundheitsreform wieder rückgängig zu machen, sollte er im Spätherbst zum Präsidenten der USA gewählt werden. Er werde „gleich am ersten Tag“ seiner Präsidentschaft handeln. Der Republikaner will Obamas Reform durch ein anderes Gesetz ersetzen. Wie dieses aussehen soll, dazu legte Romney noch keine detaillierten Pläne vor. Eine verpflichtende Krankenversicherung würde eine Reform unter Romney jedoch in keinem Fall enthalten – obwohl er als Gouverneur für Massachusetts eine eben solche selbst eingeführt hatte.

Der Tag der Entscheidung des Supreme Court wird in die Geschichtsbücher eingehen. Doch die Zukunft der Gesundheitsversorgung in den USA steht und fällt mit einem anderen Datum: der Präsidentschaftswahl am 6. November.

Nora Schmitt-Sausen

Thema im Präsidentschaftswahlkampf

Trotz der juristischen Niederlage nutzen die Konservativen das Urteil des Supreme Court im Wahlkampf für ihre Zwecke. Die Auslegung des Gerichts, die verpflichtende Krankenversicherung sei als Steuer zu werten, findet bereits jetzt Eingang in Kampagnenslogans der Republikaner. Sie attackieren Obama mit dem Vorwurf, er habe die US-Bürger getäuscht, als er behauptet habe, die Gesundheitsreform führe nicht zu Steuererhöhungen. Obama kritisiert seinerseits Romney. Dessen Ablehnung des Gesetzes bezeichnet er als politisch unglaubwürdig. Schließlich habe Romney vor sechs Jahren in Massachusetts selbst dafür gekämpft, dass die Bewohner des Ostküstenstaates einen universellen Versicherungsschutz erhielten. Romney bezeichnet die Reform in Massachusetts als „individuelle Lösung“. Sie sei nicht für die gesamten USA anwendbar.

Die Entscheidung des Supreme Court mobilisiert die Basis beider politischer Lager. Die demokratische Partei verkündete wenige Tage nach der Urteilsverkündung einen Rekord bei der Spendenbereitschaft ihrer Anhänger. 65 000 Amerikaner hätten nach dem Urteilsspruch zusammen 2,3 Millionen Dollar in die Wahlkampfkasse der Demokraten gegeben. Das Lager der Reformgegner toppte diese Zahl noch. Die republikanische Partei gab bekannt, dass innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem Urteil mehr als vier Millionen Dollar gespendet worden seien. Anders stellt sich die Situation bei den Wechselwählern dar: Für sie ist die Gesundheitsreform nicht wahlentscheidend. In einer Zeit, in der die USA weiterhin mit einer schwachen Konjunktur und schlechten Arbeitsmarktzahlen kämpfen, zählt für sie vor allem die Wirtschaftspolitik. Viele wünschen sich ein Ende der Debatte um die Reform.

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