THEMEN DER ZEIT

Therapiezieländerung und Therapiebegrenzung: Kriterien der Entscheidungsfindung

Dtsch Arztebl 2012; 109(35-36): A-1754 / B-1417 / C-1398

Klinkhammer, Gisela

Fotos: picture alliance

Wann und unter welchen Umständen ist die Einleitung oder Fortführung einer Intensivmaßnahme gerechtfertigt? Ein Positionspapier bietet Orientierungshilfe.

Aufgabe des Arztes ist es, unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wieder herzustellen sowie Leiden zu lindern und Sterbenden bis zum Tod beizustehen. Der Medizin stehen dazu immer mehr und differenziertere Möglichkeiten zur Verfügung. Der Arzt hat im Rahmen seiner professionellen Verantwortung zu entscheiden, welche Behandlungsmöglichkeiten indiziert sind“, heißt es in der Präambel zu einem Positionspapier der Sektion Ethik der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI). Dieses Positionspapier mit dem Titel „Therapiezieländerung und Therapiebegrenzung in der Intensivmedizin“, das vor kurzem erarbeitet und jetzt vom Vorstand der DIVI genehmigt wurde, möchte nach eigenen Angaben dem Arzt bei seinen individuell zu verantwortenden Entscheidungen eine Orientierungshilfe bieten.

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Der Prozess der Entscheidungsfindung über Behandlungsmaßnahmen in der Intensivmedizin werde von der Prüfung folgender Frage geleitet: Wann und unter welchen Umständen ist die Einleitung oder die Fortführung einer Intensivbehandlung gerechtfertigt?

Eine zulässige Behandlungsmaßnahme muss, schreiben Prof. Dr. med. Uwe Janssens, Eschweiler, und Koautoren, zwei Voraussetzungen erfüllen:

1. Für den Beginn oder die Fortführung besteht nach Einschätzung der behandelnden Ärzte eine medizinische Indikation.

2. Die Durchführung entspricht dem Patientenwillen. Erfüllt die jeweils geprüfte Behandlungsmaßnahme beide Voraussetzungen, muss die Behandlung eingeleitet oder fortgeführt werden. Wenn eine der beiden Voraussetzungen nicht vorliegt, sind eine Therapiezieländerung und Begrenzung der Therapie nicht nur erlaubt, sondern sogar geboten.

Indikation: Die Autoren des Positionspapiers unterteilen Therapiemaßnahmen in mehrere Gruppen. Entweder seien sie indiziert, zweifelhaft, nichtindiziert oder sogar kontraindiziert. „Indizierte Therapiemaßnahmen werden dem Patienten angeboten. Bei zweifelhafter Indikation wird das Angebot kritisch und ergebnisoffen mit dem Patienten oder seinen Stellvertretern diskutiert. Nichtindizierte oder kontraindizierte Maßnahmen dürfen weder angeboten noch durchgeführt werden.“

Patientenwille: Für die Ermittlung des Patientenwillens wird in dem Positionspapier ein abgestufter Prozess vorgeschlagen:

  • Der einwilligungsfähige Patient: Der einwilligungsfähige Patient entscheidet selbst über Zustimmung zur oder Ablehnung der Behandlung. Das setzt ein ergebnisoffenes ärztliches Aufklärungsgespräch über Wesen, Bedeutung und Tragweite der angebotenen Behandlungsoptionen voraus.
  • Der aktuell nicht einwilligungsfähige Patient mit Patientenverfügung: Bei aktuell nicht einwilligungsfähigen Patienten kommt einer Patientenverfügung die Bedeutung des im Voraus geäußerten Patientenwillens zu. Dieser ist für alle Beteiligten verbindlich.

Die Wirksamkeit der Patientenverfügung muss geprüft werden. Diese Prüfung ist gesetzliche Pflicht eines Stellvertreters im juristischen Sinne. Wenn ein solcher nicht vorhanden oder nicht rechtzeitig erreichbar ist, prüft das Behandlungsteam die Wirksamkeit. Unabhängig davon ist sobald wie möglich ein Stellvertreter einzubeziehen.

  • Der aktuell nicht einwilligungsfähige Patient ohne beziehungsweise ohne wirksame Patientenverfügung: Wenn der Patient aktuell nicht einwilligungsfähig ist und keine oder keine wirksame Patientenverfügung vorliegt, muss nach Auffassung der Autoren des Positionspapiers eine Stellvertreterentscheidung herbeigeführt werden. Stellvertreter im juristischen Sinne sind Bevollmächtigte und Betreuer.
Entscheidungen auf der Intensiv­station sollen im Ideal­fall im multi­professionellen Team getroffen werden.

Wenn dem Behandlungsteam begründete Hinweise vorliegen, dass sich der Betreuer oder Bevollmächtigte mit seiner Entscheidung nicht auf den Willen des Patienten stützt, wird zur Klärung das Betreuungsgericht angerufen. Vorher sollen alle im Krankenhaus verfügbaren Unterstützungsangebote für eine gemeinsame Entscheidungsfindung genutzt werden. Bis zur definitiven Klärung des Patientenwillens sind die indizierten lebenserhaltenden Maßnahmen und alle Maßnahmen zur Verhinderung eines schweren und irreversiblen gesundheitlichen Schadens durchzuführen.

  • Der aktuell nicht einwilligungsfähige Patient ohne beziehungsweise ohne wirksame Patientenverfügung und ohne juristischen Stellvertreter: Wenn der Patient nicht einwilligungsfähig ist, keine wirksame Patientenverfügung vorliegt und kein Stellvertreter bekannt ist, muss umgehend eine Betreuung beantragt werden.

Nach Auffassung der Sektion Ethik des DIVI treffen in der Notfallsituation und bis zur Bestellung des Betreuers Ärzte stellvertretend die Entscheidung im Sinne des Patienten. In diesem Fall seien – soweit möglich – Behandlungswünsche oder der mutmaßliche Patientenwille zu ermitteln. Falls keine verwertbaren Informationen über den mutmaßlichen Patientenwillen eingeholt werden können, sollen Ärzte die indizierten lebenserhaltenden Maßnahmen und alle Maßnahmen zur Verhinderung eines schweren oder irreversiblen gesundheitlichen Schadens durchführen.

Therapiezielfindung: Die Autoren des Positionspapiers bezeichnen die Vereinbarung von Therapiezielen als einen wesentlichen Bestandteil der Patient-Arzt-Beziehung. Von besonderer Bedeutung sei dies für Patienten mit zweifelhafter Prognose in der Intensivmedizin.

Bei Aufnahme des Patienten auf der Intensivstation müsse zunächst darauf vertraut werden, dass aus Sicht des zuweisenden Arztes ein erreichbares Therapieziel existiert. Deshalb stehe zunächst die Sicherung und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen mit dem Therapieziel „Lebenserhaltung“ im Vordergrund. In der Folge verschafft sich Janssens et al. zufolge der Intensivmediziner ein möglichst umfassendes Bild vom Patienten. Dabei sollten das anerkannte Fachwissen und patientenbezogene, individuelle Faktoren berücksichtigt werden. Daraus ergäben sich bei Patienten mit zweifelhafter Prognose in der Regel unterschiedliche Therapieziele. Diese könnten in der Tendenz eher kurativ oder eher palliativ ausgerichtet sein.

Alle an der Behandlung Beteiligten müssten gemeinsam klären, ob die Therapieziele glaubhaft erreicht werden könnten. Die (interdisziplinär) erarbeiteten Therapieziele müssten jetzt dem Patienten oder seinem Stellvertreter mitgeteilt werden, um dessen Entscheidung einzuholen. Alle Therapieziele sollten ausführlich dargelegt und besprochen werden. Der Arzt müsse es gegebenenfalls akzeptieren, dass der Patient nicht jedes medizinisch erreichbare Therapieziel auch für sich selbst realisieren möchte. In dem Papier wird gefordert, dass das angestrebte Therapieziel dokumentiert und im Behandlungsverlauf regelmäßig überprüft werden muss.

Zulassen des Sterbens nach Therapiezieländerung

Im Zuge einer Therapiebegrenzung sollten Maßnahmen zur Symptomkontrolle in den Vordergrund treten.

Therapiebegrenzung: Das Verlassen der kurativen Zielsetzung führt, so das Positionspapier, zwingend zu einer Überprüfung sämtlicher diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen. Eine zusätzliche Belastung für den Sterbenden durch Verzicht auf diese Maßnahmen müsse vermieden werden. „Maßnahmen, die ausschließlich zu einer Verlängerung des Sterbeprozesses führen, sind unzulässig“, schreiben Janssens et al.

Unter Therapiebegrenzung können ihrer Ansicht nach folgende Vorgehensweisen fallen:

  • Verzicht auf zusätzliche kurative Maßnahmen
  • Verzicht auf Ausweitung bestehender kurativer Maßnahmen
  • Reduzierung bestehender kurativer Maßnahmen
  • Absetzen bestehender kurativer Maßnahmen.

Symptomkontrolle nach Therapiezieländerung: Eine Therapiebegrenzung dürfe nicht ohne eine zielgerichtete Optimierung der palliativen Therapie erfolgen.

Dazu gehörten zunächst die in den Grundsätzen der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung (DÄ, Heft 7/2011) beschriebenen Maßnahmen der Basisbetreuung, unter anderem menschliche Zuwendung, Körperpflege und Lindern von Schmerzen. Sämtliche Behandlungsmaßnahmen dienten jetzt der Symptomkontrolle. Eine potenzielle Lebensverkürzung dürfe nur dann in Kauf genommen werden, wenn

– die Maßnahme zur Symptomkontrolle indiziert und ohne angemessene Alternative ist,

– die Maßnahme dem erklärten oder mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht und

– eine Lebensverkürzung nicht beabsichtigt ist.

Sterbebegleitung und Umsetzung der Therapiebegrenzung: „Ziel ist es, ein Sterben in Würde und ohne vermeidbares Leid zu ermöglichen, an einem Ort, der vom Sterbenden gewünscht wird und alle Voraussetzungen dafür erfüllt. Dies kann zu Hause, im Pflegeheim, in einem Hospiz, auf einer Palliativstation, auf einer Normalstation oder in einem Palliativzimmer auf der Intensivstation erfolgen. Entsprechend soll individuell geklärt werden, wer (Team, Familie, weitere Bezugspersonen) in die Sterbebegleitung einzubeziehen ist und ob seelsorgerlicher Beistand gewünscht wird“, heißt es in dem Positionspapier.

Die psychische Belastung durch eine Verlängerung des Sterbens einerseits und durch ein abruptes Eintreten des Todes andererseits müssten gegeneinander abgewogen werden. Dabei sollten die Bedürfnisse der Angehörigen und des Behandlungsteams grundsätzlich hinter denen des Patienten zurückstehen.

Kommunikation und Interaktion

Die Autoren betonen auch die Bedeutung der Kommunikation. Die Ziele müssten klar formuliert werden.

Kommunikation im ärztlichen Team: Im Idealfall werde die Entscheidung im ärztlichen Konsens getroffen. „Eine verbindliche Entscheidung mit einer klaren Begründung ist die Voraussetzung dafür, dass das weitere Vorgehen einheitlich und transparent mit dem Patienten, den Angehörigen und im multiprofessionellen Team kommuniziert werden kann.“

Kommunikation im multiprofessionellen Team: Viele Entscheidungen würden von vornherein im multiprofessionellen Team getroffen. Eine Teambesprechung sei vor allem bei Unklarheiten über die Prognose und die anzustrebenden Therapieziele hilfreich oder wenn die Behandlungssituation als besonders belastend empfunden würde. Bei dieser Besprechung solle gewährleistet sein, dass sich jedes Teammitglied unabhängig von Berufsgruppe und Hierarchiestufe frei und ohne Angst vor Missachtung und Bloßstellung äußern könne. Die Ergebnisse der Teambesprechung sollten dokumentiert werden. Im Idealfall werde die Entscheidung im Konsens getroffen.

Angehörigenbesprechung: Möglichst frühzeitig sollte im Behandlungsverlauf ein strukturiertes Gespräch mit den Angehörigen oder anderen vertrauten Bezugspersonen des Patienten geführt werden. Das gelte zwingend gegenüber Betreuern oder Bevollmächtigten, auch wenn sie keine Angehörigen sind. Wesentliche Inhalte einer Angehörigenbesprechung sollten sein: das Einholen medizinischer und persönlicher Informationen zum Patienten, die Aufklärung über die Erkrankung, Therapieziele und zur Prognose des Patienten sowie die Betreuung und Beratung der Angehörigen in der akuten Krisensituation.

Das Gespräch sollte in einem ruhigen Raum ohne den Lärm und die Hektik einer Intensivstation stattfinden. Eine Angehörigenbesprechung sollte im Team gut vorbereitet sein. Sie erfordere eine klare zeitliche Planung und die Festlegung der teilnehmenden Personen. Die Mitglieder des Behandlungsteams sollten repräsentativ vertreten sein.

Ethikfallberatung: Eine Ethik-fallberatung könne nicht nur vom Team, sondern auch vom Patienten, vom Betreuer oder von den Angehörigen angefordert werden. Dabei würden die unterschiedlichen Positionen offengelegt und begründet. Das sei die Voraussetzung dafür, im Konsens eine aus Sicht aller Betroffenen tragfähige Lösung zu finden.

Zu Beginn einer Ethikberatung sollte allen Beteiligten das Prozedere erklärt und es klar formuliert werden, dass die Ethikberatung nur eine beratende Funktion erfüllt und keine Entscheidungen übernehmen dürfe. Der Beratungsschwerpunkt liege auf den Bewertungen von Heilungschancen, Therapiezielen, Lebensqualität und Belastungen. „Da die Ethikfallberatung eine Grundvoraussetzung für eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung darstellt, sind entsprechende Strukturen in allen Krankenhäusern der Akut- und Notfallversorgung einzurichten“, heißt es abschließend.

Gisela Klinkhammer

@Das Positionspapier „Therapiezieländerung und Therapiebegrenzung in der Intensivmedizin“ im Internet:
www.aerzteblatt.de/121754

Sektion Ethik der DIVI

Prof. Dr. med. Hilmar Burchardi, Bovenden; Univ.-Prof. Dr. jur. Gunar Duttge, Göttingen; Renate Erchinger, Schopp; Dr. med. Peter Gretenkort, Viersen; Prof. Dr. med. Michael Mohr, Bremen; Univ.-Prof. Dr. med. Friedemann Nauck, Göttingen; Dr. jur. Sonja Rothärmel, Ingolstadt; Prof. Dr. med. Fred Salomon, Lemgo; Univ.-Prof. Dr. med. Peter Schmucker, Lübeck; PD Dr. phil. Alfred Simon, Göttingen; Prof. Dr. med. Herwig Stopfkuchen, Mainz; Prof. Dr. med. Andreas Valentin, Wien; Univ.-Prof. Dr. med. Norbert Weiler, Kiel; Dr. med. Gerald Neitzke, Hannover

Korrespondierender Autor: Prof. Dr. med. Uwe Janssens, Klinik für Innere Medizin, St.-Antonius-Hospital Eschweiler, Dechant-Deckers-Straße 8, 52249 Eschweiler, uwe.janssens@sah-eschweiler.de

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