Pneumologie: Gute Akzeptanz einer telemedizinischen Intervention

Ein bundesweites Programm zur Unterstützung von COPD-Patienten soll dazu beitragen, Exazerbationen und häufige Krankenhausaufenthalte zu verringern.

Fotos: Bosch Healthcare

Bei Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) ist die Akzeptanz von telemedizinischen Interventionen hoch. So haben in einer Pilotstudie die Kranken Fragen zum Vertrauen in die Technik oder zur Kommunikation über Telemedizin mit dem Arzt deutlich positiv beantwortet. An der Pilotstudie im Jahr 2010, die als einarmige, nichtrandomisierte klinische Prüfung angelegt war, hatten 43 Patienten mit schwerer/sehr schwerer COPD (Schweregrade III und IV) teilgenommen. Sie wurden sektorenübergreifend im „pneumologischen Netzwerk Südbayern“ betreut, einem Zusammenschluss von niedergelassenen Lungenfachärzten, zwei akutpneumologischen Fachabteilungen und zwei pneumologischen Rehabilitationskliniken. Das telemedizinische Programm hatte dieses Netzwerk gemeinsam mit der Asklepios-Klinik Gauting und dem Unternehmen Robert Bosch Healthcare entwickelt.

Die Patienten, deren individuelle Prüfdauer drei Monate betrug, erhielten die Basisstation des Health Buddy, die sie zu Hause an der Telefonanlage anschlossen. Durch Interaktionen mit dem telemedizinischen Zentrum der Klinik beantworteten die Kranken regelmäßig Fragen zu Symptomen (wie Sputumproduktion oder Husten), zum Verhalten (Medikamenteneinnahme, Aktivität) und zu krankheitsspezifischem Wissen (Zusammenhang mit Rauchen, Sauerstoffanwendung). Darüber hinaus übermittelten sie täglich Vitalparameter (Puls, Sauerstoffsättigung, Körpergewicht und Temperatur). Eine automatisierte Bewertung des Gesundheitszustands wurde mit Ampelfarben visualisiert und bei „Rot“ der behandelnde Arzt informiert.

Die Daten wurden verschlüsselt über einen eigens eingerichteten Server übertragen, über den die Mitarbeiter des telemedizinischen Zentrums oder der betreuende Facharzt die Werte einsahen. Ziel sollte es sein, die niedergelassenen Pneumologen darin zu unterstützen, frühzeitig Exazerbationen zu erkennen und durch rasche Intervention Verschlechterungen sowie Krankenhausaufenthalte zu vermeiden. Durch die Schulung mit dem Gerät sollten die Einschätzung der Kranken und ihre Eigenverantwortung verbessert werden.

Regelmäßige Nutzung essenziell

Alle 43 Patienten zeigten sich adhärent, nutzten das System an mindestens zwei Dritteln der Werktage und sendeten vollständige Dialoge. Dies sei eine wichtige Voraussetzung für die Ermittlung der Akzeptanz der Intervention, berichtete Dr. med. Ortrud Karg von den Asklepios-Fachkliniken München-Gauting (Karg O et al., Dtsch Med Wochenschr 2012, 137: 574–9). Die Zahl derjenigen, die nicht bis zur letzten Visite an der Pilotstudie teilnahmen (Drop-out-Rate), lag bei etwa 16 Prozent. Eine gute Compliance der Patienten war nach Angaben der Autoren der primäre Zielparameter der Studie. Deskriptive sekundäre Zielgrößen waren demnach die gesundheitsbezogene Lebensqualität, „Ressourcenverbrauch“, worunter Klinikaufenthalte und ungeplante Arztbesuche fielen, und die Zahl der akuten Exazerbationen. Außerdem wurde in Fragebogen die erlebte Sicherheit ermittelt.

Das Messen der Sauerstoffsättigung mit dem Telemedizinsystem ist für die Patienten einfach durchführbar.

Bei den Fragen nach der Handhabung der Basisstation „Bosch Telemedizin Plus“ äußerten sich alle Patienten zufrieden, nur zwei Kranke hätten anfangs Schwierigkeiten mit der Beantwortung der Fragen gehabt. Mit der Kommunikation mit ihrem Arzt oder dem Mitarbeiter im telemedizinischen Zentrum waren Karg zufolge mehr als zwei Drittel der Patienten zufrieden. 86 Prozent der Patienten gaben an, das System weiter nutzen zu wollen. Den Akzeptanz-Fragebogen hatten darüber hinaus zehn Ärzte ausgefüllt. Sieben von ihnen bejahten die Frage, ob die Arzt-Patienten-Kommunikation durch die Telematik verbessert wurde. Dagegen sei die Frage nach dem klinischen Nutzen für die Kranken sehr unterschiedlich beantwortet worden.

In der Studie wird auf einige Limitationen selbstkritisch hingewiesen. So werden abgesehen von dem sehr kurzen Beobachtungszeitraum von drei Monaten das fehlende Kontrollkollektiv und die lediglich eingeschränkte Messung der Vitalparameter erwähnt. Wie die Autoren weiter schreiben, konnten signifikante Veränderungen von Lebensqualität und subjektiver Sicherheit, die durch ein Selbstbeurteilungsverfahren ermittelt wurden, nicht nachgewiesen werden. Auch sei die frühzeitige Erfassung akuter Exazerbationen wegen zu ungenauer Angaben sowie insgesamt unzureichender Definitionen von Beginn oder Ende dieses akuten Ereignisses schwierig gewesen.

„A.T.e.m.“-Programm mit 300 Patienten

Als erstmals deutschlandweites Vorhaben ist Ende Mai dieses Jahres das Programm „Alltag mit Telemedizin erfolgreich meistern“ („A.T.e.m.“) gestartet, das einige der genannten Limitationen aufgreift. Mit mindestens 300 Schwerkranken (COPD-Schweregrade III, IV) ist die Teilnehmerzahl deutlich vergrößert worden. Zum Vergleich wird eine Kontrollgruppe gebildet. Die Laufzeit des neuen Projekts ist zunächst auf zwei Jahre und somit viel länger als der dreimonatige Pilot angelegt.

Im telemedizinischen Zentrum besprechen Arzt und medizinische Betreuerin den Verlauf der Messwerte eines Patienten.

Ziele sind auch hier die Stabilisierung der COPD-Erkrankung der teilnehmenden Patienten, die Vorbeugung von Exazerbationen und die Reduzierung von Klinikaufenthalten. Das Programm wird durch einen Vertrag zur integrierten Versorgung (nach § 140 Sozialgesetzbuch V) finanziert. Die behandelnden Ärzte erhalten für die Einschreibung der Patienten eine Aufwandsentschädigung. Neben der Techniker-Krankenkasse sind das Stuttgarter Robert-Bosch-Krankenhaus in Kooperation mit dem Standort Klinik Schillerhöhe, Zentrum für Pneumologie und Thoraxchirurgie, sowie das Unternehmen Robert Bosch Healthcare beteiligt (www.bosch-telemedizin.de).

Zusammenarbeit mit den Niedergelassenen

Die Anbindung des „A.T.e.m.“-Programms an das telemedizinische Zentrum des Robert-Bosch-Krankenhauses ermögliche zusätzlich den Rückgriff auf einen pneumologischen Hintergrunddienst, der bei Abwesenheit des behandelnden Arztes für zusätzliche Sicherheit sorge. „Dies ist kein Notaufnahmesystem und keine Hotline für den Patienten“ erläuterte Prof. Dr. med. Martin Kohlhäufl vom Standort Klinik Schillerhöhe des Robert-Bosch-Krankenhauses dem Deutschen Ärzteblatt. Die Pneumologen seines Hauses würden fachberatend tätig. „Durch die Telemedizin wird die Arzt-Patienten-Beziehung gestützt und nicht ersetzt“, hebt der Kliniker die Bedeutung der Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Medizinern hervor. Im Fall kritischer Werte wird seinen Worten zufolge der behandelnde Arzt rasch informiert und dessen Entscheidung zum weiteren Vorgehen eingeholt. Als Vorteile für den niedergelassenen Facharzt werden die Unterstützung beim Erkennen von Trends im Krankheitsverlauf und die Möglichkeit der optimalen Anpassung der Therapie angegeben. Diese Hilfe in der Informationssammlung bedeute keine Einschränkung in der gewohnten Therapieführung. Kohlhäufl hatte vor dem Start das COPD-Programm detailliert auf Vollständigkeit der Schulungsinhalte, Programmeinzelheiten wie patientenbezogene Inhalte und auf Übereinstimmung mit den aktuellen Leitlinien zur COPD-Versorgung geprüft.

Seiner Einschätzung nach werden solche telemedizinischen Interventionen in wenigen Jahren bei der Versorgung chronisch Kranker nicht mehr wegzudenken sein. Das gelte bei einer älter werdenden Bevölkerung insbesondere für die lückenhafte Versorgung etwa in ländlichen Räumen, aber auch für die Betreuung immobiler Patienten in Städten. Die Prävalenz der COPD in Deutschland steigt demnach vor allem in den älteren Altersgruppen. Nach Angaben der Beteiligten des „A.T.e.m.“-Programms liegt die Krankheitshäufigkeit durchschnittlich bei 9,3 Prozent, dagegen in der Altersgruppe 65 bis 84 Jahre bei 12,3 Prozent und bei den über 85-Jährigen bei 14,7 Prozent.

Susanne Imhoff-Hasse MHA