Elektronische Patientenakte in Arztnetzen: Praxen müssen gut vernetzt sein

Sowohl Ärzte als auch Patienten können von einer elektronischen Patientenakte profitieren. Die Umsetzung ist technisch aufwendig und erfordert die Mitarbeit der Ärzte: Denn nur wenn sie die elektronischen Patientenakten routinemäßig verwenden, haben sie einen Nutzen.

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Bei der Gründung eines Arztnetzes müssen viele Hürden genommen werden: Kollegen muss man überzeugen, Verträge verhandeln und Patienten informieren. Was viele Ärzte zu diesem Zeitpunkt noch nicht im Blick haben – auch die Infrastruktur der teilnehmenden Praxen muss aufeinander abgestimmt werden. Dadurch lassen sich nicht nur leichter Termine zwischen den Praxen koordinieren, sondern auch Diagnose- und Behandlungsdaten von Patienten übermitteln, um die Versorgung effizienter zu gestalten. Hierfür müssen vor allem die Praxisverwaltungssysteme (PVS) der am Netz teilnehmenden Ärzte miteinander kommunizieren können. Auch wenn ein solcher Datenaustausch im Zeitalter von Internet und globalen sozialen Netzwerken simpel erscheinen mag: Angesichts von mehr als hundert verschiedenen Praxisverwaltungssystemen auf dem Markt, die keine einheitlichen Standards für die Datenübertragung verwenden, ist dies eine große technische Herausforderung. Im Rahmen des Workshops „Medizinische Netzwerke – die elektronische Patientenakte in Arztnetzen“ der Agentur deutscher Arztnetze berichteten Vertreter verschiedener Netze, wie sie diese Probleme gelöst haben und welche Schwierigkeiten neben den technischen Hürden noch bestehen.

Von den Vorteilen einer IT-Vernetzung der Praxen sind die meisten Ärzte leicht zu überzeugen: Sie bietet eine sichere Möglichkeit, Befunde mit Kollegen zu teilen. Elektronische Patientenakten (ePA) verhindern unnötige Doppeluntersuchungen und sorgen dafür, dass der behandelnde Arzt beispielsweise alle Informationen zur Medikation eines Patienten vorliegen hat. Darüber hinaus ermöglicht erst eine solche Zusammenführung der Praxisdaten ein effektives Management eines Arztnetzes und erleichtert die Abrechnung der Praxen im Rahmen von Selektivverträgen. Sucht man entsprechende Programme bei den PVS-Anbietern, ist man schnell ernüchtert, wie Dr. Carsten Jäger, Ärztenetz Südbrandenburg (ANBS), berichtete. „Eine solche Software gab es einfach nicht.“ Das ANBS hatte sich 2005 daraufhin für eine Eigenentwicklung entschieden.

Fingerabdruck zur Identifikation: Im Ärztenetz Südbrandenburg identifizieren sich die Patienten bei einem Praxisbesuch mit ihrem Daumenabdruck. Foto: Fotolia/Johan Swanepoel

Parallelsoftware erfordert Verwaltungsaufwand

Das sogenannte CURANET hat einen eigenen Server, an den die Praxen mit ihrem PVS angeschlossen sind. Auf ihm werden die Behandlungsdaten der im Netz eingeschriebenen Patienten gesammelt und stehen als ePA zur Verfügung, wenn ein Patient einen anderen Arzt innerhalb des Netzes aufsucht. Ein Nachteil dieser Lösung: Die Praxen haben neben ihrem vertrauten Verwaltungssystem parallel eine weitere Software auf ihren Rechnern, die mit Daten versorgt werden muss. Zwar stimmt das Praxisnetz automatisch seine Daten mit dem PVS ab, diese Synchronisation muss allerdings über einen Button aktiviert werden, was in Stresszeiten leicht vergessen werden kann. „Deshalb möchte ich, dass die Ärzte direkt im CURANET dokumentieren und dann synchronisieren“, sagte Jäger. Dadurch wäre sichergestellt, dass die Daten sowohl in der ePA als auch im PVS vorliegen. Ein weiterer Vorteil: Die Praxisnetzsoftware verwendet strukturierte Eingabemasken. Das heißt, der Arzt schreibt viele Befunde nicht mehr als Freitext in sein System, sondern in speziell dafür vorgesehene Felder der ePA. Die Daten können dadurch gezielter ausgewertet werden, beispielsweise danach, welche Patienten einen zu hohen Blutdruck aufweisen, aber noch nicht eine entsprechende Medikation erhalten. „Dokumentieren die Ärzte in ihrem PVS und synchronisieren, kommen nur ICD-10, Pharmazentralnummern und Labordaten strukturiert und damit auswertbar in das CURANET“, betonte der ABNS-Netzmanager.

Technisch stellen vor allem die verschiedenen Praxisverwaltungssysteme ein Problem dar. „Zurzeit haben wir Schnittstellen für acht verschiedene PVS zum CURANET“, erklärte Jäger. „Die Hersteller ändern jedoch zum Teil mit jedem Quartalsupdate die Schnittstellen, so dass wir sie regelmäßig anpassen müssen.“ Ginge es nach Jäger, würden alle Praxen dasselbe PVS verwenden. „Das hatten wir auch so beschlossen. Aber die Fürsprecher der einzelnen Systeme hatten alle die besten Gründe, warum man ihres nehmen sollte.“ Hätte man sich für ein PVS entschieden, wäre vermutlich die Anzahl der Ärzte, die aussteigen würden, zu hoch gewesen, meinte Jäger.

Diese Problem stellt sich im Arztnetz Solimed nicht: Hier haben sich die teilnehmenden Ärzte für eine einheitliche kommerzielle Softwarelösung entschieden und alle ihr PVS auf das MCS-Isynet umgestellt und über die Software ComDoxx vernetzt. Wesentlicher Unterschied zum CURANET: Die Daten für die ePA werden nicht auf einem Server gesammelt, auf den dann alle Praxen zugreifen. Die ePA wird durch ein sogenanntes Peer-to-Peer-Verfahren erstellt. Die einzelnen Praxen sind immer am Netz und stellen ihre Befunde zur Verfügung. Ruft ein Arzt die Akte eines Patienten auf, werden alle ihn betreffenden Einträge aus den anderen Praxen angezeigt.

Peer-to-Peer- oder zentrale Lösung

Dies hat einerseits den Vorteil, dass falls ein Hacker einen Rechner des Netzwerkes knackt, dieser nicht direkt auf alle Patientendaten zugreifen kann. Auch bei einem Rechnerausfall würden nur die Daten fehlen, die auf dem betroffenen Rechner vorliegen. Alle anderen Befunde ständen weiter zur Verfügung. Sind die Daten hingegen auf einem zentralen Server gespeichert, können die Praxen bei einem Ausfall nur noch auf die Informationen aus ihrem PVS zugreifen. Nachteil einer Peer-to-Peer-Lösung ist allerdings, dass jede teilnehmende Praxis einen entsprechenden Server vorhalten muss. Dieser sollte immer im Betrieb sein, auch wenn die Praxis geschlossen ist, denn wird ein Rechner ausgeschaltet, fehlen seine Daten in den Patientenakten. „Beim Umstieg mussten je Praxis zwischen fünf und 15 000 Euro investiert werden, je nachdem wie groß der Investitionsstau war“, sagte Mark Kuypers, Netzmanager von Solimed. „Dadurch, dass es ein dezentrales System ist, muss man hier auch immer wieder mal investieren.“

Insgesamt beziffert Kuypers die Investitionen auf circa eine Million Euro. „Das war schon eine erhebliche Vorleistung“, betonte er. Denn Solimed hatte sich nicht um einen Selektivvertrag herum gegründet, der einen entsprechenden Gewinn versprach. „Wir wollten erstmal ‚nur‘ besser, koordiniert zusammenarbeiten.“ Die Mitglieder schätzen den Nutzen des Netzes jedoch sehr hoch ein: „Nicht nur zeitnahe Datensicherheit bei der Behandlung ist ein Mehrwert. Durch die Kooperation kennen sich die Kollegen heute viel besser, und man spricht sich mit Vornamen an.“

Auch die selbst entwickelten Systeme, wie CURAMED oder das Verwaltungssystem für das Arztnetz Gesundes Kinzigtal, haben ähnlich hohe Investitionskosten. „Wir haben über eine Million Euro in die Vernetzung investiert“, erklärte Helmut Hildebrandt, Geschäftsführer Gesundes Kinzigtal GmbH. Durch den langfristigen Vertrag zur integrierten Versorgung hätte man jedoch entsprechende Sicherheiten gehabt, dass sich die Investition auch lohnen würde.

Datenschutz muss gewährleistet sein

Wichtig bei ePA- und Arztnetzmanagementsystemen ist, dass die Auflagen zum Datenschutz erfüllt werden. Dies gilt vor allem für die Patientendaten, deren Weitergabe gesetzlich streng geregelt ist. So müssen beispielsweise alle Patienten, die sich in das ABNS einschreiben, eine entsprechende Datenfreigabe unterschreiben. Ärzte müssen sich mit einer Smartcard identifizieren, um auf Daten im CURANET zugreifen zu können. Trotzdem erhalten sie erst dann Einblick in die ePA eines Patienten, wenn dieser auch in ihrer Praxis war. „Wir haben überlegt, wie der Patient rechtssicher seine Einwilligung erteilen kann, dass der behandelnde Arzt seine Patientenakte einsehen kann“, erzählte Jäger. Die Entscheidung fiel auf Daumenabdruckscanner: Erst wenn der Patient in einer Praxis seinen Daumenabdruck einlesen lässt, hat sie Zugriff auf seine Akte. Darüber hinaus können Patienten einzelne Einträge in ihrer ePA sperren lassen, so dass diese nur von dem Arzt gelesen werden können, der den Befund erhoben hat. „Bei uns ist das noch nicht vorgekommen“, sagte der Netzmanager. „Aber gerade bei psychiatrischen Erkrankungen ist es denkbar, dass Patienten aktiv der Befundweitergabe widersprechen.“

Einen anderen Weg geht das Arztnetz Gesundes Kinzigtal. Auch hier sind die Netzverwaltung und die ePA über einen Server organisiert, auf den die Praxen aus ihrem PVS heraus mittels einer parallelen Softwarelösung zugreifen können. Zur Freigabe ihrer Daten erhalten die Patienten eine Servicekarte, die sie beim Praxisbesuch einlesen lassen. Damit schalten sie ihre Daten für den Arzt frei, der sich über eine eigene Karte identifizieren muss. Einzelne Befunde kann der Patient jedoch nicht ausblenden lassen. „Er regelt das darüber, wem er die Karte gibt“, fügte Hildebrandt hinzu. „Gibt er seinem Arzt die Karte, sind alle Befunde drin. Gibt er sie nicht, sehen die anderen Netzärzte nur, dass der Patient bei einem Arzt war.“

Die Netzmanager können bei allen Systemen nicht auf personalisierte Daten der Patienten zugreifen. „Ich sehe die Kopfdaten, das heißt Namen der Patienten und Kassenzugehörigkeit“, erklärte Jäger. „Diagnosedaten erhalte ich zwar, aber ohne Patientenbezug.“ Diese Informationen reichten jedoch aus, um umfangreiche Analysen zu machen, erklärte Hildebrandt. „Wir spiegeln den Praxen ein Benchmarking zurück. So sehen sie, wie sie im Vergleich zu den anderen Teilnehmern im Netz stehen.“ Beispielsweise erhalten die Praxen eine Auflistung, wie viel Prozent ihrer Patienten über 65 Jahre Medikamente von der PRISCUS-Liste erhalten oder mehr als fünf Medikamente parallel einnehmen.

Trotz all dieser Vorkehrungen zum Datenschutz sei oft nicht sicher, ob diese den gesetzlichen Anforderungen entsprechen. „Das ist ein ungelöstes Problem“, stellte Hildebrandt fest. „Die Datenschutzprüfung läuft für unser System schon ewig – immerhin prüfen das drei Ämter. Eine abschließende Freigabe steht aber immer noch aus.“ Die Rechtslage, vor allem bei der Datenübermittlung in Verträgen zur integrierten Versorgung, sei immer noch unklar, so dass einem das auf die Füße fallen könnte, sagte Hildebrandt.

Elektronische Akte nur wenig genutzt

Eine ePA hat jedoch nur dann einen Nutzen, wenn die Ärzte sie auch verwenden. „Die Anwendungsquote ist noch sehr gering“, stellte Hildebrand fest. „Der Aufwand, die Patientenkarte beim ersten Besuch zu aktivieren, wird gescheut.“ Das sei zwar nicht sehr aufwendig, aber es würde von den Medizinischen Fachangestellten als störend empfunden. Vor allem in Stresszeiten würden sie darauf verzichten. Für die wenigen Ärzte, die routinemäßig mit der ePA arbeiteten, ergebe sich dann leider auch kein Mehrwert, wenn die Befunde anderer Praxen nicht enthalten seien. „Wir versuchen den Nutzen zu erhöhen“, sagte Hildebrandt. „Wenn die Ärzte merken, dass bringt ihnen was, dann nutzen sie das System auch.“ 

Im ANSB sind neben der ePA auch strukturierte Behandlungspfade in das System integriert. Darüber kann ein behandelnder Hausarzt nicht nur Befunde für den nachfolgenden Facharzt erheben, sondern erhält auch schneller Termine für seinen Patienten „Bei uns funktioniert das immer, wenn der Hausarzt das Problem hat, einen Termin beim Facharzt zu bekommen“, erzählte Jäger. „Das geht dann über die Behandlungspfade schneller, und damit bekomme ich ihn dazu, das CURANET zu nutzen.“ Marc Meißner