Mangel an Gesundheitsfachkräften: Ein globales Phänomen

57 Länder leiden an den Folgen eines gravierenden Mangels an Gesundheitsfachkräften respektive deren Abwanderung in reichere Länder. Migration und Braindrain sind Schwerpunktthemen beim 4. World Health Summit vom 21. bis 24. Oktober in Berlin, den „The Lancet“ und das „Deutsche Ärzteblatt“ als Medienpartner begleiten.

Schlechte Arbeits- und Lebensbedingungen im Heimatland treiben viele Gesundheitsfachkräfte in die Emigration. Foto: picture alliance

Kunj Desai, ein 35-jähriger Assistenzarzt aus Sambia, sitzt nach einer 30-Stunden-Schicht müde und erschöpft in der Cafeteria des Universitätsklinikums Newark nahe New York und stellt sich den bohrenden Fragen von Matt Mc Allester. Der Reporter der „New York Times“ möchte wissen, warum der junge Akademiker seine Arbeitskraft kranken US-Bürgern zur Verfügung stellt statt denen seines Heimatlandes – zumal er dort das Privileg genießen durfte, nach dem Studium an der Universität von Lusaka seine chirurgische Weiterbildung beginnen zu können. Desai, sich dieses Zwiespalts durchaus bewusst, stutzt zunächst und antwortet dann: „Wissen Sie, in Sambia gaben wir vor, Ärzte zu sein – aber wir konnten dort nicht wie Ärzte arbeiten.“ (Ausgabe 7. März 2012)

Unterbesetzt, unterfinanziert

Es war Verzweiflung, die den jungen Arzt zum Auswandern bewogen hat. Verzweiflung über die hohe Zahl an vermeidbaren Todesfällen im größten, aber chronisch unterbesetzten und unterfinanzierten Krankenhaus von Lusaka. „Immer wieder funktionierten Geräte nicht, das Labor war unzuverlässig und die Blutbank ständig leer. Das war schließlich zu schwer zu ertragen“, beschreibt Desai seine persönliche Not – und die seines Volkes. Anfangs sei er idealistisch gewesen und fest entschlossen, sein Berufsleben in Sambia zu verbringen. Doch im Laufe der Monate und mit steigender Frustration wurde die Vorstellung, für eine gewisse Zeit – also nur vorübergehend – im Ausland zu arbeiten, zu seinem konkreten Ziel. So schrieb Desai 2005 in die Bewerbungsunterlagen für einen Arbeitsplatz in den USA: „Nach Abschluss der Facharztausbildung werde ich nach Sambia zurückkehren und dort arbeiten, wo die Not am größten ist – in den ländlichen Gebieten.“

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Heute ist davon keine Rede mehr. Obwohl die Tatsache, dass er sein Versprechen gebrochen hat, ihm ein schlechtes Gewissen bereitet; vor allem wenn er an die Ärzte und Pflegekräfte denkt, mit denen er früher zusammengearbeitet hat: „Helden sind die Kollegen, die in Sambia geblieben sind. Sie haben nicht aufgegeben und sind nicht weggelaufen“, konstatiert Desai.

Was ihn denn in den USA halte, will der Reporter weiter wissen. Allem voran seine berufstätige Ehefrau, die als Apothekerin arbeitet, und seine kleine Tochter. Dann aber auch der gute Verdienst, der der jungen Familie ein sorgenfreies und angenehmes Leben ermögliche, antwortet der Assistenzarzt und nennt konkrete Zahlen. Während ein Chirurg in New Jersey pro Jahr einen Durchschnittslohn von 216 000 US-Dollar erhält, sind es in Lusaka nur 24 000 US-Dollar.

Verwaltung des Mangels: Staatliche Einrichtungen im Gesundheitssystem können in vielen Ländern der Subsahara nicht einmal die medizinische Grundversorgung sicherstellen.

Die Beweggründe des emigrierten sambischen Arztes stimmen exakt mit den Ergebnissen einer Erhebung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zum globalen Braindrain überein. Danach führen nicht nur unzureichende Bezahlung, sondern auch schlechte Arbeits- und Lebensbedingungen im Heimatland zur Abwanderung von Ärzten, Pflegekräften, Hebammen und Gesundheitshelfern. Inzwischen kann man von einer regelrechten Migrationswelle von medizinischem Personal rund um den Globus sprechen.

Mit katastrophalen Folgen: Der WHO zufolge herrscht in 57 Ländern der Welt ein akuter Mangel an Gesundheitspersonal, so dass dort nicht einmal grundlegende Gesundheitsleistungen erbracht werden können. Davon liegen 36 allein auf dem afrikanischen Kontinent. Oder statistisch anders ausgedrückt: In Afrika leben 14 Prozent der Weltbevölkerung mit 25 Prozent der globalen Krankheitsbelastung, aber nur 1,3 Prozent des weltweiten Gesundheitspersonals. Doch wann ist die personelle Ausstattung eines Landes im Gesundheitsbereich „angemessen“? Nach Definition der WHO sollten wenigstens 2,3 gut ausgebildete Gesundheitsfachkräfte (health care providers) für die Versorgung von 1 000 Menschen zur Verfügung stehen. Diese müssen zumindest 80 Prozent der Bevölkerung erreichen, um qualifizierte Geburtshilfe leisten zu können oder Kinder zu impfen.

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Von diesem Ziel ist man vor allem in den Ländern der Subsahara weit entfernt. Ebenso besteht ein eklatanter Mangel an Medizinern: Während in den westlichen Ländern ein Arzt-Patienten-Verhältnis von 1 : 500 oft übertroffen wird (zum Beispiel in Deutschland mit 1 : 200), steht in einigen afrikanischen Ländern nur noch ein Arzt zur Versorgung von 50 000 Menschen zur Verfügung.

Ärztemangel in Westeuropa: Ein lokal begrenztes Problem

Das personelle Ausbluten im Gesundheitswesen betrifft jedoch nicht nur Entwicklungsländer, sondern auch reiche Staaten wie die USA, Großbritannien, die Schweiz und Deutschland – wenn auch meist aus anderen Gründen. „Der gegenwärtige Ärztemangel in Mittel- und Westeuropa ist mehr als ein lokal begrenztes Problem reicher Länder bei der Versorgung ihrer ländlichen Regionen. Aber er trägt mit zu einer katastrophalen Versorgungslage in den ärmsten Ländern der Welt bei“, erläutert der Generalsekretär des Weltärztebundes, Dr. med. Otmar Kloiber, im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt.

In Europa habe der Beitritt weiterer Länder zur Europäischen Union (EU) in den Jahren 2004 und 2007 Gesundheitsfachkräften mehr Mobilität ermöglicht: „Der Zugweg geht von Osteuropa nach Zentraleuropa, und von Zentraleuropa nach Westeuropa. Beispielsweise werden ausgewanderte polnische Gesundheitsfachkräfte in ihrem Heimatland durch Personal aus Weißrussland und der Ukraine ersetzt“, beschreibt Kloiber.

Mit insgesamt 24 595 ausländischen Ärzten zählt Deutschland gleichwohl nicht zu den Topfavoriten unter den Zuwanderungsländern (Tabelle). Ein großer Standortnachteil ist die Sprache. Hinzu kommen unattraktivere Arbeitsbedingungen im Vergleich zu anderen Staaten wie Großbritannien, den USA oder den skandinavischen Ländern. Dort ist in der Regel nicht nur die Bezahlung besser, sondern man bevorzugt auch Teamarbeit.

Tabelle

Anteil der im Ausland geborenen Gesundheitsfachkräfte (in Prozent) in einzelnen Ländern

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So wundert es nicht, dass die USA weltweit der mit Abstand größte „Nettoaufnehmer“ für Gesundheitsfachkräfte sind. Dort arbeiten 231 000 ausländische Ärzte und 100 000 Krankenschwestern. Schon heute ist jeder vierte Arzt in den USA im Ausland ausgebildet worden, in Großbritannien ist es sogar jeder Dritte. Der Braindrain nimmt dabei mitunter absurde Züge an: Nach einem Bericht der Deutschen Stiftung Weltbevölkerung arbeiten im englischen Manchester inzwischen mehr malawische Ärzte als in Malawi selbst.

Die Herkunftsländer indes leiden unter mangelnder Motivation des verbliebenen Personals sowie an einem qualitativen und quantitativen Mangel an Gesundheitsleistungen. Beispiel Nigeria: Um die Massenflucht von Ärzten aus staatlichen Krankenhäusern zu stoppen, hat die nigerianische Ärztekammer (NMA) die Landesregierung von Kano Anfang September aufgefordert, den medizinischen Ausnahmezustand für die dort lebenden 3,7 Millionen Einwohner auszurufen.

Für den „systemischen Verfall“ der öffentlichen Gesundheitseinrichtungen (Vanguard 11. 9. 2012), gibt es mehrere Gründe: Zum einen wird dem Personal seit Monaten eine von der nigerianischen Bundesregierung verabschiedete Gehaltserhöhung vorenthalten. Andererseits kritisiert die NMA die mangelnde Arbeitsmoral von Ärzten in staatlichen Einrichtungen.

Doch es ist nicht zwingend das lukrative Ausland, das Ärzte in Entwicklungs- und Schwellenländern zur Kündigung animiert. Die Binnenmigration hat inzwischen einen größeren Einfluss auf die Personalkapazitäten im öffentlichen Sektor als die Emigration. Nach einer aktuellen Studie (PLoS ONE 7[4]: e35840. doi:10. 1371/journal.pne. 0035840) ist der „interne Braindrain“ in Mosambik doppelt so groß wie der externe (62,4 Prozent respektive 37,6 Prozent).

Auf der Gewinnerseite stehen Nichtregierungsorganisationen, der private Sektor, Geberorganisationen (PEPFAR, Globaler Fond zur Bekämpfung von HIV, TB und Malaria) und Stiftungen. Diese Form der Entwicklungshilfe unterminierte und schwächte damit paradoxerweise die staatlichen Einrichtungen, die es eigentlich zu unterstützen gelte, kommentieren die Autoren.

Angesichts weiter auseinanderdriftender wirtschaftlicher und demografischer Trends geht der 2009 erschienene „UN-Bericht zur menschlichen Entwicklung“ davon aus, dass der Migrationsdruck in den nächsten Jahren noch zunehmen wird. Der Bericht argumentiert jedoch, dass der Braindrain in der Regel eher ein Symptom und nicht die Ursache einer unzureichenden Versorgung im Gesundheits- und Bildungssektor ist.

Vereinte Nationen sehen auch positive Auswirkungen

Statt zu versuchen, die Migration zu beschränken, seien vielmehr entwicklungspolitische Handlungskonzepte gefragt, mit denen die zugrundeliegenden strukturellen Probleme (geringe Bezahlung, unzureichende finanzielle Ausstattung) angegangen werden sollten, urteilen die Vereinten Nationen. Dass solche Strategien erfolgreich mit der Armutsbekämpfung verknüpft werden könnten, hätten Albanien, Bangladesh, die Kirgisische Republik und Sri Lanka bewiesen.

Der Report räumt zudem mit weiteren Stereotypen in der Wahrnehmung von Migration auf: Das Argument, die Abwanderung von qualifizierten Arbeitskräften sei ausschließlich zum Schaden der Herkunftsländer, lassen die Autoren nicht gelten. Zu den Vorteilen zählen sie „gesellschaftliche Transfers“ wie das Einbringen neuer Ideen, Technologien sowie unternehmerischer Fähigkeiten, wodurch die wirtschaftlichen Aktivitäten im Heimatland unterstützt werden.

Allem voran stehen jedoch die Geldtransfers der Migranten, die sich zu einem „Motor der Weltwirtschaft“ entwickelt hätten. Diese Überweisungen in die Herkunftsländer summieren sich mittlerweile auf Beträge, die weit höher sind als die jährlichen Entwicklungshilfeleistungen der Industriestaaten. Nach Angaben der Weltbank wurden 2010 offiziell 325 Milliarden US-Dollar transferiert. Von dieser regelmäßigen „Finanzspritze“ eines Migranten leben in den Herkunftsländern ganze Familien. Diese sind erst dadurch in der Lage, Kinder zur Schule zu schicken, Medikamente zu bezahlen oder vielleicht sogar ein kleines Geschäft zu eröffnen.

Die Deviseneinnahmen kommen manchem ärmeren Staat nicht ungelegen, und so hat sich der „Export“ von Fachkräften zum Geschäftsmodell entwickelt. Beispielsweise haben die Philippinen ein Emigrationsministerium eingerichtet, um Ausreisewillige gezielt zu beraten und zu betreuen. Einzelne philippinische Fachschulen haben lukrative Verträge mit ausländischen Gesundheitsinstitutionen abgeschlossen, welche die asiatischen Fachkräfte gegen eine großzügige Ausbildungsentschädigung übernehmen. Außerdem gibt es Hunderte von Agenturen, die sich auf die Auslandsvermittlung von Krankenschwestern spezialisiert haben.

Davon wiederum profitieren Länder wie Großbritannien, die systematisch medizinisches Personal im Ausland rekrutieren. Um solchen Praktiken Einhalt zu gebieten, hat die Weltgesundheitsversammlung im Mai 2010 den „Globalen Kodex“ zur internationalen Rekrutierung von Gesundheitsfachkräften verabschiedet. Diesen Kodex haben 193 Staaten, darunter Deutschland, unterschrieben. Er sieht vor, dass die Regierungen Gesundheitsfachkräfte im Ausland nicht aktiv abwerben dürfen. Vielmehr sollte die medizinische Versorgung vorrangig durch heimische Arbeitskräfte sichergestellt werden.

Task shifting: Aufgaben werden Laien übertragen

Zudem sollten reiche Staaten Ländern mit akutem Mangel an Gesundheitspersonal technische und finanzielle Unterstützung zur Verfügung stellen. Inwieweit diese Vorgaben jedoch eingehalten werden, bleibt abzuwarten, da alle Maßnahmen auf freiwilliger Basis erfolgen. Während der WHO-Kodex vom Generalsekretär des Weltärztebundes uneingeschränkt begrüßt wird, bewertet Kloiber ein anderes Konzept der Organisation, das „task shifting“, skeptisch. Dabei werden die Aufgaben von Ärzten, Krankenschwestern und Hebammen medizinischen Laien (community health worker) übertragen. „Angesichts der kritischen Versorgungslage in einigen Ländern müssen wir das Konzept akzeptieren“, sagte Kloiber, gleichwohl kritisierte er, dass es nicht als „Notfalllösung für Notsituationen“ gedacht ist: „Die WHO will daraus ein durchgehendes Prinzip machen.“

Dieser Ansatz treibe womöglich noch mehr qualifiziertes medizinisches Personal aus den Heimatländern. Nicht zu unterschätzen seien qualitative Aspekte. Neben dem für einzelne Patienten verbundenen Risiko bei der medizinischen Versorgung durch community health worker fürchtet Kloiber eine potenzielle Gefährdung der Allgemeinheit, zum Beispiel im Hinblick auf Resistenzen durch unsachgemäße antimikrobielle und HIV-Therapie.

Die EU-Kommission in Brüssel sieht derweil eine Stärkung der „zirkulären“ Migration als eine Lösung zur Behebung des Fachkräftemangels an: Ärzte sollen ermutigt werden, eine Zeit lang berufliche Erfahrungen im Ausland zu sammeln, um dann in ihre Heimat zurückzukehren. Ob dieser Weg zu nennenswerten Steigerungen der Personalzahl führt, ist nach Ansicht von Kloiber allerdings fraglich. „So begrüßenswert der Ansatz des Austausches auch ist – eine zirkuläre Migration allein kommt im Zweifel nur einer Umverteilung des Mangels gleich.“

Resümee: Arbeitskräftemangel und Migration sind ein weltweites Phänomen, das die Ungleichheit in der Gesundheitsversorgung sowohl innerhalb einzelner Länder als auch im Ländervergleich verstärkt. Diesem Trend gilt es entgegenzutreten. Die Generaldirektorin der Weltgesundheitsorganisation, Dr. Margaret Chan, mahnt daher, dass „eine flächendeckende Gesundheitsversorgung der wirkungsvollste soziale Gleichmacher“ ist.

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

Einwanderungsland Deutschland

Nach Angaben der Bundesregierung waren im Juni vergangenen Jahres 93 100 sozialversicherungspflichtige Beschäftigte mit ausländischer Staatsangehörigkeit in Gesundheitsberufen tätig. Das entspricht etwa sechs Prozent der Gesamtzahl der Fachkräfte im Gesundheitswesen. Die Zahl der in Deutschland arbeitenden ausländischen Ärzte beträgt 2011 laut Bundesärztekammer 24 595. Die meisten von ihnen kommen aus dem europäischen Raum (circa 16 000). Spitzenreiter ist Österreich, gefolgt von Griechenland, Rumänien, Polen und der Russischen Föderation ( Bundesagentur für Arbeit vom 2. 4. 2012). Ärzte aus asiatischen Staaten (3 800), Afrika (1 000) und Amerika (650) spielen dagegen eine untergeordnete Rolle.

Um ausländischen Fachkräften den Zuzug nach Deutschland zu erleichtern, ist es Ärzten aus Nicht-EU-Staaten mit einem jährlichen Mindestbruttoeinkommen von circa 35 000 Euro seit dem 1. August erlaubt, hierzulande auf der Basis einer „Blue Card“ zu arbeiten. Die Gehaltsschwelle lag zuvor bei 66 000 Euro. Die Arbeitserlaubnis gilt zunächst für vier Jahre, kann aber unter bestimmten Bedingungen verlängert werden. Ähnliche Zuzugserleichterungen plant das Bundesgesundheitsministerium auch für Pflegekräfte aus Drittstaaten.

Für Ärzte und Krankenpflegekräfte aus dem EU-Ausland ist es dagegen schon seit Jahren relativ problemlos möglich, in Deutschland Fuß zu fassen, da innerhalb des europäischen Binnenmarktes das Prinzip der Freizügigkeit gilt. Eine EU-Richtlinie sorgt zudem dafür, dass die Examen von Ärzten, Hebammen und Krankenpflegepersonal überall automatisch anerkannt werden. PS