THEMEN DER ZEIT

Arzt und Patient: Archäologie einer Beziehung

Dtsch Arztebl 2012; 109(42): A-2078 / B-1694 / C-1662

Donner-Banzhoff, Norbert

Die Rolle des Arztes in der Begegnung mit dem Patienten ist vielfältig und oft widersprüchlich. Ein „archäologisches“ Schichtenmodell stellt die verschiedenen Funktionen in einen zeitlichen und – metaphorisch – räumlichen Zusammenhang.

Foto: iStockphoto

Arzt als Droge, Patriarch, Partner oder Biotechniker – viele Konzeptionen sind vorgeschlagen worden, um das Verhältnis zum Patienten zu verstehen. Dabei ergeben sich markante Widersprüche zwischen den Auffassungen. Die hier vorgeschlagene „Archäologie“ versucht, diese Widersprüche im Umgang von Arzt und Patient in einen zeitlichen und – metaphorisch – räumlichen Zusammenhang zu bringen. Dabei werden vier grundlegende ärztliche Funktionen postuliert, die jeweils typisch für bestimmte Epochen der Medizingeschichte gewesen sind. Sie haben dabei die vorangegangenen Funktionen „verdeckt“, ohne diese jedoch zu eliminieren (Grafik).

Grafik
Schichtenmodell in historischer Dimension
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Heiler

Die ursprüngliche Aufgabe eines jeden Heilers – unabhängig von Qualifikation und Gesundheitssystem – ist das Eingehen auf das Kranksein. Ernsteres Kranksein beinhaltet (nach Uexküll und Wesiack) (1):

  • Beeinträchtigung von Wohlbefinden und Leistungsfähigkeit
  • dadurch hervorgerufene soziale Isolierung und Bedrohung des sozialen Status
  • existenzielle Not und Bedrohung.

Jeder Heiler muss die Funktion eines Experten und eines Partners in sich vereinigen. Aufgabe des Experten ist es, Beschwerden zu lindern und die Leistungsfähigkeit wiederherzustellen; der Partner hilft, soziale Isolierung zu überwinden und existenzielle Ängste zu ertragen.

So unterschiedlich die Heilkunde in der Geschichte praktiziert worden ist: Die Kombination von Experte und Partner in der Person des Heilers lässt sich in allen Epochen und Kulturen ausmachen.

Das wesentliche Arbeitsinstrument des Heilers ist das Ritual. Heute oft negativ besetzt („leeres Ritual“), ist rituelles Verhalten die mächtigste Form menschlicher Kommunikation. Es besteht in der „Aufführung“ symbolischer, durch Überlieferung geprägter Verhaltensweisen für ernste Lebenssituationen (2). Dass sich Konsultationen häufig nicht ohne die Verschreibung eines Medikaments zum glücklichen Ende bringen lassen, unterstreicht die Aktualität dieser Überlegungen. In der Verschreibung eines (klinisch wirkungslosen und ökologisch gefährlichen) Antibiotikums steckt für den Patienten die Anerkennung seines Leids, die Legitimierung der Inanspruchnahme, die Hoffnung auf rasche Besserung durch eine hochwirksame Therapie und die Überwindung von Bedrohung und Isolierung. Ähnlich die Chefarztvisite im Krankenhaus: Diese wird gerade dann als Erfolg empfunden, wenn der Oberarzt zuvor die Station von realen Probleme bereinigt hat. Ihr Sinn liegt offenbar jenseits der medizinischen Problemlösung (3).

Detektiv

Der Schluss von „Daten“, die der Patient liefert, auf allgemeine Kategorien (Diagnosen) erfolgte in allen medizinischen Systemen. Ab Mitte des 18. Jahrhunderts wurde die Beobachtung am Kranken jedoch systematisiert und mit pathologisch-anatomischen Befunden begründet (4). Damit wurden gerade auch solche Zeichen wichtig, die für das Erleben des Patienten am Rande lagen oder überhaupt nicht bemerkt worden waren. Die Kommunikation zwischen Patient und Arzt musste sich dadurch ändern (5).

Der Detektiv Sherlock Holmes war eine Schöpfung des Schriftstellers und Arztes Sir Arthur Conan Doyle. Zur selben Zeit schlug der Kunsthistoriker Giovanni Morelli vor, Gemälde anhand von peripheren und wenig beachteten Partien (Ohren, Hände, Füße dargestellter Personen) Künstlern zuzuordnen; Morelli hatte ebenfalls Medizin studiert. Auch die Psychoanalyse des Arztes Sigmund Freud schloss von scheinbar nebensächlichen Träumen, Fehlleistungen oder Scherzen auf verborgene Prozesse. Die diagnostizierende Medizin des 19. Jahrhunderts hat das gemeinsame Paradigma geliefert (6). Damit konnte sich nun aber eine Diskrepanz zwischen Patient und Arzt ergeben: Was den Patienten am meisten bedrängte, war für den diagnostizierenden Arzt oft nur von geringem Wert (7). Damit stieg die Gefahr, dass Ärzte die Subjektivität ihrer Patienten vernachlässigten und diese sich als Objekt zu empfinden begannen.

Gatekeeper

Die ärztliche Gatekeeper-Funktion bezieht sich auf die Indikationsstellung für medizinisch wirksame Therapien und die Berechtigung, Leistungen eines solidarischen Sozialsystems in Anspruch zu nehmen.

Für eine individuelle Heilung vieler Erkrankungen standen Ärzten erst im 20. Jahrhundert wirklich wirksame Maßnahmen zur Verfügung (8). Seitdem müssen sie präzise die Patienten identifizieren, die von einer Therapie bei vertretbarem Risiko für Nebenwirkungen profitieren. Bei anderen Maßnahmen geht es weniger um die individuelle Sorge gegenüber dem Kranken, sondern um eine breitere Verantwortung (zum Beispiel rationale Antibiotikatherapie).

Das System der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland und vieler ähnlicher Gesundheitssysteme beruht auf dem Solidarprinzip unter ihren Mitgliedern. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit, berechtigte von unberechtigten Ansprüchen zu unterscheiden; diese Feststellung erfolgt überwiegend durch Ärzte. Nur mit einem wirksamen Gatekeeping kann das System überleben. ►

Partner

Zunehmend wollen Patienten ernst genommen werden und sehen Ärzte als Partner in einer gleichberechtigten Beziehung. Patientenzentriertes Vorgehen verlangt deshalb von Ärzten, Vorstellungen und Erwartungen ihrer Patienten zu erfragen und ein gemeinsames Vorgehen zu erarbeiten (9, 10). Mit elektronischen Entscheidungshilfen können Patienten sich informieren und Vor- und Nachteile abwägen (11, 12). Während die Heiler-Funktion grundsätzlich hierarchisch ist, besteht hier eine Gleichberechtigung. Während der Heiler per definitionem über geheimes Wissen verfügt, ist auf der Partnerebene Transparenz funktional.

Die Schichtenmetapher kann helfen, Widersprüche und Tabus zu verstehen. Aus der Sicht einer „neuen“ Schicht erscheinen die vorhergehenden als veraltet und nicht mehr angemessen. Die entsprechende Praxis erregt (Fremd-)Schämen und provoziert erzieherische Maßnahmen oder Sanktionen. Die Begeisterung für die „moderne“ Schicht kann andererseits den Blick für die fortdauernden Auswirkungen der „alten“ Schichten trüben. Im Folgenden gehe ich davon aus, dass jede der vier Schichten auch heute noch spezifische Aufgaben an Ärzte im Umgang mit ihren Patienten stellt.

Zwangsläufig werden auf jeder Schicht von den Beteiligten Signale ausgesandt, und sei dies die implizite Äußerung, kein Interesse am Austausch zu haben. So mag ein biomedizinisch orientierter Arzt sich vornehmen, seinen Patienten dadurch zu helfen, dass er Erkrankungen präzise diagnostiziert und optimal behandelt; die Ebenen des archaischen Heilers und des Partners interessieren ihn nicht. Seine Patienten werden ihn jedoch nicht als neutral empfinden, sondern als kalt und autoritär. Für das System der vier Schichten gilt also nach Watzlawick: „Man kann nicht nicht kommunizieren.“ (13)

Evidenz gegen Erfahrung

Eine niederländische Studie untersuchte an Patienten mit Atemwegsinfekten die Bestimmung des C-reaktiven Proteins (CRP) und ein Kommunikationstraining. Sowohl mit dem Test als auch mit der verbesserten Kommunikation ließen sich die Antibiotikaverschreibungen reduzieren (16). Eine begleitende Interviewstudie zeigte, dass das CRP nicht nur der rationalen Entscheidungsfindung diente. Von den Allgemeinärzten wurde betont, dass sie durch den Test an Glaubwürdigkeit gewonnen hätten, vor allem bei der Nichtverschreibung eines Antibiotikums. Sie hatten den Eindruck, dass sich Patienten mit dem Test eher ernst genommen fühlten (17). „Der Zauber der Messung ist stärker als der Zauber meiner Worte“, bemerkte einer der Ärzte (18).

Hier war offenbar ein Ritual (= kommunikative Handlung) durch ein anderes ersetzt worden: die (schädliche) Antibiotikaverschreibung durch die (angenommen unschädliche) CRP-Testung. Letztere war auch bei den Ärzten mit Kommunikationstraining eine willkommene Ergänzung ihres Repertoires.

Mit dem Schichtenmodell werden die Reaktionen von Praktikern auf „klinische Dekonstruktionen“ plausibel. Darunter verstehe ich die Entzauberung etablierter Behandlungen durch klinische Studien; bekannte Beispiele sind die Hormongabe in der Menopause (19) und arthroskopische Knorpelglättungen (20). Diese Studien treffen oft auf wütendes Unverständnis der anwendenden Ärzte, die von der Wirksamkeit überzeugt sind. Sicher spielen hier materielle Interessen eine Rolle; vor allem jedoch haben die Anwender mit diesen Behandlungen auf der Ebene der rituellen Heilung große Erfolge erlebt. Eine biomedizinische Wirkung ist dazu offenbar nicht nötig gewesen.

Aktuelle Leitlinien zum Rückenschmerz legen eine Zurückhaltung bei bildgebenden Verfahren nahe, die früher häufigen Spritzen sollten ganz unterbleiben (21). Das Schichtenmodell macht verständlich, warum die Umsetzung Zeit benötigt: Röntgen und Spritzen sind mächtige Rituale auf der archaischen Ebene gewesen.

Warum verwenden Ärzte lateinische Fachausdrücke, obwohl Patienten diese nicht verstehen? Damit demonstrieren sie ihr Expertentum, das zur archaischen HeilerFunktion gehört; der Heiler muss, um Wirkung zu erzielen, etwas haben, das Familie, Freunden, Nachbarn fehlt: exklusives Wissen. Für die Mobilisierung der Heilkräfte auf dieser Ebene genügt die entsprechende subjektive Überzeugung des Patienten; heute wie in der Vergangenheit dürften die meisten Patienten bei ihren Heilern mehr Heilkompetenz vermutet haben, als diese biomedizinisch hatten.

So wird die Heilkunst zur Gratwanderung zwischen Entmutigung und Wichtigtuerei. Ärzte, die gegenüber ihren Patienten die der Medizin inhärenten Unsicherheiten zu stark betonen, untergraben das Vertrauen und gefährden ihre Akzeptanz als Heiler (22). Dass auf der anderen Seite die subjektiv überzeugende Darstellung von Kompetenz ausreicht, die Selbstheilung des Patienten und seine Dankbarkeit zu stimulieren, stellt eine große Versuchung zu Wichtigtuerei und Ausbeutung von Abhängigkeit dar. Medizinische Kompetenz, Begeisterung für die eigenen Methoden, die auf empfängliche Patienten überspringt, zynische Wichtigtuerei und Geschäftemacherei lassen sich häufig nicht trennen.

Die evidenzbasierte Medizin ist in dieser Situation ein heilsames Korrektiv. Die randomisierte placebokontrollierte Doppelblindstudie hält uns schonungslos den Spiegel vor. Selbst wenn der statistische Test zum Schluss „signifikant“ ist, ist der Beitrag des mit viel Hoffnung entwickelten Pharmakons meist minimal. Damit wird die Vermutung bestärkt, dass Ärzte heute wie früher vor allem durch ihre Person wirken.

Normative Konsequenzen

Der Patient bestimmt die Ebene, auf welcher der Dialog beginnt. Bei einer schweren Erkrankung besteht vielleicht das Bedürfnis, sich an einen starken Heiler anzulehnen, beim Wunsch nach einer Beratung über eine Berentung ist der Gatekeeper gefragt und so weiter.

Auf den weiteren Gang können Ärzte jedoch Einfluss nehmen. Aus der Zwangsläufigkeit einer Äußerung auf allen vier Schichten ergibt sich die Forderung, dass Ärzte in jeder Begegnung alle vier Schichten reflektieren müssen. Die Beispiele oben zeigen, dass die ärztliche Kommunikation durch einander widersprechende Botschaften durchaus ernste „Nebenwirkungen“ haben kann. Balint-Gruppen sind eine Gelegenheit, dies kollegial und praxisorientiert zu reflektieren (23, 24).

Ärzte haben ein sehr festes Bild von dem, was für einen Patienten angemessen sei und wie er sich zu verhalten habe. Selbst wenn den Ärzten dies kaum bewusst ist, vermitteln sie ihren Patienten diese Erwartung sehr wirksam („apostolische Funktion“ nach Balint).

Bei schwerer Erkrankung und akutem Verlauf besteht vielfach eine Regressionstendenz: Diese Patienten sind verunsichert und fühlen sich bedroht, oft muss unter Zeitdruck entschieden werden. Jetzt suchen sie eher den existenziellen Beistand auf der archaischen Ebene des Heilers (25).

Auch in dieser Situation gilt es, die Beziehung in Richtung von Autonomie und Partnerschaft zu gestalten. Dies muss einfühlsam geschehen und ohne den Patienten zu überfordern; häufig sind Krankheitsverlauf und ein erstes Behandlungsergebnis abzuwarten. Ärzte sollten die oberste Schicht als Ziel jedoch nicht aus dem Auge verlieren.

Anders eine Gefälligkeits-„Medizin“, das heißt das opportunistische Verbleiben auf der Eingangsebene. Dies widerfährt beispielsweise Menschen mit einer Neigung zur Somatisierung; sie finden in unserem technologiefixierten Medizinsystem leicht Ärzte, die sich auf die nächste Runde organischer Diagnostik einlassen, ohne ihre Detektivrolle kritisch zu hinterfragen. In ähnlicher Weise setzen viele komplementärmedizinische Angebote auf Rituale, ohne die anderen Schichten zu berücksichtigen.

IGeL-Angebote, wie auch Präventions-, Wellness- und Kosmetikmärkte mit ihren fließenden Übergängen zur Medizin, schaffen zusätzlich Widersprüche. Die unvollständige Information des Verbrauchers (Patienten) ist jedoch nicht das entscheidende Argument gegen den direkten Verkauf von Leistungen durch den Arzt. Problem ist vielmehr die existenzielle Verwundbarkeit des Patienten. Wenn auch leichte Gesundheitsstörungen vitale Ängste hervorrufen können, erwächst Ärzten (Heilern) eine besondere Macht und damit eine besondere Verantwortung. Zwar ist das System der gesetzlichen Krankenversicherung nicht frei von wirtschaftlichen Anreizen, das Sachleistungsprinzip hat jedoch dafür gesorgt, dass in der ärztlichen Praxis die Ökonomie relativiert werden konnte. Das sich ausweitende IGeL-Angebot stellt deshalb einen ethisch höchst bedenklichen Anreiz zum Missbrauch eines vulnerablen Schutzbefohlenen dar (26). Ähnlich kritisch sind Anreize zur Leistungsausweitung im stationären Bereich zu werten.

Alle Schichten wirken fort

Alle vier Schichten und ihre Grundanforderungen bleiben; keine wird durch die soziale, wissenschaftliche oder technische Entwicklung gegenstandslos. Selbst der patriarchalische Heiler kann für eine Krisensituation auch im aufgeklärten, patientenzentrierten Zeitalter funktional sein.

Schon oft ist auf die multiplen ärztlichen Rollen hingewiesen worden (27). Das Schichtenmodell geht jedoch über eine Aufzählung hinaus: Es stellt zeitliche und inhaltliche Zusammenhänge dar, weist auf Widersprüche hin und kann damit eine Hilfe zur Reflexion und Evaluation im ärztlichen Alltag wie auch in der Lehre sein.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2012; 109(42): A 2078–82

Anschrift für den Verfasser
Prof. Dr. med. Norbert Donner-Banzhoff M.H.Sc., Abteilung für Allgemeinmedizin, Philipps-Universität Marburg, Karl-von-Frisch-Straße 4, 35043 Marburg, norbert@staff.uni-marburg.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4212

Fallbeispiel

Eine 47-jährige Frau, Busfahrerin, kommt am späten Vormittag in die Praxis. Wegen ihrer Halsschmerzen wünscht sie ein Antibiotikum; damit würde sie so fit, dass sie gleich zur Spätschicht könne. Eine Krankschreibung lehnt sie ab. Bei einem Centor-Score von lediglich einem Punkt ist die Wahrscheinlichkeit für eine bakterielle Tonsillitis gering (14).

Wenn ich dieser tapferen Frau das Antibiotikum verweigere, versage ich ihr eine in ihren Augen wirksame Hilfe, in einer prekären Arbeitssituation zu bestehen. Ich entwerte auch ihre Erfahrung von früheren Krankheitsepisoden, nämlich dass (nicht gerechtfertigte) Antibiotika bei (selbstheilenden) Atemwegsinfekten helfen.

Das Dilemma lässt sich mit dem Schichtenmodell verstehen. Als Gatekeeper muss ich das Antibiotikum verweigern. Als Heiler verweigere ich damit jedoch die erwartete rituelle Handlung, produziere bei der Patientin Enttäuschung und das Gefühl, alleingelassen zu werden. Auf der Partnerebene entwerte ich ihren Vorschlag zur Therapie.

Ich versuche das Dilemma dadurch zu lösen, dass ich ihr Penicillin verschreibe, aber gleichzeitig versichere, dass das Antibiotikum für die Heilung nicht entscheidend ist. Ich rate ihr, noch zwei Tage zu warten und das Rezept nur einzulösen, wenn bis dahin keine Besserung eingetreten ist. Außerdem nehme ich mir vor, das Thema beim nächsten Kontakt in Ruhe anzusprechen (15).

1.
Von Uexküll T, Wesiack W: Theorie der Humanmedizin. Grundlagen ärztlichen Denkens und Handelns. München: Urban & Schwarzenberg 1998; 426 f.
2.
Rothenbuhler EW: Ritual Communication. From Everyday Conversation to Mediated Ceremony. Thousand Oaks (CA): Sage 1998.
3.
Bosk CL: Occupational Rituals in Patient Management. NEJM 1980; 303: 71–6. CrossRef MEDLINE
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Probst C: Der Weg des Ärztlichen Erkennens am Krankenbett. Herman Boerhaave und die ältere Wiener medizinische Schule (Band I). Wiesbaden: Franz Steiner 1972.
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Entralgo PL: Arzt und Patient: Zwischenmenschliche Beziehungen in der Geschichte der Medizin (Dt. Ausgabe). München: Kindler Verlag 1969.
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7.
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10.
Brown J, Stewart M, McCracken E, McWhinney IR, Levenstein J: The patient-centred clinical method. 2. Definition and application. Fam Pract 1986; 3: 75–9. CrossRef MEDLINE
11.
Siehe http://patient-als-partner.de (letzter Zugang 8. Februar 2012).
12.
Für eine Übersicht evaluierter Entscheidungshilfen weltweit siehe http://decisio naid.ohri.ca (letzter Zugang 8. Februar 2012).
13.
Watzlawick P, Beavin JH, Jackson DD: Menschliche Kommunikation 10. Auflage. Bern: Hans Huber 2000. MEDLINE
14.
Meyer F, Beck C, Baum E, Donner-Banzhoff N: Die Diagnose der Streptokokkentonsillitis. Kritische Prüfung diagnostischer Entscheidungsregeln. Z Allg med 2002; 78: 248–53.
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Altiner A, Brockmann S, Sielk M, Wilm S, Wegscheider K, Abholz HH: Reducing antibiotic prescriptions for acute cough by motivating GPs to change their attitudes to communication and empowering patients: a cluster-randomized intervention study. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 638–44. CrossRef MEDLINE
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17.
Cals JW, Chappin FH, Hopstaken RM, van Leeuwen ME, Hood K, Butler CC, Dinant GJ: C-reactive protein point-of-care testing for lower respiratory tract infections: a qualitative evaluation of experiences by GPs. Fam Pract 2010; 27: 212–8. CrossRef MEDLINE
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Cals JW, Butler CC, Dinant GJ: „Experience talks“: physician prioritisation of contrasting interventions to optimise management of acute cough in general practice. Implement Sci 2009; 4: 57. CrossRef MEDLINE PubMed Central
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20.
Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, et al.: A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee. NEJM 2002; 347: 81–8. CrossRef MEDLINE
21.
Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz – Langfassung. Version 1.X. 2010
www.versorgungsleitlinien.de/themen/kreuzschmerz – letzter Zugriff 5. Mai 2012
22.
Donner-Banzhoff N: Eine kleine ärztliche Typenlehre oder: Das Paradoxon des Doktor Asher. Z Allg med 2003; 79: 10–3.
23.
Balint M: The Doctor, his Patient and the Illness. Edinburgh: Churchill Livingstone 2000 (Reprint der Originalausgabe).
24.
Neighbour R: The Inner Consultation. Dordrecht (NL): Kluwer 1987.
25.
Müller-Engelmann M, Donner-Banzhoff N, Keller H, et al.: Med Dec Making, angenommen 2012.
26.
Koch M: Arzt-Patienten-Beziehung: In falsches Fahrwasser geraten. Dtsch Arztebl 2012; 109(1–2): A 20. VOLLTEXT
27.
Frank JR, Jabbour M, et al.: Eds. Report of the CanMEDS Phase IV Working Groups. Ottawa: The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada 2005.
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11.Siehe http://patient-als-partner.de (letzter Zugang 8. Februar 2012).
12.Für eine Übersicht evaluierter Entscheidungshilfen weltweit siehe http://decisio naid.ohri.ca (letzter Zugang 8. Februar 2012).
13.Watzlawick P, Beavin JH, Jackson DD: Menschliche Kommunikation 10. Auflage. Bern: Hans Huber 2000. MEDLINE
14.Meyer F, Beck C, Baum E, Donner-Banzhoff N: Die Diagnose der Streptokokkentonsillitis. Kritische Prüfung diagnostischer Entscheidungsregeln. Z Allg med 2002; 78: 248–53.
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16.Cals JW, Butler CC, Hopstaken RM, Hood K, Dinant GJ: Effect of point of care testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections: cluster randomized trial. BMJ 2009; 338: b1374. CrossRef MEDLINE PubMed Central
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22.Donner-Banzhoff N: Eine kleine ärztliche Typenlehre oder: Das Paradoxon des Doktor Asher. Z Allg med 2003; 79: 10–3.
23.Balint M: The Doctor, his Patient and the Illness. Edinburgh: Churchill Livingstone 2000 (Reprint der Originalausgabe).
24.Neighbour R: The Inner Consultation. Dordrecht (NL): Kluwer 1987.
25.Müller-Engelmann M, Donner-Banzhoff N, Keller H, et al.: Med Dec Making, angenommen 2012.
26.Koch M: Arzt-Patienten-Beziehung: In falsches Fahrwasser geraten. Dtsch Arztebl 2012; 109(1–2): A 20. VOLLTEXT
27.Frank JR, Jabbour M, et al.: Eds. Report of the CanMEDS Phase IV Working Groups. Ottawa: The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada 2005.

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