MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Zwei bis sechs Wochen zu früh geboren – Risiken für das weitere Leben

Risks associated with delivering infants 2 to 6 weeks before term—a review of recent data

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(43): 721-6; DOI: 10.3238/arztebl.2012.0721

Poets, Christian F.; Wallwiener, Diethelm; Vetter, Klaus

Hintergrund: Der Anteil vorzeitiger Entbindungen (vor 390/7 Schwangerschaftswochen, SSW) steigt. Welche kurz- und langfristigen Auswirkungen die vorzeitige Entbindung auf die Kinder hat wird erst seit wenigen Jahren analysiert.

Methodik: Selektive Literaturrecherche

Ergebnisse: Bereits eine Entbindung vor 390/7 SSW ist mit einer erhöhten kindlichen Mortalität und einem von 8 auf 11,0 % erhöhtem Risiko assoziiert, dass das Kind nach der Geburt beeinträchtigt ist. Diese Risiken steigen bei noch früherer Entbindung überproportional an: so erhöht sich das Risiko, dass ein Kind nach Geburt Atemunterstützung beziehungsweise Beatmung braucht, von 0,3 % mit 39–41 SSW über 1,4 % mit 37 SSW auf 10 % mit 35 SSW. Das Risiko für Tod oder neurologische Komplikationen steigt in diesem Zeitraum von 0,15 auf 0,66 %. Auch die langfristigen Folgen einer Entbindung im Alter von 340/7–366/7 SSW scheinen relevant: Es zeigen sich Assoziationen mit einem 3-fachen Risiko für Zerebralparese (0,14 versus 0,43 %) und einem je circa 1,5-fachen Risiko, bereits als junger Erwachsener zu sterben (0,46 versus 0,65 ‰) beziehungsweise auf staatliche Unterstützung angewiesen zu sein (1,7 versus 2,5 %).

Schlussfolgerung: Wenn sich der Anteil ärztlich indizierter Entbindungen vor 390/7 SSW durch konsequente Qualitätsverbesserungsmaßnahmen ohne Nachteile für Mutter und Kind um 70–80 % senken lässt, wie in Studien aus den USA gezeigt, dann läge hier ein wirksamer Ansatz, auch in Deutschland eine Reduktion des Anteils iatrogener Entbindungskomplikationen zu erreichen.

Die Zahl der Kinder, die zu früh auf die Welt kommen, nimmt international zu (1). Auch in Deutschland stieg der Anteil der Kinder mit der Entlassungsdiagnose „Störungen im Zusammenhang mit kurzer Schwangerschaftsdauer und niedrigem Geburtsgewicht“ zum Beispiel von 2006 bis 2010 von 7,2 auf 7,5 % aller Geburten (www.gbe-bund.de); ferner kam es von 2001–2007 zu einem Anstieg des Anteils von Kaiserschnittentbindungen von 21,6 auf 29,3 % (2), was zu einem bislang nicht genauer quantifiziertem Anstieg auch von „nur“ zwei bis drei Wochen vor Termin erfolgten Geburten beigetragen haben dürfte. Insgesamt kommen in Deutschland etwa 20 % aller Kinder zwei bis drei Wochen und 5 % vier bis sechs Wochen vor ihrem errechneten Termin auf die Welt (Grafik 1).

Grafik
Verteilung der Schwangerschaftsdauer für Einlingsgeburten in Deutschland

Frühgeborene sind eine der größten Patientengruppen innerhalb der Kinderheilkunde. Während Behandlungsergebnisse und Langzeitauswirkungen einer sehr frühen Geburt (< 32 Schwangerschaftswochen, SSW) recht gut untersucht sind (3), weiß man nur wenig zu den kurz- und langfristigen Entwicklungschancen von vier bis sechs Wochen zu früh geborenen Kindern, was in Deutschland vor allem auch durch die immer noch fehlende Zusammenführung von Peri- und Neonataldaten bedingt ist. Unklar ist auch, ob Geburten, die zwei bis drei Wochen zu früh erfolgen, als genauso sicher wie Termingeburten betrachtet werden können.

Da keine kontrollierten Studien zum Thema vorliegen war es das Ziel der Autoren, Daten aus epidemiologischen Studien zur Morbidität und Mortalität von zwei bis sechs Wochen zu früh geborenen Kindern im Vergleich zu Termingeborenen zusammenzutragen. Dazu durchsuchten die Autoren PubMed nach Arbeiten aus den Jahren 2000–2012 (Suchbegriffe: late preterm infant/birth, near-term infant/birth, outcome, mortality, morbidity, neurodevelopment), wobei nur Studien herangezogen wurden, die populationsbasiert waren oder auf großen Netzwerken basierten und für beeinflussende Risikofaktoren adjustiert hatten. Nachfolgend werden nur Gruppenunterschiede dargestellt, die statistisch signifikant (p < 0,05) waren.

Neonatale Morbidität und Mortalität bei zwei bis drei Wochen zu früher Geburt

Bei nur wenige Wochen zu früh erfolgter Geburt war lange unklar, ob ein gegebenenfalls damit assoziiertes Risiko einer zugrunde liegenden Pathologie, die zur vorzeitigen Geburt führte, dem Geburtsmodus (Kaiserschnitt versus Spontanpartus (4) oder doch direkt der vorzeitigen Entbindung zuzuschreiben ist. Diese Frage ist besonders relevant bezüglich der Indikationsstellung zur elektiven Sectio, für die der Entbindungszeitpunkt meist vom Geburtshelfer gemeinsam mit der Schwangeren festgelegt wird. Hier schaffte eine Auswertung von Daten aus den USA aus den Jahren 1999–2002 Klarheit (Tabelle 1): Einlinge, die nach 37 (das heißt nach 370/7–376/7) SSW per elektiver Sectio geboren wurden, zeigten gegenüber Kindern aus 390/7–396/7 SSW ein doppelt so hohes Risiko, nach Geburt zu sterben oder akut beeinträchtigt zu sein (Tabelle 1). Selbst für Kinder, die nach 380/7–386/7 SSW geboren wurden, war es noch um 50 % erhöht. Von mindestens einer Komplikation waren 8 % der Kinder aus 390/7–396/7, aber 15 % derer aus 370/7–376/7 SSW betroffen (5). Bestätigt werden diese Daten durch eine ähnliche Untersuchung aus den Niederlanden (6) (Tabelle 1). Angesichts der Häufigkeit dieser Entbindungen hätte es erhebliche medizinische und gesundheitsökonomische Auswirkungen, wenn geplante Kaiserschnittentbindungen grundsätzlich nicht mehr vor Erreichen von 39 SSW durchgeführt würden.

Tabelle 1
Mortalität bzw. schwere unerwünschte Ereignisse bei Kindern aus 370/7–406/7, ≥340/7 bzw. 340/7–366/7 Schwangerschaftswochen

Späte Frühgeburt – Mortalität und neonatale Morbidität

In einer systematischen Übersicht wurden Studien aus den Jahren 2000–2010 zum Gesundheitszustand von Kindern aus 34–37 SSW ausgewertet (Tabelle 1). In neun überwiegend US-amerikanischen Arbeiten zur Mortalität starben 356 von 94 557 Kinder aus 34–37 SSW (0,38 %), bei den Reifgeborenen dagegen 622 von 892 383 (0,07 %). Bezüglich der Morbidität zeigten sich für Atemwegserkrankungen (Atemnotsyndrom, transitorische Tachypnoe, pulmonale Hypertension, Pneumothorax), Infektionen (Pneumonie, Meningitis, Sepsis, nekrotisierende Enterokolitis), neurologische (Hirnblutungsn, Krampfanfälle) und metabolische (Hypoglykämie, Hypothermie, Ikterus) Erkrankungen erhöhte Inzidenzen für die Gruppe der Frühgeborenen (7).

Aktuelle europäische populationsbasierte Daten zu Geburten aus 34–41 SSW liegen aus Frankreich vor. Wesentliche Endpunkte waren hier Tod/schwere neurologische Beeinträchtigung und respiratorische Beeinträchtigung mit Notwendigkeit der mechanischen Beatmung. Für ersteres stieg der Anteil betroffener Kinder von 0,16 % mit 39–41 auf 1,7 % mit 34 SSW. Von einer relevanten respiratorischen Beeinträchtigung waren 20 % der Kinder aus 34 SSW, 4,4 % derer aus 36 SSW, aber nur 0,38 % derer aus 39–41 SSW betroffen (Tabelle 1).

Bestätigt werden diese Ergebnisse durch aktuelle Daten der Centers for Disease Control (CDC) in den USA. Hier hatten Kinder aus 34 SSW gegenüber solchen aus 37–40 SSW ein deutlich höheres Risiko für ein Atemnotsyndrom (0,17 versus 3,9 %), Beatmung (0,2 versus 3,9 %), Antibiotikabehandlung (1,0 versus 10,8 %) sowie neonatale Krampfanfälle (0,03 versus 0,09 %). Selbst mit 36 SSW waren diese Risiken noch überwiegend 3–4-fach erhöht (Tabelle 2) (8).

Tabelle 2
Perinatale Morbidität (Atemnotsyndrom, Neugeboreneninfektionen) bei Kindern aus 340/7–366/7 im Vergleich zu solchen aus 370/7– 406/7 Schwangerschaftswochen (8)*1

„Späte“ Frühgeburt und Störungen der neurologischen Entwicklung

Bezüglich der neurologischen Entwicklung zeigte die oben genannte systematische Übersicht (7), dass in den vier darin ausgewerteten Studien Frühgeborene aus 340/7–366/7 SSW ein 3-fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Zerebralparese (0,14 versus 0,43 %) und ein 1,5-fach erhöhtes Risiko für eine Entwicklungsverzögerung mit zwei Jahren aufwiesen (0,49 versus 0,81 %) (Tabelle 3).

Tabelle 3
Risiko für die Entwicklung einer Zerebralparese beziehungsweise einer motorischen oder mentalen Entwicklungsverzögerung im Alter von 2 Jahren bei ehemaligen Früh- im Vergleich zu Reifgeborenen USA (7)

In einer weiteren Untersuchung wiesen Kinder aus 340/7–366/7 SSW mit zwei Jahren im Mittel einen um vier Punkte reduzierten mentalen beziehungsweise psychomotorischen Entwicklungsscore im Bayley-II-Test auf (9).

„Späte“ Frühgeburt und Entwicklung im Schul- und Erwachsenenalter

Mortalität

Langzeituntersuchungen scheitern häufig daran, dass viele Kinder nicht mehr nachverfolgt werden können. Eine Ausnahme stellt Skandinavien dar, wo jeder Einwohner über eine fest zugeordnete Nummer vergleichsweise leicht nachverfolgbar ist. So wurde in Schweden eine landesweite Geburtskohorte von Einlingen aus < 37 SSW der Jahrgänge 1973–79 bis zum Alter von 29–36 Jahren erfasst. Es zeigte sich bis ins Erwachsenenalter ein erhöhtes Sterberisiko für ehemals zu früh geborene Kinder (Tabelle 4) (10), das unabhängig von einer fetalen Wachstumsverzögerung oder angeborenen Fehlbildung war und vorwiegend auf Atemwegs-, endokrinen und kardiovaskulären Erkrankungen bei den Verstorbenen beruhte. Ein negativer Einfluss einer nur wenige Wochen zu früh erfolgten Geburt auf die Überlebenswahrscheinlichkeit der Betroffenen ist also bis ins Erwachsenenalter nachweisbar. Voraussetzung für die Validität derartiger Ergebnisse ist – wie hier geschehen (10) – eine sorgfältige Kontrolle der Daten für potenzielle Störvariablen (Confounder).

Tabelle 4
Todesfälle zwischen 1 und 36 Jahren bei nach 340/7–366/7 bzw. 370/7–426/7 Schwangerschaftswochen Geborenen in Schweden (10)

Morbidität

Neben Mortalitätsdaten wurden in der schwedischen Geburtskohorte auch die langfristigen sozialen Auswirkungen der vorzeitigen Geburt untersucht, zum Beispiel wie viel höher die Wahrscheinlichkeit war, als junge Erwachsene wegen einer relevanten Beeinträchtigung Unterstützung vom Staat zu beziehen. Bei einer Inanspruchnahmerate von 1,8 % für Reifegeborene zeigten nach 370/7–386/7 SSW geborene bereits ein auf 2,2 % erhöhtes Risiko, auf staatliche Unterstützung angewiesen zu sein. Bei Geburt aus 330/7–366/7 SSW war es sogar auf 2,8 % erhöht (11). In einer vergleichbaren norwegischen Langzeitstudie erhielten 1,7 % der reif geborenen jungen Erwachsenen (19–35 Jahre) eine Behindertenrente, dagegen 2,5 % derer aus 34–36 SSW (12).

In einer weiteren Auswertung analysierte die Stockholmer Arbeitsgruppe das Risiko für die spätere Entwicklung einer psychiatrischen Erkrankung oder einer Epilepsie. Hier zeigte sich, dass bereits um 2–3 beziehungsweise 4–7 Wochen zu früh Geborene ein erhöhtes Risiko aufwiesen, später wegen einer psychiatrischen Störung stationär behandelt zu werden (2,4 % versus 2,6 % versus 3,0 % waren betroffen) (13). Nach 350/7–366/7 SSW geborene Kinder hatten zudem ein erhöhtes Risiko, als junge Erwachsene wegen einer Epilepsie stationär behandelt zu werden (0,7 versus 0,9 %, adjustierte Odds Ratio 1,76 [95-%-Konfidenzintervall (KI) 1,3–2,4]) (14). Schließlich ließ sich in einer Kohorte aus 1987–2000 geborenen schwedischen Kindern aus 330/7–366/7 SSW ein 30 % höheres Risiko (0,6 versus 0,8 %) nachweisen und für Kinder aus 370/7–386/7 SSW noch ein etwa 10 % höheres Risiko für ein medikamentös behandeltes Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktvitäts-Syndrom (ADHS) als für Kinder, die jenseits von 390/7 SSW geboren worden waren (15).

Daten zu Schulleistungen und -verhalten

Eine niederländische Gruppe untersuchte 995 Kinder aus 320/7–356/7 SSW und 577 reif geborene Kontrollkinder mittels der Child Behaviour Checklist. Erstere zeigten im Mittel um vier Punkte schlechtere Scores für Verhaltensstörungen und emotionale Probleme (95-%-KI 2,1–6,0) und damit ein doppelt so hohes Risiko (7,9 versus 4,6 %) für auffällige Befunde in diesen Bereichen als die Kontrollgruppe (16). Eine andere holländische Gruppe untersuchte 377 Kinder aus 320/7–366/7 SSW bezüglich ihres Schulerfolgs im mittleren Alter von 8,9 Jahren. 9,7 % der Kinder aus 32–33 SSW, 7,3 % derer aus 34–35 SSW und 2,8 % der Kontrollkinder besuchten eine Förderschule; von den Regelschulbesuchern hatten doppelt so viele der ehemaligen Frühgeborenen bereits eine Klasse wiederholen müssen (19 versus 8 %) (17).

Drei aktuelle Studien aus Großbritannien bestätigen die niederländischen Daten. In einer dieser Studien beurteilten Lehrer von 7 650 Kindern, die repräsentativ für ihre Altersgenossen in ganz Großbritannien waren, am Ende des ersten Schuljahres, inwieweit ihre Schüler das für sie festgesetzte Klassenziel erreicht hatten. Dabei hatten Kinder aus 340/7–366/7 SSW ein 12 % höheres Risiko, am Ende des ersten Schuljahres keinen ausreichenden Leistungsstand zu zeigen; auch Kinder aus 370/7–386/7 SSW hatten im Vergleich zu jenen aus 390/7–406/7 SSW bereits ein erhöhtes Risiko hierfür (18). Die zweite Studie untersuchte 12 089 Reif- und 734 Frühgeborene aus 320/7–366/7 SSW. Die Frühgeborenen hatten ein 1,4-faches Risiko (21 versus 29 %), am Ende des zweiten Schuljahres schlechte Schulleistungen aufzuweisen; dieses Ergebnis änderte sich nicht wesentlich, wenn die Analyse auf Kinder aus 340/7–366/7 SSW beschränkt wurde (19). Schließlich ergab eine Auswertung der Schulleistungen von 407 503 schottischen Schülern, dass ehemalige Frühgeborene aus 330/7–366/7 SSW ein 1½-faches Risiko (4,3 versus 6,5 %) aufwiesen, spezielle Unterstützung in der Schule zu benötigen (20). Auch hier war dieses Risiko bereits bei Kindern aus 370/7–386/7 SSW gegenüber Termingeborenen erhöht.

Nur eine Studie zum langfristigen kognitiven Leistungsstand konnte die vorgenannten Ergebnisse nicht bestätigen. In ihr wurden nahezu 1 300 Kinder aus 340/7–366/7 SSW untersucht, wobei Kinder mit Gesundheitsproblemen in der Neugeborenenzeit (definiert als > sieben Tage dauernder Krankenhausaufenthalt oder eine angeborene Erkrankung) oder solche, die in sozial stark benachteiligten Gegenden lebten, a priori ausgeschlossen worden waren. In dieser selektionierten Gruppe fanden sich im Vergleich zu einer Kontrollgruppe mit Geburt nach 370/7–416/7 SSW keine „konsistent signifikanten“ Unterschiede in der Auswertung der eingesetzten Fragebögen (21).

Zusammenfassend lassen diese Daten die Schlussfolgerung zu, dass bereits eine nur wenige Wochen vor Termin erfolgende Entbindung mit einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert ist:

  • in der Neugeborenenzeit
  • im jungen Erwachsenenalter
  • mit einem erhöhten Risiko für die Notwendigkeit der Aufnahme auf einer Neugeborenen-Intensivstation
  • mit einem erhöhten Risiko, als junge Erwachsene auf staatliche Unterstützung angewiesen zu sein
  • oder als Grundschüler schlechte Schulleistungen beziehungsweise speziellen Förderbedarf aufzuweisen.

Allerdings können Beobachtungsstudien keinen Ursache-Wirkungs-Zusammenhang beweisen, und kaum eine der hier vorgestellten Studien wurde in Deutschland durchgeführt. Dennoch sprechen die Konsistenz der hier zusammengetragenen Daten und die klare Dosis-Wirkungsbeziehung zwischen dem Ausmaß der Unreife und der Höhe des damit verbundenen Risikos für oben genannte Komplikationen für einen kausalen Zusammenhang, auch wenn im Einzelfall die Möglichkeit eines residuellen Konfounding oder auch eines „Confounding by indication“ nicht gänzlich ausgeschlossen werden kann. Dennoch ist nach Erachten der Autoren aus diesen Daten abzuleiten, dass zumindest in allen Fällen, in denen es um die elektive Festlegung eines Entbindungstermins geht, die Eltern über diese Risiken aufgeklärt und damit in die Lage versetzt werden sollten, eine informierte Entscheidung zu den Risiken eines vorzeitigen Entbindungstermins für ihr Kind zu treffen.

Angesichts dieser Daten stellt sich die Frage, ob sich der Anteil vorzeitiger Entbindungen senken lässt. Bezüglich elektiver Entbindungen führte hierzu ein US-Krankenhausträger eine Qualitätsverbesserungsinitiative durch und verglich in 27 Kliniken die Rate an elektiven Entbindungen (via Geburtseinleitung oder Sectio) vor 390/7 SSW vor und nach Einführung von drei unterschiedlichen Vorgehensweisen zur Reduktion des Anteils dieser Entbindungen:

  • Gruppe 1: ein klares Verbot, Termine für Entbindungen vor 390/7 SSW zu vergeben
  • Gruppe 2: ein Abraten von einer Entbindung vor 390/7 SSW, die Entscheidung über den Entbindungszeitpunkt blieb aber dem einzelnen Arzt überlassen
  • Gruppe 3: eine reine Informationskampagne zu Risiken einer vorzeitigen Entbindung.

Innerhalb von zwei Jahren sank der Anteil elektiver Entbindungen mit 370/7–386/7 Wochen von 9,6 auf 4,3 % (p < 0,001). Dabei fiel diese Abnahme in Gruppe 1 am deutlichsten aus: hier erfolgten nur noch 1,7 % aller elektiven Entbindungen vor 390/7 SSW, während es in Gruppe 2 und 3 noch 3,3 beziehungsweise 6,0 % waren. Entsprechend fiel der Anteil der reifen Neugeborenen, die nach Geburt intensivmedizinisch betreut werden mussten, insgesamt von 8,9 auf 7,5 %. Die Gesamtzahl an Entbindungen und der Anteil der Totgeburten blieben im Untersuchungszeitraum unverändert (22). Ein noch stärker ausgeprägter Rückgang des Anteils elektiver Entbindungen vor 390/7 SSW, das heißt von 28 auf ≤ 3 %, wurde von einem Krankenhausverbund in Utah beschrieben. Auch dieser wurde auf eine Kombination aus Aufklärung und Verbot zurückgeführt; wiederum waren keinerlei Nachteile für Mutter oder Kind zu verzeichnen (23). Diese Beispiele belegen eindrucksvoll, dass ein Rückgang der Zahl vorzeitiger elektiver Entbindungen vergleichsweise leicht und ohne nachteilige Auswirkungen für die Patienten möglich ist – gut vorstellbar, dass dies auch für Deutschland gilt.

Die hier zusammengefassten Daten machen deutlich, dass es eine vordringliche Aufgabe bleibt, Konzepte für eine Reduktion elektiver vorzeitiger Entbindungen bezüglich ihrer Übertragbarkeit auf die deutsche Situation zu prüfen und gleichzeitig Lösungsansätze für die Verhinderung von Frühgeburten zu entwickeln. Dabei muss sicherlich zwischen fetomaternalen und nicht-medizinischen Hintergründen für die Festlegung eines Entbindungszeitpunktes differenziert werden – nur letztere dürften einer Änderung zugänglich sein. Auch muss die gegenwärtige Definition der Frühgeburt infrage gestellt werden, impliziert diese doch, dass ein Kind aus 370/7–386/7 SSW, weil „reif“, kein höheres Risiko für peripartale Komplikationen als eines aus ≥ 390/7 Wochen hat, was angesichts der hier zusammengestellten Daten offenbar nicht stimmt.

Danksagung
Die Autoren danken Dr. med. Harald Abele und Dr. med. Rangmar Goelz für ihre kritische Durchsicht des Manuskripts

Interessenkonflikt

Prof. Wallwiener und Prof. Vetter erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Prof. Poets erklärt, dass er Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von der Firma Milupa erhielt. Des Weiteren bekam er Kostenerstattung für die Datenerhebung als auch Gelder für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben von der Firma Chiesi.

Manuskriptdaten
eingereicht: 23. 1. 2012, revidierte Fassung angenommen: 10. 5. 2012

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Christian F. Poets
Abteilung für Neonatologie
Universitätsklinikum Tübingen
Calwerstraße 7
72076 Tübingen
christian-f.poets@med.uni-tuebingen.de

Zitierweise
Poets CF, Wallwiener D, Vetter K: Risks associated with delivering infants 2 to 6 weeks before term—a review of recent data.
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(43): 721−6. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0721

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Abteilung für Neonatologie, Universitätsklinikum Tübingen: Prof. Dr. med. Poets
Universitäts-Frauenklinik, Universitätsklinikum Tübingen: Prof. Dr. med. Wallwiener
Klinik für Geburtsmedizin, Vivantes-Klinikum Neukölln, Berlin: Vetter
Grafik
Verteilung der Schwangerschaftsdauer für Einlingsgeburten in Deutschland
Tabelle 1
Mortalität bzw. schwere unerwünschte Ereignisse bei Kindern aus 370/7–406/7, ≥340/7 bzw. 340/7–366/7 Schwangerschaftswochen
Tabelle 2
Perinatale Morbidität (Atemnotsyndrom, Neugeboreneninfektionen) bei Kindern aus 340/7–366/7 im Vergleich zu solchen aus 370/7– 406/7 Schwangerschaftswochen (8)*1
Tabelle 3
Risiko für die Entwicklung einer Zerebralparese beziehungsweise einer motorischen oder mentalen Entwicklungsverzögerung im Alter von 2 Jahren bei ehemaligen Früh- im Vergleich zu Reifgeborenen USA (7)
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  • Lukrative Frühchen
    Dtsch Arztebl Int 2013; 110(11): 193; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0193a
    Nolte, Stephan Heinrich
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2013; 110(11): 193; DOI: 10.3238/arztebl.2013.0193b
    Poets, Christian F.; Wallwiener, Diethelm; Vetter, Klaus

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