THEMEN DER ZEIT

Professionelles Selbstverständnis in der Palliativmedizin: Ärzte, aber keine Heiler

Dtsch Arztebl 2012; 109(45): A-2244 / B-1829 / C-1793

Tamayo, Miguel; Mantell, Pauline; Huptasch, Benita

Gehören Palliativärzte zu einer besonderen Spezies ihrer Berufsgruppe, vielleicht sogar zu einem besonderen Menschenschlag? Dieser Frage gehen Palliativärztinnen und -ärzte aus Nordrhein nach.

Foto: Your Photo Today

Letztlich bin ich eine Art anderer Arzt geworden! In meiner Ausbildung ging es um die Beherrschung von Erkrankungen. Hier heißt es jetzt, mit der Erkrankung leben, Symptome behandeln und sich mit dem Tumor nicht anlegen.“ Mit diesen Worten fasst ein in der Palliativversorgung tätiger Allgemeinmediziner seine persönliche berufliche Entwicklung zusammen.

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Für eine qualitative Inhaltsanalyse zum professionellen Selbstverständnis wurden in Nordrhein sechs Ärztinnen und Ärzte befragt, die im Rahmen eines Vertrages zur spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) tätig sind. Im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein bedeutet dies, dass sie eine Weiterbildung zum Qualifizierten Palliativarzt (QPA) absolviert haben und in einem multidisziplinären sogenannten Palliative-Care-Team tätig sind (Kasten). Die Qualifikationswege in der Palliativmedizin sind unterschiedlich: Ob niedergelassen oder angestellt, ob Hausarzt, Internist, Chirurg, Notarzt oder Tropenmediziner – das alles findet man selbst in der kleinen Stichprobe*.

Das Fach fordert Ärzte mit „Leib und Seele“

Dennoch ließen sich Gemeinsamkeiten erkennen, die aus der Sicht der Befragten ihren Beruf zu etwas Besonderem machten: So urteilten die Befragten übereinstimmend, dass die Grundhaltung in der Palliativmedizin von Empathie geprägt sei. Das Fachgebiet fordere die eigene Person „mit Herz und Seele“. Trotz der relativ kurzen Zeit, in der man Patienten begleite, baue sich ein enges Verhältnis auf. Es gehe nicht allein darum, die Last der Schmerzen und anderer Symptome zu nehmen, sondern auch individuelle Sorgen und Ängste.

Persönliche Begegnungen mit dem Tod sind unerlässlich

Der Palliativarzt „muss bereit sein, sich in die Denkweise und Belange des Erkrankten einzufinden“, hieß es in den Interviews. Gelinge dies, empfange der Arzt tief empfundene Dankbarkeit. Überhaupt sei der zwischenmenschliche Umgang mit den Patienten intensiver als in anderen Fächern. Mehrere Interviewpartner nannten diese emotionale Komponente als Motiv, in der Palliativmedizin tätig sein zu wollen.

Als zweites Merkmal der professionellen Grundhaltung nannten die Teilnehmer einen reflektierten Umgang mit Sterben und Tod. Dabei reiche es nicht aus, sich diesem Thema intellektuell genähert zu haben. Vielmehr seien auch persönliche Reife und Erfahrung erforderlich, um sich existenziellen Fragen stellen zu können. Die Begegnung mit dem Tod ist eine Erfahrung, die wohl alle Ärzte schon seit der Ausbildung im Krankenhaus teilen. Bei vielen blieb dabei das Gefühl zurück, den sterbenden Patienten nicht gerecht zu werden. Für einen Befragten war dies das Hauptmotiv, Palliativarzt zu werden: „Ich habe viele Menschen so sterben sehen, wie ich nicht wollte, dass ich sterben würde.“

Als Alternative bietet die Palliativmedizin die sogenannte Care-Orientierung, die von den Interviewten als weiterer Bestandteil des beruflichen Selbstverständnisses genannt wird. Der Begriff ist zwar in Abgrenzung zur „Cure-“ oder kurativ orientierten Medizin entstanden, wird aber von den Befragten nicht als das Gegenteil von „heilen wollen“ verstanden. Vielmehr handele es sich um eine Erweiterung der Handlungsoptionen, um sich stärker an den Bedürfnissen des Patienten zu orientieren.

Ein Teilnehmer brachte seine Auffassung von Palliativmedizin auf den Punkt: „Wir sind nicht mehr die Ärzte, die heilen. Man sollte sich immer der Vergänglichkeit des Lebens gegenwärtig sein, auch des eigenen Lebens.“

Ärzte sind Teil eines Beziehungsgeflechts

Eine weitere Besonderheit der Arbeit ist das Beziehungsgeflecht, in das ein Palliative-Care-Team sich in jedem neuen Fall begibt: „Es ist nicht wie in den meisten anderen Fachdisziplinen der Medizin nur der Patient, mit dem Sie sich auseinandersetzen müssen. Die Angehörigen sind mit eingeschlossen, die Pfleger und zum Teil auch andere Ärzte“, berichtete ein Arzt. Daraus folgt als Anforderung an einen Qualifizierten Palliativarzt, dass er über Kommunikations- und Kooperationskompetenz verfügen sollte. Er übernimmt eine zentrale und aktive Rolle. Es wird erwartet, dass er Angehörige in Entscheidungen einbindet. Gleichzeitig kann es erforderlich sein, zwischen Patient und Angehörigen zu vermitteln, wenn jene dem Sterbenden den Abschied erschweren.

Kollegiale Beziehungen zu Haus- und Fachärzten nehmen einen für den ambulanten Bereich ungewöhnlich hohen Stellenwert ein. Die Rolle des QPA ist vielerorts noch relativ neu und muss erst eingeübt werden – eine Zusammenarbeit „auf Augenhöhe“ ist das Ziel. So ist die Beziehungsgestaltung im eigenen Team für die meisten Interviewpartner ein entscheidender Erfolgsfaktor. Die Hierarchie sei wesentlich flacher, als man es in anderen Bereichen erlebt habe. Schon wegen der zu organisierenden Rufbereitschaft komme es ständig zu Situationen, in denen delegiert oder für „fremde“ Patienten gehandelt werden müsse. Das funktioniere nur, wenn jeder im Team Vertrauen in die Fähigkeiten der Kollegen habe.

Neben den sozialen Kompetenzen – Empathie, Kommunikations- und Teamfähigkeit – thematisierten die Teilnehmer die fachlich nachzuweisenden Voraussetzungen für die Qualifizierung zum QPA. Die meisten Befragten hielten die Anforderungen für angemessen. Ein Arzt gab jedoch an, in der Weiterbildung kaum etwas Neues gelernt zu haben, da er schon in der Klinik entsprechend aus- und fortgebildet worden sei.

Verbesserte Bedingungen durch Palliativverträge

Dass die Arbeit im Palliativteam sich in mancherlei Hinsicht von anderen Tätigkeiten in der ambulanten Versorgung unterscheidet, liegt nicht zuletzt an den Vertragsbedingungen. Insbesondere Hausärzte haben schon Palliativmedizin praktiziert, lange bevor der Begriff Karriere machte. Doch die Rahmenbedingungen haben es in den letzten Jahren immer schwieriger gemacht, den Bedürfnissen Schwerkranker gerecht zu werden, ohne einen immensen Zeitdruck aufzubauen oder sich selbst finanziell zu schaden.

In beiderlei Hinsicht haben die Verträge zur Palliativversorgung die Bedingungen verbessert. Man habe mehr Zeit für die Patienten, berichten die Befragten. Zudem spiele es durchaus eine Rolle, dass Leistungen für die SAPV außerbudgetär abgerechnet werden könnten. Die Befragten empfanden die Honorierung der Leistungen als „so fair, dass man sich nicht als opfernder Arzt vorkommt, sondern gute Leistungen bezahlt bekommt“. Als alleinige Motivation zur Wahl dieses Betätigungsfeldes reiche die Vergütung aber nicht aus.

In der Zukunft gebe es noch einiges zu tun. Beispielsweise funktioniere die Arbeitsteilung zwischen Haus- und Palliativärzten nicht immer optimal. Auch bei den Rahmenbedingungen sei noch nachzubessern, meinten die Palliativmediziner. Unzufriedenheit gebe es bei der Vergütungsregelung zur 24- Stunden-Rufbereitschaft: Einerseits sei die Pauschale niedrig für den Aufwand, den man habe, wenn man sich in unbekannte Patientenakten einlesen müsse. Andererseits befürchteten einige Interviewpartner, dass solche Pauschalen den Anreiz setzen könnten, möglichst viele Patienten ohne großen Aufwand zu betreuen. Am besten funktioniere das Modell im überschaubaren Rahmen mit wenigen Kollegen.

Schließlich sehen sich Ärzte nicht nur als Vertreter ihres Standes, sondern nehmen mit ihrer persönlichen Erfahrung aktiv am gesellschaftlichen Diskurs über würdiges Sterben teil. Sie kritisieren grenzenlose Machbarkeitsfantasien moderner Medizin und wünschen sich einen ethisch reflektierten Umgang mit dem Thema Sterben und Tod sowie mehr öffentliche Aufmerksamkeit für die letzte Lebensphase.

Trotz einzelner Kritikpunkte sei die Palliativmedizin auf einem guten Weg. Man könne durchaus stolz auf das Erreichte sein. Ein Arzt sagte: „Wenn mich jemand aus dem Ausland fragen würde, würde ich sagen: ‚Das könnt ihr kopieren! Das deutsche Konzept ist gut.‘“

Miguel Tamayo, Pauline Mantell, Benita Huptasch

*Der Text basiert auf einer Diplomarbeit, die angefordert werden kann bei: Miguel Tamayo, Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein, Tersteegen- straße 9, 40474 Düsseldorf; miguel.tamayokorte @kvno.de

Vorreiter Nordrhein

In Nordrhein schlossen die Kassenärztliche Vereinigung und alle gesetzlichen Krankenkassen 2009 bundesweit erstmals einen Rahmenvertrag zur spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) ab. Er regelt die Versorgung durch Palliative-Care-Teams (PCT), in denen sich qualifizierte Palliativärzte und Pflegefachkräfte zusammenschließen. Sie gewährleisten eine Rund-um-die-Uhr-Bereitschaft und koordinieren die Unterstützungsleistungen verschiedener Anbieter. SAPV kann je nach Bedarf als alleinige Beratungs- und Koordinationsleistung, als unterstützende Teilversorgung oder als Vollversorgung erbracht werden. Zum 1. Oktober 2012 bestanden Verträge mit 17 PCT, die die Versorgung in Gebieten mit jeweils 250 000 bis 600 000 Einwohnern sicherstellen.

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