THEMEN DER ZEIT

Palliative Versorgung: Tod und Sterben – kein Tabu mehr

Dtsch Arztebl 2012; 109(45): A-2239 / B-1826 / C-1790

Klinkhammer, Gisela; Richter-Kuhlmann, Eva

Seit der Eröffnung der ersten Palliativstationen und Hospize hat sich viel getan. Doch immer noch werden viele schwerstkranke Menschen von den Angeboten nicht erreicht.

Foto: picture alliance

Steter Tropfen höhlt den Stein, heißt es. Dies trifft auch auf die Palliativmedizin zu. War sie noch vor einigen Jahren ein relativ junges und unbekanntes Fachgebiet, ist sie jetzt aus der medizinischen Versorgungslandschaft nicht mehr wegzudenken. „Palliativmedizin geht alle an und setzt für andere Fächer in der Medizin, im sozialen Bereich und in der Gesellschaft viele wichtige Impulse“, betonte Prof. Dr. med. Christof Müller-Busch als Kongresspräsident des 9. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) im September in Berlin.

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Darin waren sich auch die anderen Kongressteilnehmer einig: Tod und Sterben dürfen kein Tabu mehr sein. „Das Thema Palliativmedizin reicht über die Medizin hinaus. Es gehört in die Mitte der Gesellschaft“, erklärte Müller-Busch. Der Palliativmediziner aus Berlin hob dabei das multiprofessionelle Konzept von Palliative Care hervor. Es gelte, die anwachsende Anzahl von Patienten auch palliativmedizinisch nach qualitativ hohen Standards zu betreuen – und zwar unter Einbeziehung vieler verschiedener Berufsgruppen und bundesweit flächendeckend. Ein wesentliches Kennzeichen der palliativ-hospizlichen Versorgung sei die Teamarbeit, die Arbeit in Netzwerken. Zum Teil sollten die verschiedenen Berufsgruppen aber noch lernen, dass man mehr zusammenarbeiten muss.

Viel hat sich jedoch bereits seit der Eröffnung der ersten Palliativstation 1983 in Köln getan: Heute gibt es mehr als 400 Palliativstationen und Hospize sowie zehn Lehrstühle für Palliativmedizin in Deutschland – finanziert allerdings hauptsächlich noch durch Stiftungen. Allein die Deutsche Krebshilfe hat mehr als 63 Millionen Euro in den Aufbau der Versorgungsstrukturen, in die Stiftungsprofessuren und in palliativmedizinische Forschungsprojekte investiert.

Prof. Dr. med. Friedemann Nauck, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin, unterstrich während des Kongresses die Bedeutung der Palliativmedizin in der Medizin. Sie dürfe nicht allein in der Behandlung von Menschen mit Krebserkrankungen ihren Platz haben, sondern müsse in allen medizinischen Fachgebieten anzutreffen sein: „Jeder Arzt muss neben der kurativen Therapie die palliativmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten kennen und frühzeitig einsetzen oder mit Palliativteams kooperieren“, betonte er. Doch auch in anderen Bereichen weise die Palliativmedizin trotz ihrer dynamischen Entwicklung noch Defizite auf.

Ähnlicher Ansicht ist auch der Präsident der Bundesärztekammer, Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery: „Wir brauchen in Deutschland dringend mehr Palliativstationen und Hospize für die Versorgung sterbenskranker Menschen. In den vergangenen Jahren hat es in diesem Bereich zwar große Fortschritte gegeben, doch noch immer werden viele der schwerstkranken und sterbenden Menschen von den Angeboten nicht erreicht“, sagte er gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt. Die „Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen“ setze dabei wichtige Impulse. Träger sind die Bundesärztekammer, die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin und der Deutsche Hospiz- und Palliativverband (DHPV).

„Die Palliativ­medizin wurde und wird von einer Bürger­bewe­gung getragen.“ Raymond Voltz, Deutsche Gesell­schaft für Palliativ­medizin

Über erreichte Erfolge bei der Etablierung der Palliativmedizin und Hospizbewegung in Deutschland sowie Bereiche, bei denen noch Nachholbedarf besteht, berichteten in einem Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt Vertreter dieser Trägerorganisationen. Der Kölner Palliativmediziner Prof. Dr. med. Raymond Voltz, DGP, geriet dabei geradezu ins Schwärmen: „Die drei Trägerorganisationen ergänzen sich wunderbar im Chartaprozess. Es ist wirklich eine fantastische Zusammenarbeit. Wir hätten uns das nie träumen lassen.“ Voltz schilderte die Anfänge des Chartaprozesses: Auf dem zehnten Kongress der European Association for Palliative Care im Jahr 2007 sei jede nationale Palliativfachgesellschaft dazu aufgerufen worden, ein Projekt vorzustellen. „Und dann saßen wir da und überlegten: Was können wir für Deutschland machen? Dann kam uns die Idee, den Chartaprozess zu entwickeln.“ Eingebettet ist dieser in eine internationale Initiative. Diese sei als Budapest Commitments auf dem Kongress beschlossen worden. Zwei Jahre lang arbeiteten DGP, der DHPV und die Bundesärztekammer, gefördert von der Robert-Bosch-Stiftung und der Deutschen Krebshilfe, mit 50 weiteren Institutionen an der Charta. Die zweite Phase, die „Umsetzungsphase“, die von der Robert-Bosch-Stiftung und dem Bundesfamilienministerium unterstützt wird, soll Ende nächsten Jahres abgeschlossen werden. Sie dient Voltz zufolge dazu, „die Idee der Charta weiter zu verbreiten, Unterschriften zu sammeln und die Ziele in die Realität umzusetzen“.

Die Charta: Der Patient steht im Mittelpunkt

Doch was sind das überhaupt für Ziele? Die Charta sei in fünf Leitsätze untergliedert, erläuterte Dr. med. Birgit Weihrauch, die bis Oktober Vorstandsvorsitzende des DHPV war (dazu auch der Kasten „Der Charta-Prozess in Kürze“). „Wir haben sie so formuliert, dass wir immer die Betroffenen in den Mittelpunkt gestellt haben.“ Bei den gesellschaftspolitischen Herausforderungen gehe es beispielsweise um ethische Fragen am Lebensende. „Wir werden uns dafür einsetzen, ein Sterben unter würdigen Bedingungen zu ermöglichen und insbesondere den Bestrebungen nach einer Legalisierung der Tötung auf Verlangen durch eine Perspektive der Fürsorge und des menschlichen Miteinanders entgegenzuwirken“, heißt es in der Charta. Der zweite Leitsatz betrifft die Versorgungsstrukturen. Dabei geht es Weihrauch zufolge darum, „dass Menschen ihren Bedürfnissen entsprechend betreut werden, so wie die Hospizbewegung und Palliativversorgung es in den letzten 30 Jahren in wunderbarer Weise entwickelt haben“.

„6 500 Ärzte haben bereits die Zusatz­bezeichnung Palliativ­medizin erworben.“ Justina Rozeboom, Bundes­ärzte­kammer. Fotos: Georg J. Lopata

Im dritten Leitsatz geht es um die Anforderungen an die Aus-, Weiter- und Fortbildung. Auch in diesem Bereich habe man bereits große Erfolge zu verzeichnen, sind sich Voltz und Weihrauch einig. So sei es gelungen, die Palliativmedizin 2009 als Pflichtlehr- und Prüfungsfach in das Medizinstudium einzuführen. Inzwischen gebe es zehn Lehrstühle und Professuren. „Wenn man berücksichtigt, dass zunehmend klassische Lehrstühle abgebaut werden, dann sind zehn Lehrstühle ein wirklich gutes Ergebnis“, ergänzte die zuständige Dezernentin der Bundesärztekammer, Dr. med. Justina Rozeboom. Und auch im Bereich der Weiterbildung hat sich ihrer Ansicht nach einiges getan: „6 500 Ärzte haben bereits die Zusatzbezeichnung Palliativmedizin erworben.“ Diese teilten sich hälftig auf den ambulanten Sektor und den Klinikbereich auf. „Das ist sicher ein guter Ansatz“, meinte Rozeboom. Die Zusatzbezeichnung mit der Kursweiterbildung sei eine sehr gute Grundlage für Ärztinnen und Ärzte, sich palliativmedizinisch zu qualifizieren.

Trotz großer Erfolge gibt es noch viele Defizite

Doch ebenso engagiert wie die Palliativmediziner auf die bereits erreichten Erfolge verweisen, berichten sie auch über die „unglaublich vielen Defizite“. „Erheblich defizitär ist die allgemeine Palliativversorgung. In den allgemeinen Krankenhäusern, in den stationären Pflegeeinrichtungen, in der hausärztlichen und in der allgemeinen pflegerischen Versorgung gibt es noch große Lücken“, berichtet Weihrauch. Bisher habe man auf diese Versorgungsbereiche viel zu wenig gesehen. „Wir haben den spezialisierten Bereich gut ausgebaut. Das war auch zunächst richtig. Aber jetzt müssen wir in die Breite gehen“, betonte sie. Schätzungen zufolge sterben etwa zehn bis 15 Prozent der Menschen eines plötzlichen Todes. Und genauso viele brauchen Weihrauch zufolge eine spezialisierte Palliativversorgung. „Von circa 850 000 Menschen, die pro Jahr sterben, bleiben also etwa 600 000, die eine allgemeine Palliativversorgung benötigen. Und das sind diejenigen Menschen, die in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen sterben.“ Dort würden mehr qualifizierte Mitarbeiter benötigt sowie Modelle, die den Heimbewohnern auch in der ärztlichen Versorgung anders Rechnung trügen. „Es muss vor allem besser koordiniert und organisiert werden“, meinte Weihrauch.

Ein zweites Defizit, auf das Voltz hinwies, sei die häufig fehlende Frühintegration. „Alle Menschen müssen zumindest ein palliativmedizinisches Angebot bekommen können, und zwar zu einem Zeitpunkt, an dem es auch sinnvoll ist – also möglichst früh zusätzlich zum normalen Medizinbetrieb im Krankenhaus.“ Voltz verwies dazu auf wissenschaftliche Untersuchungen, denen zufolge sich durch einen frühen Ansatz nicht nur die Symptome der Patienten verbesserten, sondern auch Kosten einsparen ließen.

Und nicht zuletzt liege in der Forschung noch einiges im Argen, meinen die Vertreter der Organisationen. Voltz hält es beispielsweise für dringend notwendig, dass das Bundesforschungsministerium ein Forschungsprogramm zum Thema End-of-Life-Care, Palliativversorgung und Hospiz startet. „Wir brauchen auch klinische Studien, die die Lebensqualitätskriterien zum Ziel der Untersuchung machen und nicht immer nur als sekundäre Endpunkte betrachten“, betonte er.

„Wir werden uns dafür ein­setzen, ein Sterben unter würdigen Bedin­gungen zu ermöglichen.“ Birgit Weihrauch, Deutscher Hospiz- und Palliativ­verband

Notwendig sei ebenso eine bundesweite Evaluation der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung, meinte Weihrauch. Denn ohne sie ließen sich die verschiedenen Verträge in den Ländern überhaupt nicht vergleichen. „Es darf nicht nur nach Zahlen gehen, sondern danach, was wirklich bei den Betroffenen ankommt“, erläuterte sie.

Aber nichts geht ohne Begeisterung und Engagement. Auch darin sind sich Voltz, Weihrauch und Rozeboom einig. Weihrauch wies auf das Erreichte hin. Circa 80 000 Ehrenamtliche engagieren sich bundesweit in der Hospizarbeit. „Die Palliativmedizin wurde und wird von einer Bürgerbewegung getragen“, sagte sie. „Wir brauchen auch weiterhin gesellschaftliches Engagement, weil wir immer noch an dem Bewusstseinswandel arbeiten müssen. Wir müssen anders mit Sterben und Tod sowie mit schwerstkranken und sterbenden Menschen umgehen.“

Dem kann Voltz nur zustimmen. „Eine Studentin, die auf unserer Station ihr praktisches Jahr absolviert hatte, wurde einmal vom WDR gefragt: Bei all dem Schrecklichen, was Sie hier erleben, wie kommen Sie denn abends nach Hause? ,Ich bin dann immer ganz beschwingt‘, war ihre für die Reporter verblüffende Antwort.“

Aber auch die Ärzte zeigten sich inzwischen zunehmend aufgeschlossen für die Thematik. Rozeboom erinnerte an den Deutschen Ärztetag 2011, auf dem die Palliativmedizin ein Schwerpunktthema gewesen war. „Es war eines der Themen, das eine besonders große Resonanz hatte.“ Daran erinnert sich auch Weihrauch gern: „Ich war sehr beeindruckt von der Ernsthaftigkeit der Debatte.“

Gisela Klinkhammer,
Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann

Der Charta-Prozess in Kürze

Das Ziel des Charta-Prozesses:
Die im Jahre 2010 präsentierte Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen in Deutschland ist im Konsens mit mehr als 50 Organisationen und Institutionen aus Gesellschaft und Gesundheitssystem verabschiedet worden. Sie benennt die Herausforderungen und zeigt Perspektiven für gemeinsame künftige Entwicklungen bei der Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen auf, verbunden mit konkreten Handlungsoptionen und einer Selbstverpflichtung für die Zukunft.

Foto: K. Dlubis-Mertens

Träger des Charta-Prozesses:
Die Träger des Charta-Prozesses sind

– die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin

– der Deutsche Hospiz- und Palliativverband

– die Bundesärztekammer.

Die fünf Leitsätze der Charta:

Leitsatz 1: Gesellschaftspolitische Herausforderungen – Ethik, Recht und öffentliche Kommunikation

Leitsatz 2: Bedürfnisse der Betroffenen – Anforderungen an die Versorgungsstrukturen

Leitsatz 3: Anforderungen an Aus-, Weiter- und Fortbildung

Leitsatz 4: Entwicklungsperspektiven und Forschung

Leitsatz 5: Die europäische und internationale Dimension

Unterstützung und Kontakt:

Bisher haben 1 144 Einzelpersonen und 511 Institutionen die Charta unterzeichnet. Die Träger freuen sich über jeden neuen Unterzeichner. Weitere Informationen unter www.charta-zur-betreuung-sterbender.de

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