POLITIK

Transplantationsmedizin: Bewährungschance für das System

Dtsch Arztebl 2012; 109(49): A-2454 / B-2009 / C-1965

Richter-Kuhlmann, Eva A.; Siegmund-Schultze, Nicola

Foto: dpa

Besser ins Jahr 2013: Ein ganzes Bündel von Maßnahmen soll künftig bewusste Regelverstöße im Zusammenhang mit der Organtransplantation verhindern. Auch bei der DSO soll es einige Veränderungen geben, unter anderem personell.

Das Jahr 2012 war für die Transplantationsmedizin in Deutschland alles andere als gut: Im Sommer wurde bekannt, dass Daten von Patienten manipuliert worden waren mit dem Ziel, sie auf der Warteliste für ein Organ nach vorn zu bringen. Die Führung der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO), die die Organentnahme koordiniert, steckt seit vielen Monaten in einer Krise, und die Zahl der Organspender sank auf ein Rekordtief. Einige Angehörige von Verstorbenen lehnen mittlerweile die Organspende ab, weil sie an der Integrität der an Organtransplantationen Beteiligten zweifeln.

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Die Politik und alle in die Transplantationsmedizin involvierten Verbände und Institutionen stehen somit vor einer besonderen Herausforderung: Sie wollen die Grundlage für eine langfristige Förderung der Organspende legen, wie dies im kürzlich novellierten Transplantationsgesetz festgeschrieben ist. Doch zunächst müssen sie das durch die bekanntgewordenen Regelverstöße beschädigte Vertrauen in die Transplantationsmedizin zurückgewinnen. Wie viele Strukturveränderungen sind nötig, um das Ziel zu erreichen? Dazu gab es jede Menge Antworten beim 8. Jahreskongress der DSO Ende November in Berlin.

Einig waren sich die Redner darin, dass die Strukturen der Transplantationsmedizin nicht völlig neu konzipiert werden müssen, sondern dass es möglich sein sollte, hohe Transparenz und effektive Kontrolle auf der Basis des in diesem Jahr novellierten Gesetzes zu schaffen. Man könnte dies als Bewährungschance für das System verstehen.

„Die Organspende muss in Deutschland nicht staatlich organisiert werden“, betonte Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr (FDP) und erteilte damit den in den letzten Monaten immer wieder geäußerten Forderungen einer Verstaatlichung von postmortaler Organspende und Verteilung von Organen eine Absage.

Bahr zufolge muss jedoch die DSO umstrukturiert werden. Dabei müsse die Aufsichtsfunktion der Trägerorganisationen gestärkt werden, sagte Bahr. Wichtig sei es ferner, wie die Aufgaben verteilt würden. „Auch die DSO muss sich einem Veränderungsprozess stellen“, betonte der Minister und dankte dem Medizinischen Vorstand der DSO, Prof. Dr. med. Günter Kirste, der regulär zum 31. Januar 2013 in den Ruhestand gehen soll, für die geleistete Arbeit.

Auch der SPD-Fraktionsvorsitzende Frank-Walter Steinmeier ist im Moment nicht dafür, die Aufgaben der DSO in staatliche Hand zu geben. „Die DSO wird künftig aber mehr staatliche Beteiligung in ihren Gremien und mehr Kontrolle durch den Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages akzeptieren müssen“, sagte er in seiner Festrede. Es dürfe nicht nur bei kosmetischen Veränderungen bleiben: „Die DSO muss Lernfähigkeit in der eigenen Krise beweisen, und das Bundesgesundheitsministerium sollte auch bei der Neubesetzung des Vorstands eine wesentliche Rolle spielen. Der personelle Neuanfang muss auch die Handlungsfähigkeit der DSO wiederherstellen.“

DSO steht unter Druck

Die DSO-Führung war erheblich in die Kritik geraten (Dtsch Arztebl 2012; 109[18]: A 902–3): Es fehle an Konzepten und Strategien, um die Organspenderaten zu erhöhen, in Einzelfällen seien wichtige Formalien nicht eingehalten und auf interne Kritik nicht angemessen reagiert worden, es gebe Vetternwirtschaft, Mitarbeiter würden demotiviert. Der Kaufmännische Vorstand nahm im April dieses Jahres seinen Hut. Vor wenigen Wochen traten drei von zehn Mitgliedern des Stiftungsrats, der den Vorstand bestimmt, zurück, inzwischen sind drei neue benannt. Bislang aber gibt es noch keinen Nachfolger für Kirste. Dem Vernehmen nach war das Bundesgesundheitsministerium mit einem vom DSO-Stiftungsrat favorisierten Nachfolger für den Medizinischen Vorstand nicht einverstanden. Der Medizinische Direktor von Eurotransplant (ET), Dr. med. Axel Rahmel, lehnte ein Angebot ab. Für den Fall, dass eine Interimslösung nötig würde, kam eine klare Botschaft aus der Politik: Sie sollte mit einem Personalwechsel verbunden sein.

Organspende ist rückläufig

Die Zahl der Organspender war in den ersten drei Quartalen dieses Jahres so niedrig wie lange nicht mehr: Bis September gab es lediglich 829 Spender, in den entsprechenden Vergleichszeiträumen der Vorjahre (seit 2006) waren es zwischen 900 bis knapp 1 000 gewesen. Durchschnittlich werden einem Spender 3,3 Organe entnommen.

Bahr zeigte sich jedoch optimistisch: Grundsätzlich könne das Vertrauen der Bevölkerung in das System der Organspende und Transplantation wiedergewonnen werden, glaubt er. Wenn jetzt Fehler aufgedeckt würden, zeige das, dass die neuen Kontrollmaßnahmen greifen würden. Eine Erhöhung der Spenderzahlen erhofft sich Bahr nach wie vor durch das novellierte Transplantationsgesetz, im Zuge dessen die Krankenkassen ihre Versicherten in Zweijahresabständen über die Organspende informieren.

Der Präsident der Bundesärztekammer (BÄK), Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, forderte eine bessere Bündelung der Kräfte. „Wir alle – Ärzteschaft, Kostenträger, Krankenhäuser, Koordinierungsstelle und Vermittlungsstelle – tragen Verantwortung für eine positive Fortentwicklung der Transplantationsmedizin“, betonte er. Dabei habe die Selbstverwaltung große Gestaltungschancen. Bislang habe sie Manipulationen aufgedeckt und aufgeklärt: „Wir haben kein Ermittlungsdefizit, sondern ein Umsetzungsdefizit“, erklärte Montgomery und verwies auf die Arbeit der Ständigen Kommission Organtransplantation (siehe 3 Fragen an Prof. Lilie).

Der überwiegende Teil der absichtlichen, schweren Richtlinienverstöße ist nach derzeitigem Kenntnisstand bei Lebertransplantationen am Universitätsklinikum Göttingen begangen worden. Um Regelverstöße künftig besser aufdecken zu können und damit auch vorbeugende Effekte zu erzielen, hat die Selbstverwaltung außer den flächendeckenden Kontrollen durch Prüfungs- und Überwachungskommissionen der BÄK, deren Kontrollmöglichkeiten durch die Gesetzesnovellierung deutlich verbessert worden sind, weitere Strukturveränderungen beschlossen:

  • das Mehraugenprinzip bei Aufnahme und Abmeldung von der Warteliste durch interdisziplinäre Transplantationskonferenzen,
  • eine Vertrauensstelle bei der BÄK, um Verdachtsfälle von Richtlinienverstößen zu melden, auch anonym, und
  • die Veröffentlichung von Ergebnissen der Prüfungskommissionen der BÄK.

Um künftig Fehlanreize zu vermeiden, wird auch über mögliche Änderungen beim Entgeltsystem für Transplantationen diskutiert: Bislang werden sie über Fallpauschalen abgerechnet. Da Kliniken mit Transplantationsprogrammen aber unabhängig von der Zahl der Organübertragungen pro Jahr eine kostenintensive Infrastruktur vorhalten müssen, geraten sie erheblich unter Druck. Der Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Georg Baum, signalisierte, dass sich die DKG eine Abkehr von der Fallpauschale vorstellen könne. „Wenn diese Art der Finanzierung schlechte Anreize setzt, sind wir bereit, über Alternativen nachzudenken, zum Beispiel eine Finanzierung über ein Jahresbudget.“

Diskussionspunkt waren beim DSO-Jahreskongress aber auch die Transplantationsbeauftragten an den Kliniken. Sie gelten als entscheidend dafür, dass die Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Pflegepersonal und DSO bei der Identifizierung möglicher Organspender und ihrer Behandlung verbessert werden kann.

Mehr Geld von den Kassen

Montgomery ermahnte die Kliniken erneut, schnell Transplantationsbeauftragte einzusetzen. Ihre organisatorische Einbindung in die Klinikabläufe sei entscheidend für eine Erhöhung der Zahl verfügbarer Spenderorgane. Baum betonte, dass auch die Krankenhäuser den Einsatz von Transplantationsbeauftragten begrüßen würden, bedauerte jedoch, dass die Kassen in den Verhandlungen über deren Finanzierung zunächst zu wenig Mittel angeboten hätten. Mittlerweile haben sich diese mit der DKG darauf geeinigt, für 2013 sechs Millionen Euro zur Verfügung zu stellen.

Rückendeckung für die Implementierung der Transplantationsbeauftragten bietet das novellierte Transplantationsgesetz (TPG): Sie sollen flächendeckend etabliert und direkt der ärztlichen Leitung unterstellt werden, aber weisungsfrei und unabhängig sein (TPG § 9 b). Sie sind verantwortlich dafür, dass Kliniken potenzielle Organspender an die DSO melden. Außerdem sollen sie Angehörige begleiten, Zuständigkeiten bei den Handlungsabläufen festlegen und Ärzte und Pflegepersonal über den Ablauf der Organspende informieren.

Schon jetzt gibt es Transplantationsbeauftragte. Bislang acht Bundesländer haben deren Aufgaben in Ausführungsgesetzen zum TPG festgeschrieben. Nun gibt es Bemühungen unter anderem auf Länderebene, die konkrete Tätigkeitsbeschreibung zu harmonisieren. Auch die BÄK arbeite an Vorschlägen, sagte Prof. Dr. jur. Hans Lilie, Vorsitzender der Ständigen Kommission Organtransplantation.

„Kümmerer“ in den Kliniken

Transplantationsbeauftragte werden oft als „Kümmerer“ bezeichnet. „Die Ausformulierung der Aufgabenbeschreibung und die damit zusammenhängenden Anforderungen an Qualifikation, Weiterbildung und Honorierung wird richtungsweisend dafür sein, ob wir das Kernelement des Gesetzes in Bezug auf die Förderung der Organspende nutzen“, sagte Prof. Dr. med. Hartmut Schmidt, Direktor der Klinik für Transplantationsmedizin der Universität Münster, zum Deutschen Ärzteblatt. „Es geht darum, dass die Aufgabe nicht als Nebentätigkeit ausgeführt werden muss, sondern durch Professionalisierung ein Hauptberuf sein kann, den qualifizierte Ärzte verwirklichen: ohne Gefahr des Karriereknicks, mit entsprechender Honorierung, aber selbstverständlich ohne falsche Leistungsanreize.“

Bei der BÄK wird derzeit auch daran gearbeitet, die Zuteilung von Organen nach dem beschleunigten Vermittlungsverfahren zu optimieren. Darunter fallen Organe, die nach den Standard- oder erweiterten Kriterien nicht vermittelbar sind. Weil es wegen drohenden Organverlusts bei der Allokation besonders schnell gehen muss, werden sie – anders als die übrigen postmortalen Organe – nicht über die bundesweite Warteliste und damit patientenzentriert vergeben, sondern zentrumszentriert.

Neue Richtlinie geplant

Die Zentren haben dann einen großen Spielraum bei der Entscheidung, wer ein Organ bekommt. Das Verfahren war als intransparent kritisiert worden, zumal die Ausnahmeregelung immer häufiger zur Regel geworden sei. Es ist geplant, dies zu ändern. Bei der Ständigen Kommission Organtransplantation wird derzeit zusammen mit ET eine neue Richtlinie für solche Organe erarbeitet. Ein Entwurf sehe vor, dass Zentren in der jeweiligen DSO-Region innerhalb von 30 Minuten nach Eingang des Angebots maximal zwei Patienten nennen können, die als Empfänger geeignet seien, berichtete Rahmel. ET stellt dann nach denselben Regeln wie bei den anderen Organkategorien eine Rangfolge für alle von den Zentren genannten Patienten auf. Die Einhaltung der neuen Regeln würde künftig kontrolliert.

Und wie kann es bei der DSO weitergehen? Ihre Kompetenzen wurden im Zusammenhang mit der Qualitätssicherung deutlich erweitert, sie soll zusätzliche Koordinatorenstellen bekommen, ihr Stiftungsstatus erhalten bleiben. Geplant sei nun, dass staatliche Vertreter ordentliche Mitglieder im Stiftungsrat würden, bestätigte der Vorsitzende, Prof. Dr. med. Wolf Otto Bechstein von der Universitätsklinik Frankfurt/Main, auf Anfrage: zwei für die Länder, einer für den Bund.

Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann,

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

3 Fragen an . . .

Prof. Dr. jur. Hans Lilie, Vorsitzender der Ständigen Kommission Organtransplantation bei der Bundesärztekammer

Foto: Anja Jungnickel

Herr Professor Lilie, inzwischen haben Inspektionen aller 47 Transplantationszentren begonnen. Glauben Sie, dass Sie in der nächsten Zeit noch viele weitere Auffälligkeiten aufspüren werden?

Lilie: Nein, nach unseren bisherigen Erfahrungen sieht das nicht so aus. Die Richtlinien werden meist eingehalten.

Dem Vernehmen nach verhalten sich die meisten Zentren kooperativ. Ist dies vielleicht nur so, weil die Akten inzwischen „perfektioniert und sauber“ sind?

Lilie: Vor Ort ist bei uns nicht der Eindruck entstanden, dass im Nachhinein manipuliert wurde. Zudem kündigen wir unser Kommen lediglich einen Tag vorher an. Auch das Prüfschema ist den Zentren nicht bekannt, damit sie sich nicht darauf vorbereiten können. Wir haben in den Kommissionen sehr erfahrene Prüfer, so dass wir glauben, Manipulationen sicher aufdecken zu können. Natürlich hat es in der Vergangenheit auch unklare Situationen gegeben, die aber immer aufklärbar waren. Wir verfassen nach jeder Inspektion eines Zentrums einen ausführlichen Bericht, für den uns die Klinik sämtliche Unterlagen vorlegen muss.

Welche Auffälligkeiten sind denn nötig, damit die Kommissionen die Staatsanwaltschaft informieren?

Lilie: Es gibt keine Schweregrade. Verstöße werden von uns immer sofort und unverzüglich an die Staatsanwaltschaft gemeldet, sofern ein Anfangsverdacht im gesetzlichen Rahmen besteht. Auch im Göttinger Fall haben wir beispielsweise unseren Verdacht sofort der Staatsanwaltschaft gemeldet. ER

3 Fragen an . . .

Dr. med. Axel Rahmel, Medizinischer Direktor von Eurotransplant, der Vermittlungsstelle für postmortale Organe

Foto: privat

Kann Eurotransplant einen Beitrag leisten, um Regelverstöße in der Transplantationsmedizin aufklären oder vermeiden zu helfen?

Rahmel: Wir unterstützen die Mitgliedsländer bei der Kontrolle der Transplantationszentren, aber in erster Linie sind wir Dienstleister, die eine gesetzes- und richtlinienkonforme Allokation durchführen. Es hat schon bisher umfangreiche Kontrollen der durch die Kliniken an Eurotransplant gelieferten Daten gegeben, aber sie wurden aus gegebenem Anlass noch einmal intensiviert.

In welcher Form?

Rahmel: Verfeinert wurden vor allem die Plausibilitätskontrollen. Sie können aus mehreren Elementen bestehen: Die Normwerte werden bei der Eingabe geprüft, sie werden mit früheren, eingegebenen Werten verglichen, und einzelne Werte werden in Relation zu anderen funktionalen Parametern des Patienten gesetzt. Wird ein Patient zum Beispiel auf die Warteliste zur Lungentransplantation angemeldet, können wir prüfen, ob die beim Lungenallokations-Score angegebenen Werte zu denen der Beatmung passen oder zur dokumentierten Gehstrecke. Anamnese und Behandlung von Wartepatienten sind natürlich oft komplex. Wer eine neue Leber benötigt, kann trotz vergleichsweise niedriger Kreatininwerte eine Nierenersatztherapie benötigen, zum Beispiel weil er, bedingt durch die Lebererkrankung, einen Aszites oder eine Urämie hat.

Können Sie prüfen, ob Zentren auffällig viele Organe über die Rescue-Allokation erhalten – also die zentrumszentrierte Zuteilung wegen eines drohenden Organverlusts – oder ob besonders viele Patienten hochdringlich gemeldet werden?

Rahmel: Auch hier ermitteln wir computergestützt, ob es auffällige Häufungen in den von Ihnen angesprochenen Kategorien gibt. Die entsprechenden Berichte an die Prüfungskommission bei der Bundesärztekammer wurden hierzu in diesem Jahr noch einmal erweitert. nsi

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