POLITIK

Bonusregelungen in Chefarztverträgen: Ärztliche Unabhängigkeit in Gefahr

Dtsch Arztebl 2012; 109(49): A-2450 / B-2004 / C-1962

Rochell, Bernhard; Weiser, Fred

Fragwürdige Zielvereinbarungen gehören nicht länger in ärztliche Dienstverträge. Um Ärzte und Patienten vor ökonomischen Fehlanreizen zu schützen, richten die Bundesärztekammer und der Verband der leitenden Krankenhausärzte Deutschlands eine Kontaktstelle „Zielvereinbarungen (Chef-)Arztverträge“ ein.

Foto: iStockphoto

Nach einer Kienbaum-Studie aus dem Jahr 2011 ist es nicht ohne Wirkung geblieben, dass die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) ihr Chefarztvertragsmuster im Jahr 2002 um Empfehlungen für Zielvereinbarungen ergänzte (siehe Kasten). Der Studie zufolge ist das Liquidationsrecht in Chefarztverträgen, die zehn Jahre und älter sind, noch die dominierende, zusätzliche Vergütungsform der Chefärzte (90 Prozent). Bei fünf Jahre alten Verträgen ist diese Form noch zu 60 Prozent vertreten. In jüngeren Chefarztverträgen (unter drei Jahre) wird hingegen nur noch 30 Prozent der Chefärzte ein Liquidationsrecht zugestanden.

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Trend zu Bonusregelungen

Im selben Zeitraum (seit 1995) hat sich die Verbreitung einer Bonusvereinbarung von unter fünf Prozent auf nahezu 45 Prozent bei Neuverträgen erhöht. Nach derselben Studie verfügen die Dienstverträge von Chefärzten in 20 Prozent der Fälle, von Oberärzten in 19 Prozent der Fälle, von Fachärzten in 15 Prozent der Fälle und auch die Dienstverträge von Ärzten in Weiterbildung bereits in sechs Prozent der Fälle über zielbezogene Bonusvereinbarungen, Tantiemen- oder Prämienregelungen, wobei die Tendenz stark zunehmend ist.

Seit es die Empfehlungen zum Abschluss von Zielvereinbarungen in den DKG-Chefarztvertragsmustern gibt, werden diese von der Ärzteschaft heftig kritisiert:

  • In ihren gemeinsamen Hinweisen zur 6. Auflage der DKG-Grundpositionen „Beratungs- und Formulierungshilfe Chefarztvertrag“ (2002) beanstanden die Bundesärztekammer (BÄK), der Verband der leitenden Krankenhausärzte Deutschlands (VLK) und der Marburger Bund die Bindung der dem Chefarzt eingeräumten möglichen Boni an die Einhaltung von vorrangig ökonomisch ausgerichteten Zielgrößen als höchst bedenklich und lehnen diese strikt ab.
  • Unter der Überschrift „Wahrung der ärztlichen Unabhängigkeit – Umgang mit der Ökonomisierung des Gesundheitswesens“ warnen die BÄK-Berufsordnungsgremien im Jahr 2007 erneut vor den Folgen fragwürdiger Zielvereinbarungen: „Mit jedem Bonus für das Erreichen vertraglich vereinbarter Ziele ist jedoch eine Gefährdung der ärztlichen Unabhängigkeit verbunden, weil sich der Arzt im Einzelfall veranlasst sehen könnte, zum Erreichen des Bonus nicht die für den Patienten günstigste Behandlungsform zu wählen.“ Nicht ohne Grund heiße es in § 23 Absatz 2 der (Muster-)Berufsordnung für Ärzte (MBO-Ä), dass in Bezug auf Vergütungsvereinbarungen in Arbeits- oder Dienstverhältnissen die Unabhängigkeit der medizinischen Entscheidungen des Arztes sichergestellt sein muss. Insofern sei es hingegen durchaus zulässig, Zielgrößen etwa für Personal- oder Sachkosten oder für bestimmte Untersuchungen oder Behandlungen (Labor, Bluttransfusionen) zu vereinbaren: „Diese dürfen jedoch nicht in der Form mit anderen Zielvorgaben, zum Beispiel Mindestmengen oder Abteilungsbudgets, zusammentreffen, dass sie den Arzt dazu veranlassen, medizinisch nicht notwendige Behandlungen durchzuführen oder notwendige Behandlungen zu vermeiden oder zu behandeln, ohne dass dabei der aus ärztlicher Sicht erforderliche Einsatz von Personal- oder Sachmitteln in vollem Umfang gewährleistet ist.“ In jedem Fall müsse der Arzt mit Blick auf den von einem Bonus ausgehenden Anreiz die Freiheit haben, die Zielvorgaben im Einzelfall aufgrund medizinischer Notwendigkeit außer Acht zu lassen.

Berufsrechtliche Grenzen

Die Spielräume für Zielvereinbarungen mit Bonusregelungen zwischen den Krankenhausträgern und den leitenden Ärzten sind nach den berufsrechtlichen Vorgaben eng.

So regelt § 23 Absatz 2 MBO-Ä, dass ein Arzt auch in einem Arbeits- oder Dienstverhältnis keine Vergütung für seine ärztliche Tätigkeit vereinbaren darf, die ihn in der Unabhängigkeit seiner medizinischen Entscheidungen beeinträchtigt. Verknüpfungen des variablen Gehaltsanteils eines Arztes an Case-Mix- und Fallzahlsteigerungen, die Konzentration auf bestimmte Leistungen und (Neben-) Diagnosen oder den Ausschluss bestimmter Leistungen und (Neben-) Diagnosen lassen sich wohl nur schwer mit dieser Vorgabe in Einklang bringen.

Nach § 30 MBO-Ä sind die Ärzte verpflichtet, in allen vertraglichen und sonstigen beruflichen Beziehungen zu Dritten ihre ärztliche Unabhängigkeit für die Behandlung der Patienten zu wahren.

Eine Beeinflussung der ärztlichen Unabhängigkeit ist nach § 32 Absatz 1 Satz 2 MBO-Ä nur dann nicht berufswidrig, wenn sie einer wirtschaftlichen Behandlungs- oder Verordnungsweise auf sozialrechtlicher Grundlage dient und dem Arzt die Möglichkeit erhalten bleibt, aus medizinischen Gründen eine andere als die mit finanziellen Anreizen verbundene Entscheidung zu treffen. Danach sind Zielvereinbarungen, die beispielsweise zu einer wirtschaftlichen Auswahl von Implantaten getroffen werden, an diesen Maßstäben zu prüfen. In jedem Fall muss der Ärztin oder dem Arzt die uneingeschränkte Freiheit bleiben, aus medizinischer Begründung heraus von einer entsprechenden Zielvorgabe abzuweichen. Damit die Freiheit der abweichenden Entscheidung des Arztes tatsächlich uneingeschränkt erhalten bleibt, dürfen Zielvorgaben weder zur direkten noch indirekten Sanktionierung führen.

Aus diesem Grund sind viele Zielvereinbarungen problematisch, auch wenn sie vom Träger der Einrichtung mit Verweis auf § 32 Absatz 1 Satz 2 MBO-Ä als rechtens dargestellt werden. Eine Zielvereinbarung, die zum Beispiel direkt sanktionierend eine Tantiemenminderung wegen einer Verfehlung der Zielvorgabe im einzelnen stationären Behandlungsfall nach sich zieht – etwa bei der Verwendung eines anderen als in der Zielvereinbarung vorgesehenen Implantats bei Hüfttotalendoprothesenimplantation –, könnte die ärztliche Entscheidungsfreiheit im Einzelfall unmittelbar oder mittelbar beeinträchtigen und dürfte daher trotz des sozialrechtlich legitimierten „Wirtschaftlichkeitsanreizes“ mit § 32 Absatz 1 Satz 2 MBO-Ä nicht vereinbar sein. Das Gleiche gilt für eine Regelung, die indirekt sanktionierend eine Tantiemenminderung wegen Verfehlung einer Quote bezogen auf die Gesamtheit bestimmter stationärer Behandlungsfälle bewirkt, etwa bei Nichterreichung einer indikationsbezogenen stationären Höchstverweildauerzielvorgabe bei Herzschrittmacherimplantationen. Auch zunächst unbedenklich erscheinende Zielvereinbarungen zur Qualitätsverbesserung sind genau darauf zu prüfen, ob nicht Fehlanreize induziert werden können: So kann eine Zielvereinbarung zur Absenkung von Komplikationen Positives bewirken. Wenn eine solche Vereinbarung aber dazu führt, dass über eine entsprechende Patientenauswahl nur noch „leichte Fälle“ in die Behandlung übernommen werden und „schwere Fälle“ abgewiesen werden, ist sie ethisch untragbar.

Weil die Übergänge zwischen zulässigen und berufsrechtlich kritisch einzuordnenden Zielvorgaben im Einzelfall zu prüfen sind, wird an dieser Stelle besonders auf § 24 MBO-Ä hingewiesen: „Ärztinnen und Ärzte sollen alle Verträge über ihre ärztliche Tätigkeit vor ihrem Abschluss der Ärztekammer vorlegen, damit geprüft werden kann, ob die beruflichen Belange gewahrt sind“, heißt es dort.

Aktuelle Negativbeispiele

Mit dem Göttinger Transplantationsskandal gerieten die mit fragwürdigen Bonusregelungen entstehenden Fehlanreize erneut in die Schlagzeilen (der beschuldigte Oberarzt soll einen Bonus in Höhe von 1 500 Euro für jede transplantierte Leber erhalten haben).

Die Krankenhausträger zeigten sich unter dem Druck der Öffentlichkeit betroffen. „Finanzielle Anreize, einzelne Operationen oder andere Leistungen in möglichst hoher Zahl durchzuführen, sollten abgeschafft werden“, zitierte „Welt kompakt“ den DKG-Präsidenten, Alfred Dänzer. In einem Rundschreiben an die Krankenhausträger schrieb die DKG dann Anfang September, dass sich die Transplantationsmedizin für Zielvereinbarungen, die Boni für die Erreichung vereinbarter Fallzahlen vorsehen, ihrer Ansicht nach nicht eigne. Und weiter: „Es sollte insgesamt überprüft werden, ob es notwendig ist, finanzielle Anreize für einzelne Operationen oder Leistungen zu vereinbaren oder nicht vielmehr auf eine budgetäre Gesamtverantwortung umzustellen ist.“ Die DKG werde dies bei der Weiterentwicklung der Formulierungshilfe berücksichtigen.

Die BÄK und der VLK werten diese Äußerungen der DKG zu fallzahlbezogenen Zielvereinbarungen zwar als Schritt in die richtige Richtung, betrachten diesen jedoch als nicht ausreichend.

Mindestmengen als Auslöser

Zunächst kann nicht nachvollzogen werden, warum fallzahlbezogene Zielvereinbarungen ausschließlich in der Transplantationsmedizin nicht geeignet sein sollen. So sind nach den Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses neben der Transplantationsmedizin (Leber- und Nierentransplantation) auch die komplexe Chirurgie der Speiseröhre, der Bauchspeicheldrüse, die Stammzelltransplantation, der prothetische Ersatz des Kniegelenks, die Chirurgie der Herzkranzgefäße und die Versorgung untergewichtiger Neugeborener zum Gegenstand gesetzlicher Mindestmengenregelungen geworden. Die Erreichung dieser Mindestmengen entscheidet somit wesentlich darüber, ob ein Krankenhaus die jeweilige Leistung im Folgejahr überhaupt noch erbringen darf – was für einen entsprechenden Druck der Geschäftsführung auf die Ärzte führt. Zwar sind einige der Mindestmengenregelungen vor dem Hintergrund der im Fall der Knieendoprothetik auch gerichtlich geführten Diskussion über die wissenschaftliche Validität der Mindestmengenfestlegungen aktuell ausgesetzt. Andererseits sollte generell geprüft werden, ob diese aus Gründen der Qualitätsverbesserung in das Gesetz aufgenommenen Regelungen nicht doch zugleich den Fehlanreiz für Krankenhäuser mit sich bringen, durch gezielte Fallzahlsteigerungen bei betroffenen Leistungen „im Geschäft zu bleiben oder ins Geschäft zu kommen“. Obwohl die DKG diese Problematik in ihrem Rundschreiben kurz anspricht, wird darin die Nichteignung von fallzahlbezogenen Bonusregelungen nur für die Transplantationsmedizin eingeräumt.

Darüber hinaus erscheint auch die von der DKG neuerdings empfohlene Umstellung finanzieller Anreize auf die „budgetäre Gesamtverantwortung“ mit Problemen behaftet: Der jeweilige Chef- oder Oberarzt ist an der Festlegung der entscheidenden Stellgrößen für das budgetäre Gesamtergebnis seiner Abteilung oder seines Krankenhauses, wie den Festlegungen aus den Verhandlungen des Erlösbudgets, der Personal- und Sachkostenbemessung, der Entscheidungen über Investitionsvorhaben oder Instandsetzungsmaßnahmen, allenfalls zu Teil, vielfach überhaupt nicht beteiligt. Eine solche, wiederum ausschließlich ökonomisch ausgerichtete Zielgröße wäre für die Ärzte in Bezug auf ihre individuelle Einflussnahme nicht nachvollziehbar und würde das unternehmerische Risiko aus der kaufmännischen Krankenhausleitung ohne Berechtigung auf die am Krankenhaus tätigen Chef- und Oberärzte verlagern.

Kritisches identifizieren

Die BÄK und der VLK bewerten eine nur auf die Erkenntnisse aus dem Transplantationsskandal reduzierte Anpassung der Vertragsabschlüsse von Krankenhäusern mit ihren Chef- und Oberärzten als nicht ausreichend. Fragwürdige Zielvereinbarungen und Bonusregelungen gehörten nicht in ärztliche Dienstverträge.

Aus diesem Grund hat die Bundesärztekammer in ihrem Dezernat „Krankenhaus“ in Kooperation mit dem VLK eine Kontaktstelle „Zielvereinbarungen (Chef-)Arztverträge“ eingerichtet, an die kritisch erscheinende Zielvorgaben und Bonusregelungen aus bereits bestehenden oder in Anbahnung befindlichen Verträgen gemeldet werden können. Entsprechende Meldungen können unter dem Betreff „Kontaktstelle Zielvereinbarungen (Chef-)Arztverträge“ an die E-Mail-Adressen dezernat5@baek.de, info@baek.de und info@vlk.de gerichtet werden.

Inhaltlich, ethisch und/oder berufsrechtlich kritische Zielvorgaben sollen fortlaufend identifiziert, in den Gremien der BÄK und des VLK geprüft und bei inhaltlicher oder juristischer Inkompatibilität kommentiert werden. So kann dem (weiteren) Abschluss solcher Vereinbarungen möglichst frühzeitig entgegengewirkt werden. Eine einzelfallbezogene juristische Vertragsprüfung und -beratung, wie sie sowohl durch die zuständige Landesärztekammer zur berufsrechtlichen Prüfung als auch durch den VLK angeboten wird, kann und soll durch die Kontaktstelle hingegen nicht geleistet werden. Wer dies wünscht, sollte den Vertrag direkt an seine Landesärztekammer oder an den VLK senden. Die dortigen Gremien werden die Kontaktstelle dann entsprechend einbinden.

Aufgabe der Kontaktstelle ist es ausdrücklich nicht, Krankenhausgeschäftsführungen, Träger oder Ärzte, die fragwürdige Zielvereinbarungen eingegangen sind, öffentlich „an den Pranger zu stellen“; es besteht auch kein genereller Vorbehalt gegenüber Zielvereinbarungen. Die Kontaktstelle dient ausschließlich dem Zweck, (angehende) Chef- und Oberärzte vor problematischen Regelungen zu schützen und die Krankenhausträger dafür zu sensibilisieren – im Interesse des Wohls und des Vertrauenserhalts der Patienten und damit zugleich zum gemeinsamen Vorteil der Ärzte und Krankenhäuser.

Aus diesem Grund bieten die BÄK und der VLK der DKG an, unter Berücksichtigung der Erkenntnisse aus den an die Kontaktstelle gerichteten Einsendungen gemeinsame Empfehlungen für geeignete, mit dem Patientenwohl und dem ärztlichen Berufsrecht in Einklang stehende Zielvereinbarungen, wie zum Beispiel die Förderung der Etablierung von Qualitätskennzahlen, die Einrichtung von Fehlermelde- und Fehlermanagementsystemen oder zur Verbesserung der Aus-, Weiter- und Fortbildung, zu erarbeiten.

Dr. med. Bernhard Rochell, Hauptgeschäftsführer der Bundesärztekammer, Berlin

Prof. Dr. med. Fred Weiser, Präsident des Verbandes der Leitenden Krankenhausärzte Deutschlands, Berlin

Unter Mitarbeit von Rudolf Henke, Dr. Marlis Hübner, Dr. Hans-Jürgen Maas, Markus Rudolphi, Dr. med. Mathias Wesser

DKG-Vertragsmuster

Gegenstand einer Zielvereinbarung können nach dem DKG-Chefarztvertragsmuster insbesondere folgende Größen sein:

  • Zielgrößen für Sach- und Personalkosten seiner Abteilung,
  • Zielgrößen für Leistungen nach Art und Menge,
  • Einführung neuer Behandlungsmethoden,
  • Maßnahmen und Ergebnisse der Qualitätssicherung,
  • Inanspruchnahme nichtärztlicher Wahlleistungen,
  • Beteiligung an Strukturmaßnahmen und
  • sonstige leistungsorientierte Regelungen.

Der in der aktuellen 8. Auflage des DKG-Chefarztvertragsmusters enthaltene Vorschlag für eine Zielvereinbarung orientiert sich primär an ökonomischen Zielgrößen, deren Erreichung buchhalterisch durch den jeweiligen Jahresabschluss des Krankenhauses verifiziert werden kann. Diese sind

  • die Einhaltung der budgetierten Personalkosten seiner Abteilung,
  • die Einhaltung der budgetierten Sachkosten seiner Abteilung,
  • die Erreichung der vereinbarten Fallzahlen seiner Abteilung und
  • der „wirtschaftliche Erfolg des Krankenhauses“.

Kommt es beim Abschluss der Zielvereinbarung hinsichtlich der Art und Inhalte der Ziele sowie der Fristen für ihre Erreichung oder bei der Feststellung der Zielerreichung zwischen der Krankenhausleitung und dem Arzt nicht zur Einigung, bleibt für die Ärzte nur die Rolle des „guten zweiten Siegers“ übrig: Während nach der 6. Auflage des DKG-Chefarztvertragsmusters in solchen Fällen die Entscheidung direkt bei dem Krankenhausträger lag, wird nach der aktuellen 8. Auflage immerhin zuvor der Leitende Arzt des Krankenhauses (Ärztlicher Direktor) als Schlichter bemüht.

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