THEMEN DER ZEIT

Mengendynamik in den Krankenhäusern: Auch eine gesellschaftliche Frage

Dtsch Arztebl 2012; 109(51-52): A-2580 / B-2116 / C-2068

Franz, Dominik; Roeder, Norbert

Foto: picture alliance

Die Argumentation, dass große Anteile des Fallzahlanstiegs aus rein ökonomischen Gründen erfolgten und medizinisch nicht notwendig seien, ist vor dem Hintergrund einer offenen gesellschaftlichen Wertediskussion nicht haltbar.

Mit der Umstellung der Krankenhausfinanzierung auf eine fallpauschalierte Vergütung setzt der Gesetzgeber seit 2004 Anreize zur Umstrukturierung der stationären Leistungserbringung und Kapazitäten. Hierzu gehören Anreize zur Verkürzung der Verweildauer sowie zur Förderung der Wirtschaftlichkeit im Krankenhaus und des Wettbewerbs zwischen Krankenhäusern. Eine wirtschaftlichere Leistungserbringung könnte jedoch auch den Anreiz beinhalten, in strategisch bedeutsamen Bereichen die Fallzahlen zu steigern. Übersteigen die Fallzahlen jedoch eine (uneinheitlich definierte) zu erwartende Altersstandardisierung, werden systembedingte Fehlanreize vermutet.

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Inzwischen ist eine heftige Diskussion zwischen Vertretern der Krankenkassen und der Krankenhäuser entbrannt, ob in den Kliniken zu viel und wohlmöglich sogar unnötigerweise operiert wird.

Vor allem die Diskussion über die Mengenentwicklungen in der Endoprothetik wird kontrovers geführt. Hier kann nur ein Teil der Fallzahlsteigerungen unter fallpauschalierter Vergütung mit der demografischen Entwicklung erklärt werden. Die DRG-Research-Group des Universitätsklinikums Münster hat deshalb untersucht, welche Ursachen die Fallzahlsteigerungen bei den endoprothetischen Erst- und Wechseloperationen an Hüft- und Kniegelenk haben.

Der Krankenhausstatistik des Statistischen Bundesamtes, der DRG-Begleitforschung des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) und Auswertungen des Instituts für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (AQUA) sind zu entnehmen, dass

  • der Anteil der Menschen, die älter als 64 Jahre sind, zwischen 1990 und 2010 um 5,7 Prozent auf 20,6 Prozent gestiegen ist (31)
  • der Anteil der Krankheitskosten (stationär und ambulant) für Arthrosen bei Patienten, die älter als 65 Jahre sind, zwischen 2002 und 2008 um 14 Prozent zugenommen hat (35)
  • der Anteil der Krankheitskosten für Arthrosen in Krankenhäusern im Jahre 2008 gegenüber 2002 um 5,3 % gesunken ist (Grafik 1)
    Grafik 1
    Arthrosekosten: Krankheitskosten der ICD-10-Gruppe der Arthrosen (M15–M19) in ambulanten Einrichtungen und in Krankenhäusern in Millionen Euro
  • die Dynamik der Entwicklung bei Erstimplantationen des Kniegelenks (OPS: 5-822) zwischen 2005 und 2009 sehr viel steiler verlief als beim Hüftgelenk (OPS: 5-820, Grafik 2) (32)
    Grafik 2
    Erstimplantationen: die kumulative prozentuale Entwicklung der kodierten OPS-Kodes mit Erstimplantation einer Endoprothese an Hüft- (5-820) und Kniegelenk (5-822)
  • die Zahl der OPS-Kodes für Revision, Wechsel oder Entfernung einer Endoprothese am Kniegelenk (OPS: 5-823) zwischen 2005 und 2010 deutlich stärker stieg als die Zahl der OPS-Kodes für Revision, Wechsel oder Entfernung einer Endoprothese am Hüftgelenk (OPS: 5-821, Grafik 3) (13, 14) und
    Grafik 3
    Revision, Wechsel und Entfernung: die kumulative prozentuale Entwicklung der kodierten OPS-Kodes mit Revision, Wechsel und Entfernung von Endoprothesen an Hüft- (5-821) und Kniegelenk (5-823)
  • die erforderlichen Referenzbereiche des Qualitätsindikators Q1 (angemessene OP-Indikation) der Qualitätssicherungs-Leistungsbereiche 17/2 (Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation), 17/5 (Knie-Endoprothesen-Erstimplantation), 17/3 (Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel) und 17/7 (Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel) 2008, 2009 und 2010 (über)erfüllt wurden (69).

Die Zahlen für OPS-Kodes aus 5-820 „Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk“ wiesen seit 2005 die geringste Steigerungsrate der untersuchten Leistungsbereiche auf und stagnierten zwischen 2009 und 2010. Bei der Anzahl der OPS-Kodes für „Revisionen, Wechsel und Entfernungen von Endoprothesen am Hüftgelenk“ (5-821) kam es zwischen 2009 und 2010 erstmals zu einem deutlichen Rückgang. 2010 wurden demnach weniger OPS-Kodes der Gruppe 5-821 kodiert als im Jahre 2008. Auch die Zahl der OPS-Kodes aus 5-822 „Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk“ ging zwischen 2009 und 2010 erstmals leicht zurück. Der Anstieg der OPS-Kodes aus 5-823 für „Revisionen, Wechsel und Entfernungen von Endoprothesen am Kniegelenk“ übertrifft im Vergleich dazu alle anderen Vergleichsgruppen deutlich. Die Endoprothetik des Kniegelenks entwickelte sich gegenüber der Hüftendoprothetik erst mit einer deutlichen Verzögerung von mehr als 20 Jahren und ist erst seit den 80er Jahren als Routineeingriff etabliert. Als Folge der besseren Operationsmöglichkeiten/-techniken wird auch der zeitverzögerte deutliche Fallzahlanstieg bei endoprothetischen Eingriffen des Kniegelenks und der in den letzten Jahren begonnene deutliche Anstieg der Fallzahlen bei Kniegelenkrevisionen plausibel.

Kein Vergütungssystem ist frei von Anreizen. Diese einfache Erkenntnis gilt auch für das G-DRG-System. Es setzt Anreize für Leistungserbringer zur Leistungs- und Fallzahlsteigerung sowie zur Spezialisierung. Als „positive“ oder beabsichtigte Anreize gelten diejenigen zur Verweildauerverkürzung, zur Transparenzerhöhung, zur Förderung von Wirtschaftlichkeit und Wettbewerb im Krankenhaus beziehungsweise unter den Krankenhäusern. Die zu beobachtenden Trends, die zum Teil auch schon vor der Einführung des G-DRG-Systems begonnen haben, unterstreichen die Wirksamkeit des mit der DRG-Einführung eingeschlagenen Weges. Der „Barmer-GEK-Report Krankenhaus 2010“ bescheinigt, dass „die Krankenhausversorgung in den letzten zwei Jahrzehnten (. . .) gemessen an der durchschnittlichen und altersgewichteten stationären Gesamtverweilzeit (. . .) deutlich effizienter geworden“ sei.

Die Verbesserung der Wirtschaftlichkeit eines Krankenhauses oder einer Fachabteilung beinhaltet jedoch auch das Ziel, in ausgewählten Bereichen, die für die Klinik von strategischer Bedeutung sind, die Fallzahlen zu erhöhen. Krankenhäuser, in denen medizinische Leistungen hochfrequent standardisiert erbracht werden können, haben einen wesentlichen Kosten- und Qualitätsvorteil gegenüber Mitbewerbern. Im Wettbewerb um die Patienten verfolgen Krankenhäuser das Ziel einer Balance zwischen einer Qualitäts-, Service- und Kostenführerschaft. Steigen die Fallzahlen jedoch über die zu erwartende Altersstandardisierung hinaus, werden Fehlanreize des G-DRG-Systems vermutet.

Es ist richtig, dass ursprünglich zur Effizienzsteigerung entwickelte Strukturanreize nicht zu einer Missachtung der Bedarfsgerechtigkeit führen dürfen. Eine Differenzierung und Quantifizierung der unterschiedlichen Ursachen der Fallzahlsteigerungen endoprothetischer Eingriffe am Hüft- und Kniegelenk kann mit den derzeit zur Verfügung stehenden Daten aber nicht ermittelt werden und ist auch bisher nicht anderweitig publiziert worden. Es ergibt sich jedenfalls kein Hinweis auf einen „systematischen“ Fehlanreiz durch das G-DRG-System, der hier zu einem relevanten Anteil an ökonomisch-determinierten Fallzahlausweitungen geführt hätte.

Dies gilt vor allem deshalb, weil die elektiven Erstimplantationen von Hüft- und Knieendoprothesen seit 2009 rückläufig sind und die Ergebnisse der externen stationären Qualitätssicherung bei allen vier untersuchten Konstellationen keine Hinweise auf eine Indikationsausweitung im Sinne einer weniger konsequenten Beachtung von Indikationskriterien erlauben.

Dennoch verweisen verschiedene aktuelle Publikationen (10, 18, 22) neben der demografischen Entwicklung auch auf andere Ursachen für stationäre Fallzahlsteigerungen, zum Beispiel medizinisch nichtindizierte Indikationsausweitungen. Durch das „Fehlen einheitlicher und akzeptierter Indikationsstandards“ (29) zur Indikation der Implantation einer Endoprothese, die veränderten Ansprüche und Erwartungen der Patienten an ihre Lebensqualität – insbesondere in der Phase des „jungen Alters“ – und die Möglichkeiten des medizinischen Fortschritts kristallisiert sich die eigentliche Problematik der aktuellen Diskussion heraus: Es geht hierbei weniger um die Frage der medizinischen Notwendigkeit, sondern darum, welche Medizin die Gesellschaft sich leisten möchte.

Die medizintechnischen Möglichkeiten und die Ansprüche und Erwartungshaltungen der Patienten stehen in einem sehr engen Zusammenhang. Der medizin(techn)ische Fortschritt hat einen wesentlichen Einfluss darauf, dass die Lebensqualität von Arthrosepatienten verbessert wurde. Gegenüber alternativer gelenkerhaltender Therapieformen (zum Beispiel Korrekturosteotomien) besitzt die Endoprothetik eine hohe Erfolgsquote und eine niedrige Komplikationsrate (30, 39). Altwerden wird immer weniger als unvermeidliches Schicksal gesehen. Patienten erwarten eine schnelle postoperative Mobilisation und Rückkehr in das berufliche Umfeld und zu bisherigen Freizeitaktivitäten (37).

Der Begriff der Lebensqualität hat in den letzten Jahren und Jahrzehnten einen sehr hohen Bedeutungszuwachs erfahren. Eine mit der gesellschaftlichen Entwicklung einhergehende Veränderung der Bewertung der Einschränkung der Lebensqualität gilt heute als wesentlicher Grund für die Indikationsstellung eines operativen Eingriffs. Während früher vorrangig die Reduktion der Schmerzen in Ruhe beziehungsweise bei leichter Belastung die Indikation für eine Endoprothese begründete, ist es heute die Aufrechterhaltung eines körperlich aktiven Lebens auch im Alter.

Aber wie soll der Versorgungsbedarf der älteren Bevölkerung definiert werden? Geht es darum, dass durch eine Angebotsverknappung Kliniken davon abgehalten werden müssen, „Patienten zu Hüft- oder Knieoperationen zu überreden“, die einige Jahre auch noch gut mit konservativer Behandlung klarkämen, wie AOK-Vorstand Matthias Mohrmann im „Handelsblatt“ zitiert wird (36)? Oder „wollen wir für Lebensqualität Geld ausgeben (. . .)?“, wie es Wolfgang Boss, Geschäftsführer des Marburger Bundes Niedersachsen formulierte, denn: „Natürlich könnte man auch auf Krücken gehen (20).“

Die Argumentation, dass große Anteile des Fallzahlanstiegs aus ökonomischen Gründen erfolgten und medizinisch nicht notwendig seien, ist vor dem Hintergrund der skizzierten gesellschaftlichen Wertediskussion, deren Ausgang offen ist, jedenfalls nicht haltbar. Auf gesellschaftlicher Ebene bedarf es eines Konsenses, die deutlich reduzierte Lebensqualität durch Arthrose mit den durch den medizinischen Fortschritt eröffneten Möglichkeiten anzuheben. Andernfalls sollte eine öffentliche Diskussion über Priorisierungen im Bereich der Endoprothetik geführt werden. Prenzler (19) schreibt hierzu in einem aktuellen Beitrag zur Rolle der Ökonomie in der Medizin, dass in einem Kollektiv nur dann entschieden werden kann, „(. . .) ob etwas gerecht ist, wenn man vorher definiert hat, was gerecht ist“.

In diesem Zusammenhang sollte auch berücksichtigt werden, dass durch eine Veränderung der Ansprüche der Patienten an ein schmerzfreies Leben eine erhöhte Aufmerksamkeit für die Arthrose-erkrankung in der Bevölkerung und bei den Akteuren des Gesundheitswesens hervorgerufen wird. Dies könnte dazu führen, dass die Diagnose einer Arthrose und auch die Indikationsstellung heute früher erfolgen – bei vorliegenden Indikationskriterien zur endoprothetischen Versorgung.

Als Beispiel einer erhöhten Aufmerksamkeit für eine Erkrankung bezüglich Diagnostik oder nachfolgender Behandlung ist zum Beispiel der Diabetes mellitus zu nennen. Die erhebliche Zunahme der behandelten Diabetiker innerhalb von zehn Jahren um 49 Prozent ist nicht vorrangig aufgrund der demografischen Entwicklung erklärbar (17). Da der Fallzahlanstieg eindeutig nicht mit der demografischen Entwicklung korreliert, muss gefragt werden: Wird hier ein Diabetes mellitus fälschlich – eventuell ökonomischen Anreizen folgend – diagnostiziert und behandelt? Da die Diagnose eines Diabetes mellitus klaren laborchemischen und anderen Parametern folgt, kann der Fallzahlanstieg nicht durch ökonomische Anreize begründet werden. Dieses Beispiel macht deutlich, dass bei verschiedenen Erkrankungen auch Einflussfaktoren außerhalb der demografischen Verschiebung existieren.

Das G-DRG-System selbst ist zwar ein „lernendes System“, jedoch kein „pädagogisches System“, welches über Indikationsstellungen entscheidet. Allerdings steht und fällt der Erfolg der Krankenhausfinanzierung in Deutschland und des G-DRG-Systems mit der Sachgerechtigkeit der Leistungsvergütung und der Minimierung von ungewollten Fehlanreizen. Dies ist die elementare Voraussetzung dafür, dass sich die Systemanwender die für sie strategisch interessanten Leistungsbereiche erschließen und diese bedarfsgerecht und ressourcenschonend ausbauen, ohne durch vermeintliche Fehlanreize beeinflusst zu sein.

Die Ursachen für Fallzahlveränderungen müssen daher in ihrer gesamten Breite und unter Berücksichtigung durch gesellschaftliche Veränderungen beeinflusste Erwartungen von Patientinnen und Patienten sachgerecht analysiert und diskutiert werden. Nicht durch die demografische Entwicklung erklärte Fallzahlsteigerungen können und sollten nicht auf ökonomische Fehlanreize reduziert werden.

Dr. med. Dominik Franz,
Prof. Dr. med. Norbert Roeder,
DRG-Research-Group, Universitätsklinikum Münster

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit5112

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AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen: Bundesauswertung zum Verfahrensjahr 2010. 17/2 – Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation. www.sqg.de/downloads/bundesauswertungen/2010/bu_gesamt_17n2-hueft-tep_2010.pdf (last accessed on 29. August 2012).
2.
AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen: Bundesauswertung zum Verfahrensjahr 2009. 17/2 – Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation. www.sqg.de/downloads/bundesauswertungen/2009/bu_gesamt_17n2-hueft-tep_2009.pdf (last accessed on 29. August 2012).
3.
AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen: Bundesauswertung zum Verfahrensjahr 2010. 17/5 – Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation. www.sqg.de/downloads/bundesauswertungen/2010/bu_gesamt_17n5-knie-tep_2010.pdf (last accessed on 29. August 2012).
4.
AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen: Bundesauswertung zum Verfahrensjahr 2009. 17/5 – Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation. www.sqg.de/downloads/bundesauswertungen/2009/bu_gesamt_17n5-knie-tep_2009.pdf (last accessed on 29. August 2012).
5.
AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen: Beschreibung der Qualitätsindikatoren für das Verfahrensjahr 2009. Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Indikatoren 2009. www.sqg.de/sqg/upload/content/themen/2009/indikatoren_2009_pdf/17n2-hueft-tep.pdf (last accessed on 29. August 2012).
6.
AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen: Indikatoren 2009. Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel. www.sqg.de/sqg/upload/content/themen/2009/indikatoren_2009_pdf/17n3-hueft-wech.pdf (last accessed on 29. August 2012).
7.
AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen: Indikatoren 2009. Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel. www.sqg.de/sqg/upload/content/themen/2009/indikatoren_2009_pdf/17n7-knie-wech.pdf (last accessed on 29. August 2012).
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9.
AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen: Indikatoren 2010. Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel. www.sqg.de/downloads/qidb/2010/aqua_17n7_indikatoren_2010.pdf (last accessed on 29. August 2012).
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12.
Deutsche Krankenhausgesellschaft: Pressemitteilung „DKG zur Leistungsentwicklung in den Kliniken – Krankenhäuser sind keine Industrieunternehmen“ vom 2. August 2012. http://www.dkgev.de/dkg.php/cat/38/aid/9617/title/dkg_zur_leistungsentwicklung_in_den_kliniken vom 03.08.2012 (last accessed on 3. August 2012).
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Grafik 1
Arthrosekosten: Krankheitskosten der ICD-10-Gruppe der Arthrosen (M15–M19) in ambulanten Einrichtungen und in Krankenhäusern in Millionen Euro
Grafik 2
Erstimplantationen: die kumulative prozentuale Entwicklung der kodierten OPS-Kodes mit Erstimplantation einer Endoprothese an Hüft- (5-820) und Kniegelenk (5-822)
Grafik 3
Revision, Wechsel und Entfernung: die kumulative prozentuale Entwicklung der kodierten OPS-Kodes mit Revision, Wechsel und Entfernung von Endoprothesen an Hüft- (5-821) und Kniegelenk (5-823)
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2.AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen: Bundesauswertung zum Verfahrensjahr 2009. 17/2 – Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation. www.sqg.de/downloads/bundesauswertungen/2009/bu_gesamt_17n2-hueft-tep_2009.pdf (last accessed on 29. August 2012).
3.AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen: Bundesauswertung zum Verfahrensjahr 2010. 17/5 – Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation. www.sqg.de/downloads/bundesauswertungen/2010/bu_gesamt_17n5-knie-tep_2010.pdf (last accessed on 29. August 2012).
4.AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen: Bundesauswertung zum Verfahrensjahr 2009. 17/5 – Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation. www.sqg.de/downloads/bundesauswertungen/2009/bu_gesamt_17n5-knie-tep_2009.pdf (last accessed on 29. August 2012).
5.AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen: Beschreibung der Qualitätsindikatoren für das Verfahrensjahr 2009. Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Indikatoren 2009. www.sqg.de/sqg/upload/content/themen/2009/indikatoren_2009_pdf/17n2-hueft-tep.pdf (last accessed on 29. August 2012).
6.AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen: Indikatoren 2009. Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel. www.sqg.de/sqg/upload/content/themen/2009/indikatoren_2009_pdf/17n3-hueft-wech.pdf (last accessed on 29. August 2012).
7.AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen: Indikatoren 2009. Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel. www.sqg.de/sqg/upload/content/themen/2009/indikatoren_2009_pdf/17n7-knie-wech.pdf (last accessed on 29. August 2012).
8.AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen: Indikatoren 2010. Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel. www.sqg.de/downloads/qidb/2010/aqua_17n3_indikatoren_2010.pdf (last accessed on 29. August 2012).
9.AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen: Indikatoren 2010. Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel. www.sqg.de/downloads/qidb/2010/aqua_17n7_indikatoren_2010.pdf (last accessed on 29. August 2012).
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11.Deutsche Krankenhausgesellschaft: Pressemitteilung „DKG zur Leistungsentwicklung in den Kliniken – Krankenhäuser sind keine Industrieunternehmen“ vom 2.August 2012. www.dkgev.de/dkg.php/cat/38/aid/9617/title/dkg_zur_leistungsentwicklung_in_den_kliniken vom 03.08.2012 (last accessed on 3. August 2012).
12.Deutsche Krankenhausgesellschaft: Pressemitteilung „DKG zur Leistungsentwicklung in den Kliniken – Krankenhäuser sind keine Industrieunternehmen“ vom 2. August 2012. http://www.dkgev.de/dkg.php/cat/38/aid/9617/title/dkg_zur_leistungsentwicklung_in_den_kliniken vom 03.08.2012 (last accessed on 3. August 2012).
13.Fürstenberg T, Laschat M, Zich K, Klein S, Gierling P, Nolting H-D, Schmidt T: G-DRG-Begleitforschung gemäß § 17b Abs. 8 KHG. Endbericht des zweiten Forschungszyklus (2006–2008). Berlin: Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft 2011.
14.Fürstenberg T, Zich K, Nolting H-D, Laschat M, Klein S, Häussler B: (2010) G-DRG-Begleitforschung gemäß § 17 b Abs. 8 KHG. Endbericht des ersten Forschungszyklus (2004–2006). Berlin: Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft 2010.
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