MEDIZINREPORT

Lebertransplantationen: Laborwerte – das Zünglein an der Waage

Dtsch Arztebl 2013; 110(3): A-74 / B-68 / C-68

Kaiser, Thorsten; Zeuzem, Stefan; Thiery, Joachim

Foto: Fotalia/Alex Tihonov

Die Parameter Bilirubin, Kreatinin und Prothrombin beeinflussen den Lab-MELD-Score, der die Reihenfolge für die Organvergabe beeinflusst. Im Rahmen eines Ringversuchs sollen die Untersuchungsmethoden harmonisiert werden.

Bislang wurden in Deutschland jährlich circa 1 000 Lebern transplantiert. Nachdem mehrere Transplantationszentren verschiedener Uniklinika unter Verdacht stehen, Laborwerte manipuliert zu haben, um ihren Patienten Vorrang auf der Warteliste für Spenderorgane einzuräumen, wird diese Zahl 2013 wohl kaum zu erreichen sein. Nachfolgend soll die Wertigkeit der Labormedizin für die Evaluation der Dringlichkeit nach dem sogenannten Lab-MELD-Score erörtert werden. Die Abkürzung MELD steht für „Model for Endstage Liver Disease“ und gibt an, wie groß die Wahrscheinlichkeit ist, dass der Patient weitere drei Monate auf der Warteliste nicht überleben wird.

Die Indikation zur Lebertransplantation besteht bei einer nicht-rückbildungsfähigen, das Leben des Patienten gefährdenden Erkrankung, wenn keine akzeptable Behandlungsalternative besteht und keine Kontraindikationen für eine Transplantation vorliegen (1). Weiter kommen als Indikation für eine Lebertransplantation auch solche genetische Erkrankungen infrage, bei denen sich die Expression des genetischen Defekts wesentlich in der Leber manifestiert und dieser Phänotyp durch eine Transplantation korrigiert werden kann (2, 3).

Patienten können in eine Warteliste für eine Lebertransplantation aufgenommen werden, wenn die mittlere Überlebenszeit und/oder die Lebensqualität nach einer Lebertransplantation größer wäre als ohne Transplantation. Die häufigsten Indikationsgruppen sind Leberzirrhose (4, 5), Krebserkrankungen der Leber (6, 7), genetische und metabolische Erkrankungen sowie akutes Leberversagen (8, 9).

Allokationssystem seit 2006

Als Maß für die Dringlichkeit einer Lebertransplantation wird bei der Mehrzahl der Patienten der sogenannte Lab-MELD-Score (10) verwendet. Nach dem 16. Dezember 2006 wurde in den zu Eurotransplant gehörigen Ländern (Deutschland, Niederlande, Luxemburg, Österreich, Belgien, Slowenien und Kroatien) ein auf diesem Score basierendes Allokationssystem eingeführt (11, 12). Der Lab-MELD-Score ermöglicht die Schätzung der Dreimonatsmortalität von Patienten im Endstadium einer chronischen Lebererkrankung (Tabelle).

Für die meisten Patienten kann der Lab-MELD-Score aus den Konzentrationen von Bilirubin und Kreatinin im Serum oder Plasma sowie der Prothrombinzeit (angegeben als INR-Wert) berechnet werden. Untersuchungsergebnisse mit einem numerischen Wert unter 1,0 werden dabei zum Zweck der Berechnung auf 1,0 gesetzt, und die maximal für die Berechnung verwendete Konzentration für das Serumkreatinin wird auf 4,0 mg/dl begrenzt. Dieser Wert wird auch für dialysepflichtige Patienten anstelle des tatsächlich erhaltenen Messergebnisses verwendet.

Bei einem kleineren Teil der Lebertransplantationspatienten, zum Beispiel Patienten mit einem hepatozellulären Karzinom, ist die Prognoseabschätzung auf Basis des Lab-MELD-Scores nicht möglich. Bei diesen Patienten wird auf Basis der individuell erwarteten Dreimonatsmortalität der sogenannte Match-MELD-Score festgelegt (13).

Der Lab-MELD-Score wird nach folgender Formel berechnet:

10 {0,957 × Loge(Kreatin mg/dl) + 0,378 × Loge(Bilirubin mg/dl) + 1,120 × Loge(INR) + 0,643}

LN = Logarithmus zur Basis e

Der errechnete Wert wird auf ganze Zahlen gerundet und auf einen Maximalwert von 40 begrenzt. In Abhängigkeit von der Höhe des errechneten Lab-MELD-Scores muss eine erneute Überprüfung der Laboruntersuchungsergebnisse nach einer Woche, einem Monat, drei Monaten oder zwölf Monaten erfolgen.

Erfolgt keine neue Untersuchung (und damit auch keine Rezertifizierung), wird der Lab-MELD-Score von der Vermittlungsstelle auf den Wert 6 heruntergestuft. Die Allokation der Spenderorgane erfolgt bei Erwachsenen auf Basis des Lab-MELD-Scores in absteigender Reihenfolge, so dass Patienten mit der geringsten zu erwartenden Überlebenszeit auf der Warteliste die höchste Dringlichkeit und somit die höchste Priorität besitzen (14).

Für die genannten Laboratoriumsuntersuchungen sind zahlreiche unterschiedliche Methoden in Gebrauch; Referenzmethoden existieren jedoch nur zur Bestimmung der Konzentrationen von Bilirubin und Kreatinin. Beim letzten Ringversuch des Referenzinstituts für Bioanalytik in Bonn verwendeten die 1 126 teilnehmenden Labore in Deutschland allein für die Ermittlung der INR-Werte insgesamt 45 unterschiedliche Nachweismethoden.

Trotter und Kollegen publizierten 2004 und 2007 multizentrische Studien in den USA, in denen Proben von Patienten auf einer Warteliste für eine Lebertransplantation untersucht wurden (15, 16). Ziel dieser Untersuchung war die Ermittlung des Einflusses der Labor-zu-Labor-Variation auf den Lab-MELD-Score, hierbei insbesondere des Einflusses der INR-Bestimmung auf dessen Berechnung (16). Dabei zeigten sich Unterschiede zwischen den jeweils mitgeteilten Scores von bis zu neun Punkten.

Auch Lisman et al. untersuchten die Bedeutung analytischer Methodik für die Bestimmung der Konzentrationen von Bilirubin und Kreatinin sowie der INR für die Berechnung des Lab-MELD-Scores (17). Hier zeigte sich ein methodenspezifischer Einfluss bei der Bilirubinbestimmung von nur einem Punkt, bei der des Kreatinins von drei Punkten und bei der INR-Bestimmung von zwölf Punkten.

Schouten et al. kommen bei einem Vergleich zwischen sechs Laboratorien in Abhängigkeit von der Eingruppierung der Patienten in die Child-Klassifikation zu einer Lab-MELD-Score-Differenz von 6,45 Lab-MELD-Score-Werten für Child-B-Patienten und zu einer Differenz von 5,68 Lab-MELD-Score-Werten für Child-C-Patienten (18).

Darüber hinaus müssen verschiedene präanalytische Einflüsse wie Lichtexposititon der Proben bei Bilirubinbestimmung oder Einflüsse auf die INR (zum Beispiel bei verzögerter Analytik) ausgeschlossen werden.

Beitrag zur Qualitätssicherung

In Zusammenarbeit mit dem Transplantationszentrum der Universitätsklinik in Frankfurt am Main entwickelt die Deutsche Vereinte Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin (DGKL) einen Lab-MELD-Score-Ringversuch, der mit dazu beitragen kann, die Untersuchungsmethoden zu harmonisieren, um dadurch einen Beitrag liefern zu können, dass die verfügbaren Organe gemäß der klinischen Notwendigkeit für Transplantationen verteilt werden.

Der Ablauf des Lab-MELD-Score-Ringversuchs umfasst die umfängliche Qualitätssicherung aller Einzelschritte des Lab-MELD-Score-Verfahrens. Hierzu zählen:

  • die Bestimmung der Konzentrationen von Bilirubin und Kreatinin sowie der INR in Patientenproben (Patienten mit Leberzirrhose und ohne Leberzirrhose),
  • die Berechnung der Lab-MELD-Score-Werte aus den ermittelten Ergebnissen,
  • die Bewertung der ermittelten Lab-MELD-Score-Werte im Kontext mit einer beigefügten klinischen Kasuistik und
  • die Beurteilung klinischer Befundkonstellationen.

Zu diesem Zweck sieht der MELD-Score-Ringversuch die Untersuchung von Patientenproben vor, die zu zwei Zeitpunkten entnommen waren, so dass im Kontext mit einer klinischen Fallbeschreibung mit den Ergebnissen der Laboratoriumsuntersuchungen eine labormedizinische Plausibilitätskontrolle durchgeführt werden kann. Abschließend wird auch der klinische Befund für die Meldung an Eurotransplant im Ringversuch evaluiert, um auch hier die Qualität des bestehenden Meldeverfahrens analysieren zu können.

Der neue Ringversuch wird zunächst in einer Pilotphase an zehn ausgewählten Zentren evaluiert werden und anschließend allen interessierten Zentren zur Verfügung stehen. Der Start der Pilotphase ist aus aktuellem Anlass bereits für Februar geplant. Die generelle Teilnahmemöglichkeit am ersten regulären Ringversuch ist für Mitte 2013 vorgesehen.

Aktuelle Informationen für die Anmeldung zum MELD-Score-Ringversuch werden auf der Homepage des Referenzinstituts für Bioanalytik (www.dgkl-rfb.de) erscheinen und speziell an alle Mitglieder der DGKL sowie insbesondere an alle Laborärzte an Transplantationszentren erfolgen.

Dr. med. Thorsten Kaiser,
Prof. Dr. med. Stefan Zeuzem,
Prof. Dr. med. Joachim Thiery

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0313

1.
Neufassung der Richtlinien zur Lebertransplantation durch Bundesärztekammer vom 17.–18. 02. 2011. Inkrafttreten: 26. 03. 2011 . Dtsch Arztebl 2011; 108(12): A 662–73. VOLLTEXT
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