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THEMEN DER ZEIT: Blick ins Ausland

Armut und Krankheit: Infektionskrankheiten - Geißel der "dritten Welt"

Dtsch Arztebl 1998; 95(40): A-2462 / B-2104 / C-1970

Krankheit hängt von sozioökonomischen und ökologischen Bedingungen ab. Dieser Bezug wird häufig vernachlässigt. Die Menschheit hat seit Urzeiten einen gemeinsamen Feind: pathogene Mikroorganismen (im folgenden Mikroben, worunter alle krankheitserregenden Bakterien, Viren, Pilze und andere Parasiten verstanden werden). Die Erfolge der Hygiene, der Schutzimpfungen und der Antibiotikatherapie haben zu der euphorischen Annahme geführt, daß die Menschheit die Mikroben besiegen kann. Diese Hoffnung entpuppte sich als Illusion: neue Mikroben entstanden oder wurden erst kürzlich identifiziert, Bakterien und Viren entwickelten Resistenzen gegen bisher erfolgreiche Medikamente, nur wenige Virusinfektionen sind medikamentös behandelbar oder gar heilbar.
Jährlich sterben weltweit mehr als drei Millionen Kinder an Durchfallerkrankungen, 3,6 Millionen an akuten Atemwegserkrankungen und mehr als zwei Millionen an anderen vermeidbaren Krankheiten. Rund 270 Millionen Menschen leiden an Malaria. Ein bis 2,5 Millionen jährlich sterben daran. Rund 1,8 Milliarden Menschen sind mit dem Tuberkelbazillus infiziert, zehn Millionen leiden an aktiver Tuberkulose. Rund drei Millionen sterben jedes Jahr daran. 95 Prozent der Opfer stammen aus den Entwicklungsländern.
Durch Resistenzentwicklung, Tourismus und weltweite Verkehrsverbindungen sind jedoch auch die Industrienationen von alten und neuen Infektionskrankheiten bedroht. In New York wirken bei jedem dritten Patienten eines oder mehrere der herkömmlichen antituberkulösen Medikamente nicht mehr.
1961 brach in Sulawesi (Indonesien) die siebte Cholerapandemie mit Vibrio Cholera 01, Biotyp El Tor aus. Ende der 70er Jahre hatte El Tor die Küstenregionen Südostasiens und Afrikas erreicht. Das International Centre for Diarrhoeal Disease Research in Bangladesh fand heraus, daß El Tor lange Zeit im kalten Meerwasser überdauern kann. Im Januar 1991 erreichte El Tor Peru. In den folgenden drei Jahren erkrankten Millionen Lateinamerikaner an Cholera, und Tausende starben. Im Oktober 1992 trat ein neuer Stamm, Vibrio Cholera O139, seinen Feldzug im indischen Madras an. Er konkurrierte mit den Stämmen der klassischen Cholera und denen von El Tor um die "Vorherrschaft" im Golf von Bengalen. Schon sechs Monate nach der Entdeckung in Madras traten Fälle von Vibrio Cholera O139 in Thailand auf. Während El Tor zwei Jahre brauchte, um von Sulawesi nach Thailand zu gelangen, verbreitete sich Vibrio O139 sehr viel schneller. Ursache für die rasche Verbreitung mögen die zunehmende Reisetätigkeit der letzten 30 Jahre und der stark gestiegene Warenverkehr sein. Da jährlich rund 400 Millionen Passagiere mit internationalen Luftlinien in alle Welt reisen, haben es neue Mikroben leicht, sich zu verbreiten. Zwar erkranken Bewohner der Industrienationen aufgrund besserer hygienischer und sanitärer Bedingungen seltener, doch gibt es Armutsnischen und Slumviertel auch in westlichen Großstädten wie New York und London.
Studien des Centre in Bangladesh belegen zudem, daß Vibrio Cholera O139 eine außergewöhnliche Überlebens- und Fortpflanzungsfähigkeit hat. Die globale Erwärmung, Abfälle, Umweltverschmutzung und der Verlust der Artenvielfalt in den Küstenregionen ermöglichen es den Vibrionen im Golf von Bengalen, langfristig zu überdauern und sich von dort in alle Welt zu verbreiten. Das Wissen um die komplizierten Zusammenhänge von Krankheit, Ernährung, Bevölkerungsdichte und Vektoren von Infektionen ist noch rudimentär. Um das Wechselspiel zwischen menschlicher Gesundheit und Ökosphäre zu verstehen, wäre ein multidisziplinäres Forschungsteam aus Virologen, Epidemiologen, Biologen, Ozeanologen, Klimatologen und anderen Wissenschaftlern notwendig.
Das große Ausmaß der Infektionskrankheiten in den Entwicklungsländern ist jedoch vor allem durch die persistierende Armut bedingt. Der Bevölkerungszuwachs geht auf die westliche Medizin zurück, die die Kindersterblichkeit reduzierte und die Lebenserwartung erhöhte. Der medizinische Fortschritt wurde jedoch nicht von einem entsprechenden Anstieg der Einkommen und sozialer Sicherheit begleitet. Arme Gesellschaften - besonders in Südasien und Afrika südlich der Sahara - haben es versäumt, mit der medizinischen Entwicklung Schritt zu halten.
Die Regierungen der Entwicklungsländer boten der wachsenden Bevölkerung nur ungenügend neue Beschäftigungsmöglichkeiten an. Die Angebote in Industrie und Dienstleistung konzentrierten sich meist auf die großen Städte. Massenhafte Landflucht war die Folge. Dies wiederum führte zu hoher Bevölkerungskonzentration, wachsender Verarmung, Zunahme von Elend und nicht mehr kontrollierbaren Slums. Diese entwickelten sich zu Brutstätten von Gewalt, Drogensucht, Prostitution und als Folge dessen zu einem immer schwelenden Infektionsherd. Die Bevölkerung von Bangladesh wuchs beispielsweise von 1972 bis 1997 von 75 auf rund 125 Millionen, also um 66 Prozent. Die Einwohnerzahl der Hauptstadt Dhaka nahm in der gleichen Zeit um 2 000 Prozent zu. Die Stadt wuchs von 600 000 auf 12 Millionen Einwohner.
Eine hohe Bevölkerungsdichte und Mobilität sind ideale Voraussetzungen für Entstehung und Verbreitung von Infektionskrankheiten. Die Riesenstädte der dritten Welt sind mit ihrem verseuchten Wasser, der verschmutzten Luft, dem Fehlen von sanitären Einrichtungen und der oft ungesunden und ungenügenden Ernährung eine ideale Brutstätte für Mikroben und deren Resistenzentwicklung.
Nach dem Zusammenbruch des Ostblocks wurden die Grenzen auch für Infektionskrankheiten durchlässiger. So kehrte die Diphtherie, die praktisch ausgerottet war, nach Westeuropa zurück. Dazu kommt die Impfmüdigkeit vieler Menschen, die meinen, daß Keuchhusten, Masern, Tetanus, Kinderlähmung und andere Krankheiten kein großes Risiko mehr darstellen.
Die steigende Lebenserwartung und verbesserte Therapiemöglichkeiten für schwere Krankheiten (Krebs, AIDS, Transplantationen) haben viele immunsupprimierte Menschen in lebende Retorten verwandelt, in deren Körpern neue, resistente Keime "gezüchtet" werden. Xenotransplantationen könnten zusätzliche gefährliche Mikroben hervorbringen.
Industrielle Geflügel-, Rinder-, Schweine- und Fischfarmen werden zwecks Wachstumsbeschleunigung und Infektionskontrolle mit Antibiotikazusätzen betrieben. Allein zur Eindämmung bakterieller Infektionen bei Obstbäumen werden in den USA jährlich 20 000 Kilogramm Antibiotika verbraucht. All dies fördert die Entwicklung von resistenten Stämmen.
Kriege und Naturkatastrophen herrschen in vielen Ländern. Weltweit sind 21 Millionen Menschen auf der Flucht. Armut, Arbeitslosigkeit, Nahrungsmittelknappheit, Unterdrückung und organisiertes Verbrechen werden immer mehr Menschen zur Flucht bewegen. Die Industrienationen müßten daran interessiert sein, die Armut in anderen Ländern zu bekämpfen.
Wird beispielsweise die Kindersterblichkeit in der dritten Welt durch bessere Ernährung, sauberes Wasser und gute Luft, Impfungen, medizinische Versorgung sowie eine verbesserte Bildung und Aufklärung der Eltern reduziert, werden in der Folge weniger Kinder geboren. Dies ist ein erster Schritt zur Beseitigung von Armut. Bisher werden jedoch militärische Macht, Konsumgüter für eine winzige Oberschicht, Prestigeobjekte wie Palast- und Hotelbauten für wichtiger erachtet als die kleinen Schritte, die helfen, Todesfälle infolge banaler Infektionskrankheiten zu verhindern. Die Ausrottung vieler Infektionskrankheiten ist nicht nur ein medizinisches, sondern auch ein technisches Problem, wie sauberes Trinkwasser bereitzustellen und Sanitäranlagen zu bauen. Es ist eine landwirtschaftliche Aufgabe, ausreichende und gesunde Nahrung zu liefern, es ist ein Versorgungsproblem, Impfstoffe und Medikamente bereitzustellen. Häuser und Krankenhäuser müssen gebaut und funktionstüchtig erhalten werden, Ärzte und Pflegepersonal, aber auch Virologen, Krankenhausmanager und Gesundheitsökonomen müssen ausgebildet werden. Eine Krankenversicherung muß geschaffen werden. All diese Probleme können nicht nur durch auswärtige Hilfe, aber auch nicht ohne sie gelöst werden.
Gegen neu auftauchende oder mutierte Mikroben muß Immunität erst erworben werden. HIV löste innerhalb eines Jahrzehnts eine globale Epidemie aus. Diese rapide Verbreitung wurde durch die verschiedensten Aspekte modernen Lebens ermöglicht. Vor einer HIV-Infektion kann man sich schützen, aber ein durch Tröpfcheninfektion übertragbares Virus, wie das Influenzavirus, ist schwer abzuwehren. Infektionskrankheiten werden auch in Zukunft weltweit die führende Todesursache sein. Die Menschheit kann den Kampf gegen die Mikroben nur gewinnen, wenn sie gemeinsam vorgeht und die richtigen Prioritäten setzt.


Literatur
1. Anderson RM, May RM: Infectious Diseases of Humans. Dynamics and Control. Oxford: Oxford University Press, 1991.
2. Cook G: Manson’s Tropical Diseases, 20th Edition. London: WB Saunders, 1996.
3. Crosby AW: Ecological Imperialism. The biological expansion of Europe, 900-1900. Cambridge: Cambridge University Press, 1986.
4. McNeill WH: Plagues and People. London: Penguin, 1994.
5. Wachsmuth K, Blake PA, Olsvik O (Eds.): Vibrio Cholerae and Cholera. Molecular to Global Perspectives. Washington DC: American Society for Mikrobiology, 1994.


Anschrift der Verfasser
Dr. med. Ursula von Gierke
Dr. rer. nat. Saiful Islam
Düsseldorfer Straße 13
80804 München Dr. med. Ursula von Gierke
Dr. rer. nat. Saiful Islam
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